وبا

1. وبا

2. يك بيماري اسهالي و عفوني است که توسط میکروب ویبریوکلراایجاد می شود.كودكان وبزرگسالان به آن مبتلا مي شوند • در حدود 20% افراد مبتلا دچار اسها حاد آبكي مي شوند كه 10تا 20%آنهاداراي اسهال حاد آبكي شديد همراه با استفراغ مي باشند • اگر اين بيماران سريع درمان نشوند با از دست دادن مقادير زياد آب واملاح ميتواند در عرض چند ساعت منجر به كم آبي شديد بدن و مرگ گردد

4. راههاي انتقال وباي التور • انتقال وبا از راه مدفوعي – دهاني است. از آنجا كه بيش از يك ميليون ارگانيسم براي ايجاد بيماري مورد نياز است، وبا منحصراً از طريق آب يا غذاي آلوده منتقل مي‌گردد. انتقال توسط تماس مستقيم فرد به فرد، مانند تماس با بيمار، نادر است.  ممكن است آب در سر منشأ خود آلوده شود. آب سطحي و آب چاههاي كم عمق منابع عفونت هستند. افزون بر اين، ويبريوكلرا مي‌تواند در محيط‌هاي آبي براي سالها زندگي كند. اغلب موارد آلودگي آب در خانه، زماني است كه آب ناشي از شستشو با آب ذخيره شده تماس مي‌يابد. حمام كردن يا شستشوي وسايل آشپزي در آب آلوده هم مي‌تواند موجب انتقال وبا شود.  اكثر دانه‌هاي خوراكي مرطوب مانند برنج، ارزن، ذرت، زمانيكه در حرارت اتاق سرو گردند يا حرارت كمي ببينند، به مواد شايعي براي انتقال وبا تبديل مي‌شوند. غذاهاي مرطوب كه كمي بعد از پختن آلوده شده‌اند و براي چند ساعت در دماي اتاق مانده‌اند؛ محيطي عالي براي رشد ويبريوكلرا آماده مي‌كنند. غذاهاي ديگر كه مي‌توانند وبا را منتقل كنند شامل غذاهاي دريايي ناپخته و خام بويژه صدف، ميوه‌جات و سبزيجات خام مي باشند. غذاهاي ترش با ليمو، گوجه‌فرنگي، ماست و شير تخمير شده مانع رشد ويبريوكلرا مي‌شوند.

7. تعاريف مورد وبا • مورد مشكوك: • در مناطقي كه وبا آندميك نمي‌باشد مورد وقتي مشكوك به وباست كه هر فرد 5 سال به بالا دچار دهيدارتاسيون شديد شود. (گروه درماني ج سازمان جهاني بهداشت) يا در اثر اسهال آبكي شديد بميرد. • در مناطقي كه همه‌گيري وبا وجود دارد و يا آندميك مي‌باشد، مورد وقتي مشكوك به وباست كه هر فرد 2 سال به بالا اسهال حاد آبكي داشته باشد. • مورد تائيد شده: • هر فرد دچار اسهال است كه ويبريوكلرا 1O يا 139O از مدفوعش جدا شده باشد

8. جمع آوري سوآب مقعدي • نمونه‌ها بايد ظرف 5 روز اولية بيماري گرفته شود • يك سوآب با نوك پنبه‌اي تميز را وارد مقعد بيمار و يا مدفوع تازه دفع شده كنيد. • سوآب را در لوله محيط انتقال كَري – بِلِر (Cary – Blair) قرار دهيد • در صورتي كه نمونه ظرف هفت روز(ترجیحاً2روز) به أزمايشگاه برسدمعمولاً تعداد كافي ارگانيسم‌ براي شناسايي ويبريوكلرا زنده مانده است • لوله‌هاي محيط انتقال كري – بلر را مي‌توان در درجه حرارت محيط اطراف حدود 1 تا 2 سال نگهداري كرد • نمونه ها توسط مكز بهداشت تحويل گرفته مي شود • به واحد مركز بهداشت جهت تحويل اطلاع داده شود

9. مراحل رسيدگي به بيماران مشكوك به وبا • ميزان دهيدراتاسيون بيمار را ارزيابي كنيد. • جبران مايعات بيمار را بر اساس راهنماي سازمان جهاني بهداشت براي موارد بدون دهيدراتاسيون و موارد دهيدراتاسيون نسبي يا شديد انجام دهيد. • بيمار را بطور مكرر پايش كنيد و وضعيت جبران مايعات را با فواصل زماني توصيه شده در راهنماي مربوطه ارزيابي كنيد. براي درمان ميزان دهيدراتاسيون كه مجدداً ارزيابي كرده ايد از راهنماي درمان استفاده كنيد. • به بيماران مبتلا به دهيدراتاسيون شديد آنتي بيوتيك خوراكي بدهيد. • در صورتي كه استفراغ بيمار متوقف شده است به او اجازه دهيد تا آنچه لازم است را ميل كند. • تا زماني كه اسهال متوقف شود پايش بيمار و جايگزيني مايعات را ادامه دهيد. • به اندازه دو روز پودر ORS به بيمار بدهيد تا از آنها طبق دستوراتي كه شما ارائه مي دهيد استفاده كند

11. نشانه اصلي دهيدراتاسيون شديد در بزرگسالان و كودكان بزرگتر از 7 سال عبارتند از فقدان نبض راديال و فشار خون پايين • - نيشگون پوستي در بيماران مبتلا به ماراسموس (تحليل رفتن شديد توده بدني) يا كواشيوركور (سوءتغذيه شديد همراه با ادم) يا بيماران چاق كمتر مفيد مي باشد. • -وجود يا فقدان اشك فقط در مورد شيرخواران و كودكان خردسال نشانه هاي بارزي محسوب مي شود.

12. راهنماي درمان بيماران بدون دهيدراتاسيون • بيماراني كه در اولين ارزيابي انجام شده در تسهيلات بهداشتي هيچ نشانه اي از دهيدراتاسيون نداشته اند را مي توان در منزل درمان كرد. بايد به اين بيماران به اندازه مصرف دو روز پودر ORS تحويل داد و نحوه مصرف محلول ORS را بر اساس جدول زير توضيح داد

13. شيوه تجويز ORS به بيماران بدون دهيدراتاسيون

14. بيماراني كه در ارزيابي اول نشانه هايي از دهيدراتاسيون متوسط يا شديد داشته اند ولي پس از دريافت مایعات وریدی يا محلول ORS هيچ نشانه اي از دهيدراتاسيون را نشان نمي دهند. بايد تا زماني كه اسهال قطع شود تحت نظر بمانند. اين بيماران بايد حداكثر مقدار محلول ORS پيشنهاد شده بر اساس سن بيمار در جدول فوق را به ازاي هر بار دفع مدفوع آبكي دريافت كنند. اگر اين بيماران ميل به نوشيدن مقدار بيشتري ORS را دارند بايد در اختيارشان قرار داده شود. اگر بيمار دچار استفراغ يا اتساع شكمي شده بايد محلول رينگرلاكتات به ميزان 50 ميلي ليتر به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن در طي سه ساعت دريافت كند. پس از آن مي توان ORS را دوباره شروع كرد. وضعيت جبران مايعات بدن بيمار بايد هر 4 ساعت يكبار ارزيابي شود.

15. راهنماي جبران مايعات بيماران مبتلا به دهيدراتاسيون متوسط • محلول ORS بايد بر اساس جدول زير تجويز شود :

16. راهنماي تجويز محلول ORS به بيماران مبتلا به دهيدراتاسيون متوسط محلول ORS بايد بر اساس جدول زير تجويز شود :

17. - فقط زماني از سن بيمار استفاده كنيد كه وزن بدن او نامشخص باشد. اگر وزن بيمار مشخص است، با ضرب كردن وزن بيمار به كيلوگرم در عدد 75 مقدار ORS مورد نياز محاسبه مي شود. • بيماران را براي اطمينان از دريافت مقدار كافي ORS و همچنين پايش ميزان مايعات دفع شده هر 1 تا 2 ساعت يكبار ارزيابي كنيد. اگر بيماري تقاضاي مقدار ORS بيشتر نمايد بايد در اختيارش قرار داد. اگر بيمار استفراغ مي كند، ORS را در مقادير اندك و دفعات بيشتر تجويز نماييد يا اينكه آنرا آهسته تر بخورانيد. خنک کردن محلول ORS تحمل آن را برای بیمار راحت تر می کند. بيماراني كه استفراغ مي كنند ميتوان محلول ORS را با استفاده از لوله بيني معدي تجويز كرد ولي معمولاً نياز به اين كار نيست. با جبران مايعات بدن بيمار، استفراغ وي نيز بايد در عرض 2 تا 3 ساعت برطرف شود. • پس از 4 ساعت اين بيماران بايد مجدداً ارزيابي شوند و با استفاده از راهنماهاي مربوط به موارد بدون دهيدراتاسيون، دهيدراتاسيون متوسط و شديد درمان شوند.

18. راهنماي جبران مايعات بيماران دچار دهيدراتاسيون شديد • مايعات داخل وريدي را مي بايست بي درنگ تجويز نمود، 100 ميلي ليتر محلول رينگرلاكتات به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن بايد بصورت زير تجويز شود : • راهنماي جايگزيني مايعات داخل وريدي

19. * در صورتي كه پس از تجويز 30 ميلي ليتر مايع وريدي به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن، نبض رادیال ضعيف يا غيرقابل لمس است يك مرتبه ديگر آن مقدار را تكرار كنيد. • پس از اينكه 30 ميلي ليتر به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن مايع داخلي وريدي تجويز شد بايد بيمار را مجدداً ارزيابي و پس از آن نيز هر 1 تا 2 ساعت يكبار اين كار را انجام دهيد. اگر وضعيت جبران مايعات بدن بيمار رو به بهبود نباشد بايد مايعات داخل وريدي را با سرعت بيشتري تجويز نمود.

20. محلول ORS را بايد به محض اينكه قادر به نوشيدن گرديد همراه با مايع درماني وريدي تجويز كرد. پس از 6 ساعت (در مورد شيرخواران) يا 3 ساعت (در مورد افراد1 سال به بالا) بايد بيمار را مورد ارزيابي كامل قرار داد، و از راهنماي درمان بيماران بدون دهيدراتاسيون يا دهيدراتاسيون متوسط يا شديد در صورت لزوم استفاده شود.

21. ◄◄آنتي بيوتيك هاي توصيه شده براي درمان مبتلايان به وبادر ایران►► • بر اساس تست حساسیت میکروبی انجام شده با روش MIC بر روی ویبریوکلرای جدا شده از تعداد یکصد نمونه مثبت قطعی وبا ، از اتباع ایرانی و خارجی از مناطق مختلف کشوردر جریان اپیدمی وبای سال 1390 توسط آزمایشگاه مرجع سلامت وزارت بهداشت نتایج زیر حاصل شده است: • به کوتریموکسازول و نالیدیکسیک اسید بیش از 95% مقاومت وجود دارد. • به تتراسیکلین 52% مقاومت مشاهده شد. • به سیپروفلوکساسین و آمپی سیلین هیچگونه مقاومتی مشاهده نشد و به سفیکسیم تنها 1% مقاومت وجود دارد. • 60% سویه های آزمایش شده به اریترومایسین حساس و 40% مقاومت بینابینی وجود دارد.

22. ◄بنابر این توجه به شرایط جدید، درمان بیماران مبتلا به وبا به شرح زیر در جدول پیوست توصیه می شود. • الف- درمان انتخابی برای بزرگسالان به ترتیب : سیپروفلوکساسین، سفیکسیم و آمپی سیلین می باشد. • ب - درمان انتخابی برای کودکان و زنان بادار به ترتیب: سفیکسیم، آمپی سیلین ، اریترومایسین وآزیترومایسین می باشند. • ج- هیچ داروی کاهنده حرکات روده توصیه نمی شود.

24. منابع آلوده گي مواد غذايي

25. چگونه از ابتلا به بيماري وبا جلوگيري كنيم؟ • ميوه و سبزيجات ضدعفوني شده مصرف كنيد. • از آب آشاميدني سالم و مطمئن استفاده كنيد • اگر در منطقه‌اي زندگي مي‌كنيد كه دسترسي به آب آشاميدني تصفيه شده و لوله‌كشي شده وجود ندارد حتماً قبل از مصرف آب، آن را به مدت 1 دقيقه بجوشانيد و يا از كلر مادر استفاده كنيد.

26. دست‌هايتان را در موارد زير حتماً‌ با آب و صابون بشوئيد ـ قبل از شروع به تهيه غذا ـ قبل از مصرف غذا ـ قبل و بعد از اجابت مزاج ـ به محض ورود به منزل قبل از آن كه به چيزي دست بزنيد.

27. از دست‌فروشان و فروشندگان دوره‌گرد مواد خوراكي تهيه نفرمائيد. • هر چه فاصله زماني بين پخت غذا و مصرف آن كم‌تر باشد احتمال آلوده شدن غذا كمتر مي‌شود. • از قرار دادن ميوه و سبزي نشسته در داخل يخچال اكيداً خودداري كنيد. • مواد خام و پخته نشده را در مجاورت غذاهاي پخته شده قرار ندهيد.

28. روش صحيح ضدعفوني كردن ميوه و سبزيجات • ابتدا ميوه و سبزيجات را شستشو دهيد تا مواد زائد و گل و لاي آن حذف شود. • در داخل يك ظرف 5 ليتر آب و 15 قطره مايع ظرفشويي ريخته و كاملاً‌ حل نماييد. • مدت 5 دقيقه ميوه و سبزي را در محلول به دست آمده نگهداري كنيد • ميوه و سبزي را با آب تميز شستشو دهيد. • يك گرم (نصف قاشق چايخوري) پودر پركلرين را در 5 ليتر آب حل كنيد. • به مدت 5 دقيقه ميوه و سبزي شسته شده را در محلول كلر نگهداريد. • در پايان ميوه و سبزي را با آب سالم به خوبي شستشو داده و مصرف كنيد.

29. روش گندزدايي آب‌هاي آلوده • جوشاندن آب در دماي 100 درجه سانتيگراد حداقل به مدت 5 دقيقه جهت از بين بردن ميكروب‌هاي بيماريزا • استفاده از پودر پركلرين (هيپو كلريت كلسيم) به روش زير:  ابتدا يك قاشق غذاخوري پودر پركلرين در يك ليتر آب حل نماييد تا كلر مادر بدست آيد (كلر مادر را جهت دور نگه داشتن از نور خورشيد در شيشه‌هاي كدر نگهداري نماييد)مدت 5 دقيقه ميوه و سبزي را در محلول به دست آمده نگهداري كنيد  به ازاي هر ليتر آب 5 قطره از كلر مادر اضافه نمائيد.  پس از گذشت 20 دقيقه مي‌توان از آب گندزدايي شده استفاده كرد.

30. نتيجه گيري رعايت اصول بهداشت در مراكز تهيه . توزيع و فروش مواد غذائي از ضروريات است و عدم رعايت اين اصول مي تواند مشكلات فراواني براي انسان فراهم كند. لذا اين مراكز ميتوانند كانون بسيار مناسبي براي انتشار بيماريهاي واگيردار مسري باشند. به هر شكل چهار مسئله اصلي ومهم يعني داشتن ساختمان مناسب . آب سالم . دفع صحيح فا صلاب و نيز جمع آوري و دفع بهداشتي زباله و مواد زائد جامد در اين اماكن از اهم مسايل بهداشتي بوده و بايد مورد توجه قرارگيرد. آموزش كارگران درباره مطالب بهداشت فردي . و سايل و لوازم كار و مبارزه با حشرات و جوندگان بهترين وسيله ارتقا ي بـهداشت مـواد غـذائي است. بسياري از كـارگران مـواد غذائي سابقه آموزشي اندكي دارند از اين بايد بعصي جنبه هاي بهداشتي فردي رابه طور دائم به آنها تاكيد نمود لذا: 1- شستن دست با آب و صابون براي كارگراني كه در مراكز تهيه . توزيع و فروش مواد غذائي كار ميكنند . قبل از تهيه غذا به خصوص بعد از توالت؛ بعد از دست زدن گـوشت دام و گـوشت طـيور؛ سبزي خـام و تـخم مرغ ؛ زباله و زباله دان و غيره ضروري است. 2- بايد ناخن انگشتان مرتب كوتاه شود و كثيف نباشد. 3- كارگران و نيز افرادي كه در محل تهيه؛ توزيع و فروش مواد غذائي كار ميكنند بايد به محض ورود به محل كار لباس و كلاه و كفش مخصوص كار را بپوشند. 4- بايد از سرفه كردن وعطسه در نزديكي مواد غذاائي؛ تر كردن ووليسيدن انگشت پيش از برداشتن مواد غذائي ؛ سيگار كشيدن و دود دادن بر غذاها ؛ پرهيز شود.

31. زباله‌هاي بيماران وبايي

33. منابع : وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکیمعاونت بهداشت مرکز مدیریت بیماریهای واگیر بهداشت مواد غذائي تاليف : داود فرج آلان انتشارات نور دانش تنظيم واحد كنترل عفونت