Širdies nepakankamumui, krūtinės anginai ir hipertenzijai gydyti skiriami vaistai. Diuretikai.

1. Širdies nepakankamumui, krūtinės anginai ir hipertenzijai gydyti skiriami vaistai. Diuretikai. doc.,dr. Edmundas Kaduševičius LSMU. Teorinės ir klinikinės farmakologijos k-dra

2. Hipertenzijos žala • Padidėjęs kraujospūdis 2001 metais buvo 7.6 mlnmirčių priežastimi (tai sudarė 13.5% visų mirčių) • Padidėjęs kraujo spaudimas tais pačiais metais buvo pagrindinė • 54% insulto • 47% išeminės širdies ligos • 75% hipertenzinės ligos (esencialinės hipertenzijos, hipertenzinės širdies ligos ir hipertenzinės nefropatijos) • 25% kitų širdies ligų priežastis 80% visos hipertenzijos žalos patyrė gyventojai gyvenantys mažo ir vidutinio ekonominio pajėgumo šalyse International Society Hypertension (ISH), 2007

3. Sistolinio kraujo spaudimo padidėjimas ir širdies kraujagyslių rizika Mirtingumas nuo IŠL 10000 atvejų/metus P<0,05 lyginant su SKS <118 mm Hg.  <118 118-124 125-131 132-141 ≥142 SKS (mm Hg) Pagal Neaton et al, Arch Intern Med, 1992.

4. Hipertenzijos gydymo kaštai • Antihipertenzinių vaistų kaštai sudarė $50 bilijonųper metus • 90% iš jų sudaro kaštai išsivysčiusiose šalyse • Besivystančių šalių ir vidutinio išsivystymo šalys patiria 5 kartus didesnę žalą, tačiau gydymo kaštai sudaro tik mažiau kaip 10% visų hipertenzijos gydymo kaštų International Society Hypertension (ISH), 2007

5. Arterinės hipertenzijos rizika ir gydymo nauda Hipertenzija didina sergamumą ir mirtingumą Gydymas mažina sergamumą ir mirtingumą IŠL įvykių dažnis/1000 pacientų per metus Suminis mirtinų ir nemirtinų galinių taškų dažnis Framinghamo tyrimas Vet. Adm. II tyrimas Ann Intern Med. 1961; 55:33–50. JAMA. 1970; 213:1143–1152.

6. Ar galima pasiekti daugiau? Arterinės hipertenzijos gydymo klinikinė nauda Insultas KV mirtis Didieji KV įvykiai 0 –20 20%–30% –40 30%–40% 30%–40% Įvykių sumažėjimas % –60 –80 –100 KV - širdies ir kraujagyslių įvykių dažnis Neal B et al. Lancet. 2000;356:1955–1964.

7. Arterinės hipertenzijos gydymo efektyvumas Tik 38% pacientų pradedamas arba keičiamas gydymas vaistais, nors AH nustatyta mažiausiai 6 mėn 93% atvejų, net ir esant SKS ≥140 mm Hg, dažniausia gydytojo atsisakymo pradėti gydymą ar jį keisti priežastis buvo palankus paciento AKS vertinimas Tik 25% AH sergančiųjų AKS kontroliuojamas adekvačiai, tačiau net 50%-60% apklaustų gydytojų buvo įsitikinę, kad tinkamai gydo AH Oliveria et al, Arch Intern Med, 2002.

8. Arterinės hipertenzijos gydymo efektyvumas AKS < 140/90 mmHg

9. Siektinos gyvenimo būdo permainos • Mažinti svorį • Nerūkyti • Ribotai vartoti: • alkoholį • druską • gyvulinius riebalus • maistą, gausų cholesterolio • Subalansuoti mitybą - gausiau: • kalio • kalcio • magnio • Sportuoti

10. Gyvenimo būdo pokyčių nauda arteriniam kraujo spaudimui

11. Nemedikamentinis AH gydymas vyresniems pacientams • Valgomosios druskos ir svorio mažinimas mažina vaistų nuo hipertenzijos poreikį. • TONE klinikinio tyrimo duomenimis, valgomosios druskos ↓ iki 2 gr. per parą patikimai ↓ AKS. 40% pacientų AKS koreguotas be vaistų. Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. The Essentials of High Blood Pressure. 2003.

12. Fizinio krūvio rekomendacijos gydant AH • Ritminiai, aerobiniai pratimai, kuriuose dirba didieji raumenys (pvz., ėjimas, bėgimas, važiavimas dviračiu) • Dažnis – 3-5 d./sav. • Trukmė – 20-60 min. • Intensyvumas – ŠSD padidinti 60-90% 50 m. pacientui min. ŠSD: (220 – 50)0,60 = 102 k/min max. ŠSD: (220 – 50)0,90 = 153k/min Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. TheEssentials of High Blood Pressure. 2003

13. AH gydymo tikslas – maksimaliai sumažinti • kardiovaskulinę riziką • Tikslinis AKS < 130/80 mm Hgir mažesnis, • Sergantiesiems CD, nustačiusdidelę arba l. didelę KV rizikąesant lydinčioms klinikinėms būklėms (persirgus insultu, MI, nustačius inkstų ligas bei proteinuriją) • Sunku pasiekti tikslinį AKS • vyresniems, • sergatiesiems CD • esant KV patologijai } < 120/80 mm Hg Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187

14. Sergantis AH Virš 45 m. amžiaus Su didele kardiovaskuline rizika (metabolinis sindromas) Nusiskundimai: greitas nuovargis, duriantys skausmai širdies plote. Anamnezė: nerūkantis, mama 60 m. sirgusi MI, turėjusi AH, Obj. tyr: KMI –31 kg/m2, liemens apimtis 108 cm. AKS - 134/84 mmHgst, ŠSD – 88 k/min. Kraujo tyr.: B-chol 6,5 mmol/l, MTL-Chol- 3,6 mmol/l DTL-chol - 0,78 mmol/l, TG 3,4 mmol/l, gliukozės konc. nevalgius 5,6 mmol/l, K–4,9 mmol/l, kreatininas–119μmol/l Šlapimo tyrimas: be pakitimų. EKG – sin. ritmas, 90 k/min., KSH, Echokardioskopija KSH, sutrikusi diastolinė funkcija. Diagnozė: Syndromum metabolicum. Hypertensio primaria (R-3). Cardiomyopathia hypertensyva. Dysfunctio diastolica. Dyslipidemia.

15. Arterinės hipertenzijos gydymas vaistų deriniu Tiazidiniai diuretikai β-blokatoriai Angiotenzino receptorių blokatoriai α- blokatoriai Kalcio kanalų blokatoriai AKF inhibitoriai Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187

16. Hipertenzijos ypatumai sergantiesiems CD • Padidėjęs jautrumas druskai, • Didesnis skysčių kiekis organizme, • Sustiprėjęs kraujagyslių atsakas veikiant vazokonstriktoriams, • Padidėjęs pulsinis spaudimas, sąlygotas sumažėjusio kraujagyslių elastingumo – IZOLIUOTA SISTOLINĖ HIPERTENZIJA, • Naktinė hipertenzija (non-dipper) ir pulso dažnio sumažėjimo nebuvimas– arterinis kraujospūdis nekrenta 10 proc. ar daugiau naktį ar net padidėja, • Krūvio metu arterinis kraujospūdis padidėja daugiau, • Krūvio ir ramybės tachikardija, sumažėja ŠSD variabiliškumas, • Dažnesnė proteinurija ir ortostatinė hipotenzija SamyJMcFarlone, James R. Sowes. Diabetes and Hypertnsion. Difficult Hypertension Management Issuess. CAR-53.11 (10-11) 5/2/03

17. Diabetu sergančių pacientų hipertenzijos gydymas • Visiems CD sergantiems pacientams, rekomenduojamos intensyvios nemedikamentinės priemonės, skiriant ypating ą dėmesį svoriui mažinti ir druskos vartojimui sumažinti sergant 2 tipo diabetu. • Tikslinis AKS <130/80 mmHg; AH gydymas gali būti pradedamas esant aukštam normaliam AKS. • AKS sumažinti gali būti naudojami visi efektyvūs ir gerai toleruojami vaistai. Dažnai reikia dviejų ir daugiau vaistų derinio. • AKS mažinimas apsaugo nuo inkstų pažeidimo atsiradimo ir progresavimo. Papildomą apsauginį poveikį suteikia RAS blokatoriai (tiek ARB, tiek AKFI). • RAS blokatoriai turėtų būti kombinuoto gydymodalis, o esant pakankamai veiksmingam gydymui vienu vaistu, jiems teikiama pirmenybė. • Esant mikroalbuminurijai AH gydymas turėtų būti skiriamas net esant aukštam normaliam pradiniam AKS. RAS blokatoriai pasižymi antiproteinuriniu poveikiu - jiems teikiama pirmenybė. • Gydymas turi apimti visus KV veiksnius, įskaitant statinų skyrimą. • Dėl didesnės posturalinės hipotenzijos rizikos, AKS matuoti ir stovint. Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187

18. Rezistentiška hipertenzija • Rezistentiška hipertenzija – būklė, kai nepasiektas tikslinis AKS pacientams, vartojantiems maksimalias gerai parinkto 3 vaistų nuo hipertenzijos derinio dozes, iš kurių vienas yra diuretikas.

19. Sergančiųjų arterine hipertenzija gydymas diuretikais Diuretiko veikimas nepriklauso nuo vaisto dozės-skiriant 1/8 įprastos dozės hipotenzinis efektas reikšmingai nesiskiria1Įrodytas nuo dozės priklausantis neigiamas diuretikų veikimas – hipoK, hipoMg, hiperurikemija, hiperlipidemija, GTS1 1. M.Fukuda, G. kimura “Pathophysiology of Antihypertensive Therapy with Diuretics”. Hypertens Res Vol. 29, No.9 (2006)

20. Arterinei hipertenzijai gydyti – tik maža diuretikų dozė M.Fukuda, G. kimura “Pathophysiology of Antihypertensive Therapy with Diuretics”. Hypertens Res Vol. 29, No.9 (2006)

21. Gydymas trijų vaistų deriniu Diuretikas AKFI (ARB) KKB

22. Arterinės hipertenzijos gydymas trijų vaistų deriniu Diuretikas AKFI (ARB) KKB

23. Dažniausiai vartojami diuretikai • Tiazidinio tipo diuretikai – hidrochlotiazidas, indapamidas • Kilpiniai diuretikai – furozemidas, torazemidas • Kalį tausojantys – amiloridas, triamterenas • Aldosterono antagonistai - spironolaktonas

24. Furosemido poveikis fiziniam pajėgumui

25. Hipokalemijos nepageidaujamos reakcijos