ĐẶT VẤN ĐỀ

1. TỔN THƯƠNG QUÁ PHÁT- PHÌ ĐẠI CUỐN DƯỚI: LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG VÀ HƯỚNG GIẢI QUYẾT HIỆN NAYCHUYÊN ĐỀ CHỨNG CHỈ VỀ MŨI XOANGCHUYÊN KHOA CẤP IIHVCKII.BS NGUYỄN THÊMNGƯỜI HƯỚNG DẨN:BSCKII.GVC. PHAN VĂN DƯNGPGS.TS. NGUYỄN TƯ THẾ

2. Cuốn dưới là một xương độc lập nằm ở thành ngoài hốc mũi. Là xương cuốn dài nhất, đi từ cửa mũi trước dọc theo sàng mũi đến cửa mũi sau. Vì thế cuốn dưới đóng vai trò quan trọng trong tầng thở của hốc mũi, điều hòa sự lưu thông khí qua mũi nhờ vào sự dãn nở và co hồi của cuốn mũi. • Tổn thương quá phát – phì đại cuốn dưới, làm cho thể tích cuốn dưới to lên gây hẹp hốc mũi và dẫn đến nghẹt mũi. Hiện tượng viêm mũi kéo dài làm tổn thương các tổ chức liên kết dưới niêm mạc và các vị trí có tổ chức hang trên cuốn dưới có thể ở đầu cuốn, đuôi cuốn hoặc toàn bộ cuốn hay còn gọi là viêm mũi mạn tính quá phát cuốn dưới. Thường được gọi chung là viêm mũi quá phát ĐẶT VẤN ĐỀ

3. Nghẹt mũi là triệu chứng chính, kéo dài gây ra tình trạng khó thở do tắc nghẽn hô hấp, ngủ ngáy, mất ngủ. Không khí thở qua mũi hạn chế dẫn đến rối loạn các chức năng sinh lý như: lọc bụi, làm ẩm, điều hoà không khí, đối với khứu giác gây giảm hay mất mùi, làm tắc vòi nhĩ gây ra ù tai, nghe kém và thở miệng kéo dài dẫn đến viêm hô hấp dưới. Quá phát - phì đại cuốn dưới làm cản trở sự vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang, làm mất cân bằng áp lực các xoang cạnh mũi, đó cũng là nguyên nhân cơ học của bệnh lý viêm mũi xoang.

4. Chương I • SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU - SINH LÝ VÀ SINH BỆNH HỌC VIÊM MŨI QUÁ PHÁT • 1. GIẢI PHẪU CUỐN DƯỚI • 1.1.1. Hình thể, cấu tạo của cuốn dưới Hình 1.1. Xương cuốn giữa và xương cuốn dưới [8]

5. Hình thể: Đây là xương cuốn dài nhất, nhưng chiều cao lại thấp hơn xương cuốn giữa • Mặt trong xương CD nhìn vào vách ngăn, mặt ngoài nhìn vào thành ngoài hốc mũi, tạo thành khe goi là khe mũi dưới. • Bờ dưới không tiếp giáp với xương nào, bờ trên tiếp khớp ở đầu trước với mõm lên xương hàm, ở đầu sau với mảnh thẳng xương khẩu cái. Ở chỗ tiếp khớp với các xương này có một mào tiếp rõ rệt, còn ở giữa bờ trên tiếp khớp với xương hàm bởi một mõm gọi là mõm hàm. Mõm này che lấp tất cả phần dưới của lỗ xoang hàm. Cuốn dưới đóng một vai trò quan trọng trong việc điều hoà nhiệt độ, hô hấp... • Kích thước cuốn dưới dài khoảng 3,5 đến 4cm, hình Elip, đầu to phía trước đầu nhỏ phía sau. • Bờ trên dính vào mào xoang dưới của xương hàm trên bởi mấu trước, mào dưới xương khẩu cái bởi 1/4 sau. Hướng đi chéo xuống dưới và ra sau, cắt chéo góc diện khe hàm.

6. Cuốn dưới có 3 mấu: mấu hàm hình tam giác, đứng trên toàn bộ chiều rộng của khe dưới đi xuống thẳng đứng và che toàn bộ phần khe ở phía dưới của bờ trên cuốn. • Mấu lệ: phát sinh từ tiếp điểm 1/4 trước và 3/4 sau, đi chéo lên trên ra trước về phía bờ dưới xương lệ có hình 4 cạnh, hướng về phía xương lệ. Nó bổ sung ở phía trong 1/3 dưới máng lệ của xương hàm để tạo thành ống lệ. • Mấu sàng: xuất phát từ phần giữa không cố định, hướng lên trên về phía mỏm mõc xương sàng. Bờ dưới tự do mỏng ở phía trước, dày ở phía sau, cuốn lại ít hay nhiều. Đầu cuốn ở cách lỗ lệ 2-3mm, áp trên cành lên xương hàm. Chỗ đứng của cuốn cách nền hố mũi khoảng 10mm . • Đuôi cuốn: nhỏ dần về phía sau và đi qua chỗ đỉnh khẩu cái. Ở cửa mũi sau đuôi cuốn lồi, tự do, cách lỗ vòi khoảng 8-10mm.

7. - Mặt trong: ở xa vách ngăn hơn mặt trong cuốn giữa, lồi, gồ ghề. • Một đường mào trước sau chia khoang mũi thành 2 phần: • Phần trên gần như nằm ngang làm thành mái thật sự cho khe dưới (hố mũi rộng). Cuốn dưới trông như dẹt, khe dưới là một khe hẹp. • - Phần dưới: nằm trong bình diện đứng dọc, có những mảng mạch, một số biến thành ống. • Cấu tạo: cũng như các thành phần khác của hốc mũi, xương CD được phủ bởi lớp niêm mạc hô hấp. Nhưng ở đây cấu trúc của niêm mạc có đặc điểm là: dầy hơn, có nhiều chế tiết. Niêm mạc kiểu biểu mô có lông chuyển, vùng dưới niêm mạc rất giàu mạch máu. Toàn bộ tổ chức mạch máu này tạo thành khối cương, Sự phát triển của mạng lưới tĩnh mạch tạo nên độ dày của niêm mạc

8. Hình 1.2. Xương cuốn dưới (mặt ngoài); Xương cuốn dưới (mặt trong) [5]

9. 1.1.2. Mạch máu và thần kinh của cuốn mũi: • .- Mạch máu: cuốn dưới có một hệ thống mạch máu rất phong phú, được cung cấp từ hai nguồn là động mạch sàng và động mạch bướm khẩu cái. Ở phía trước, động mạch sàng trước đi vào hốc mũi qua lỗ sàng, đến đầu CD phân ra các nhánh chạy về phía sau, nối với các nhánh của động mạch CD từ phía sau ra. • Động mạch bướm khẩu cái sau khi chui qua ống chân bướm – khẩu cái, đến trên đuôi CD phân nhánh vào CD, chạy ra phía trước tạo vòng nối với động mạch sàng trước. • Đi kèm với động mạch CD là các tĩnh mạch.

10. Hình 1.3: Hệ thống mạch máu cuốn mũi [8]

11. - Thần kinh: chi phối cảm giác và giao cảm cho CD: phần trước (đầu CD) chi phối bởi nhánh mũi trong bên (nhánh của thần kinh mũi trước), phần sau (đuôi CD) là nhánh mũi ngoài sau trước của hạch chân bướm hàm. • Các nhánh thần kinh giao cảm xuất phát từ các sợi giao cảm của hạch thần kinh sàng khẩu cái. Những nhánh này kết hợp với nhánh thần kinh giao cảm, tạo nên vùng vận mạch của niêm mạc góp phần làm thay đổi nhiệt độ, độ ẩm của luồng khí thở.

12. Hình 1.4: Thần kinh cuốn mũi [8]

13. 1.2. SINH LÝ MŨI, CUỐN DƯỚI • 1.2.1. Cấu tạo, sinh lý niêm mạc mũi, cuốn dưới • 1.2.1.1. Biểu mô cuốn mũi • Lớp biểu mô nằm trên màng đệm và màng đáy. Trong hốc mũi có nhiều loại biểu mô lát. • 1. Biểu mô trụ giả lát tầng (niêm mạc hô hấp), được tạo bởi 4 loại tế bào chủ yếu: trụ có lông chuyển, trụ không lông chuyển, tế bào đài và tế bào đáy. Đây là kiểu niêm mạc che phủ 2/3 lớp niêm mạc trong mũi. • 2. Biểu mô lát và chuyển tiếp (trụ giả tầng có vi nhung mao) • 3. Biểu mô trụ đơn có ít tế bào đài và tuyến nhầy lót bên trong xoang.

14. Hình a: Cắt đứng qua hố mũi, bên trái bỏ NM, bên phải còn nguyên NM Hình b: NM cuốn dưới: 1.Cuốn giữa; 2. Lỗ thông xoang hàm; 3.Vách ngăn; 4.Cuốn dưới 5.Lớp màng nhầy 6. Biểu mô hô hấp lông chuyển 7.Tế bào Becher 8. Tuyến nhầy NM Hình 1.5. Cuốn dưới - vùng hô hấp [3]

15. Hình 1.6. Lớp đệm niêm mạc cuốn dưới [2]

16. 1.2.1.2. Các tế bào biểu mô • Các tế bào biểu mô có chức năng bảo vệ đường hô hấp trên và dưới trực tiếp nhờ hệ thống dẫn lưu nhầy – lông chuyển do hoạt động của tế bào trụ có và không có lông chuyển. Tỷ lệ tế bào trụ trên tế bào đài vào khoảng 5/1. trên tế bào trụ có lông chuyển có nhiệm vụ cố định tế bào. Nguyên sinh chất của tế bào này chứa nhiều ty thể để cung cấp năng lượng cho lông chuyển hoạt động. Kích thước lông chuyển là 0,3 m, đường kính 7 – 10 m. Mỗi tế bào chứa 100 lông chuyển. Một lông chuyển được cấu tạo bởi một vòng nhân, tạo bởi căp ống (Doublet microtubulets) xoay quanh hai ống đơn chính giữa, mỗi cặp ống có 2 cánh sợi nhỏ. Tân số quét của lông chuyển 1000 lần / phút. Mỗi chu kì gồm 2 pha: nhanh về phía trước (pha hiệu quả) và pha quét châm về phía sau (pha hồi phục). • Tế bào đài hay tế bào tiết nhầy.

17. 1.2.1.3. Các tuyến mũi • Các tuyến mũi phân bố rất nhiều trên vách ngăn, sàn mũi. Lớp đệm bao gồm 2 lớp: lớp lông ngay dưới lớp biểu mô và lớp sâu nằm dưới lớp mạch máu. Thành phần tuyến của lớp đệm gồm các tuyến tiết thanh dịch, dịch nhầy, hay hỗn hợp cả hai, dịch nhày đổ vào bề mặt niêm mạc qua ống dẫn. Tiết acinin được bao quanh bởi bào cơ biểu mô (myoepitheial cell), giúp bài tiết các chất nhầy, chất nhầy chứa 95% nước 3% thành phần hữu cơ và 2% thành phần khoáng chất. Mỗi ngày mũi tiết ra một lượng chất nhày khoảng 0,3ml. Thành phần hữu cơ chủ yếu là mucin một glycopeptide tiết ra từ tế bào đài. Cũng như nước mắt thành phần điện giải của dịch nhày ưu trương so với huyết tương trong đó albumin là protein chiếm tuyệt đối đại đa số. Ngoài ra còn có IgA, lactoferrin, lyzozyme và kallikrein được tổng hợp từ các niêm mạc đường hô hấp cũng có trong dịch tiết. IgA được tiết ra buổi tối nhiều hơn ban ngày. Những thành phần khác tiết ra từ niêm mạc bao gồm: glycosaminoglycans, antioxidants và chất chống nhiễm khuẩn.

18. 1.2.1.4. Các tế bào miễn dịch ở lớp dưới niêm mạc • Bề dày của lớp mô lympho dưới niêm mạc thay đổi tuỳ vị trí niêm mạc, lớp tế bào đặc biệt quan trọng tại mũi cuốn giữa. Lympho và tương bào hiện diện nhiều nhất. Mô bào và tương bào cũng có thể được tìm thấytại đây. Trong trường hợp thông thường không có neutrophils trong lớp dưới niêm mạc. Tế bào lympho B thường ở dạng clone chưa trưởng thành tuyệt đối và có trí nhớ miễn dịch, chuỗi J chỉ bị kích hoạt trong mô lympho trong niêm mạc rồi được di chuyển đến các mô bạch huyết qua bạch mạch máu nơi được biệt hoá thành các tế bào lympho chuyên bài tiết kháng thể IgE đặc hiệu.

19. 1.3. CHỨC NĂNG SINH LÝ MŨI- CUỐN DƯỚI • Do giải phẫu đại thể có những chức năng đặc hiệu, khi phối hợp với nhau có tác dụng gia tăng khả năng bảo vệ đường hô hấp dưới. Điều hoà kích thước đường thở, lọc bụi, làm ẩm không khí và khứu giác. • 1.3.1. Chức năng hô hấp:Theo thuyết tiến hoá và theo phôi thai, mũi là một cơ quan hô hấp. Độ thông thoáng của mũi được khảo sát bằng nhiều phương pháp qua đó chúng ta biết được về sinh lý mũi.

20. Tầng ngửi Lọc Vận chuyển chất nhầy Diệt khuẩn Da Thở Điều hòa không khí Cộng hưởng Hình 1.7. Các chức năng sinh lý của mũi [2]

21. Vùng tiền đình Vùng trở kháng cao Vùng trở kháng thấp • 1.3.2. Trở kháng mũi Trở kháng mũi chiếm đến 30- 40 trở kháng của toàn bộ đường hô hấp. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến trở kháng mũi. Cấu tạo của cửa mũi, hình dạng và kích thước của hốc mũi trong đó kích thước của các cuốn mũi chiếm vai trò quan trọng. Kích thước cuốn mũi thay đổi do nhiều yếu tố : lao động nặng, tâm lý, đáp ứng vận mạch với các hormone, môi trường, thuốc điều trị. Hình 1: Vùng có trở kháng cao trong hốc mũi, Hình 2: Cắt ngang hốc mũi: A)Vale mũi; B) Đầu xương cuốn mũi dưới Hình 1.8. Sinh lý mũi [2]

22. 1.3.3. Chu kỳ mũi • Một yếu tố khác ảnh hưởng đến sự cương tụ của các mạch máu dưới niêm mạc cuốn mũi là chu kỳ mũi - đã được Kayser mô tả năm 1895, để mô tả sự luân phiên sung huyết và trở lại kích thước bình thường của các hốc máu trong các cuốn mũi, trong khoảng thời gian khoảng 4 giờ. Năm 1967, chỉ có Guillerm dùng máy đo trở kháng mũi chứng minh rằng cho dù có thay đổi các thông số trong mũi, trở kháng mũi hầu như không thay đổi giữa 2 bên hốc mũi. Điều này có thể thấy ở 80% người bình thường, Với việc đo trở kháng thụ động ở trẻ em từ 3- 6 tháng tuổi không có chu kỳ mũi. Chu kỳ mũi rõ rệt trong tuổi dậy thì và giảm dần ở tuổi trưởng thành. Chu kỳ mũi không ảnh hưởng bởi gây mê mũi, tê thanh quản và thở miệng nhưng không còn nữa khi thanh quản đã bị cắt. Chu kỳ mũi hình như chịu sự điều tiết bởi hệ thần kinh trung ương và có thể các trung tâm thần kinh tự động ngoại vi, hạch bướm khẩu cái và hạch sao.

23. 1.3.4. Chức năng lọc bụi • - Không khí mang một khối lượng vật lạ rất lớn vào trong mũi, có thể dễ dàng tấn công vào phế nang. Để tránh sự tấn công này, chất nhầy tiết ra từ mũi thực hiện nhiệm vụ bắt giữ vật lạ đưa xuống họng nuốt xuống dạ dày. Năm 1953 Proezt cho rằng chức năng chủ yếu của mũi chính là chức năng lọc bụi. Hiệu quả của chức năng này phụ thuộc vào kích thước của vật lạ. Trong động tác hô hấp bình thường, chỉ một vài hạt bụi có kích thước hơn 10 m có thể xâm nhập vào đường hô hấp dưới sau khi qua lớp niêm mạc nhầy của mũi. Những chất kích thích có đường kính khoảng 1m khó bị bắt giữ bởi niêm mạc mũi.

24. 1.3.5. Chức năng điều hoà nhiệt độ không khí hít vào. • Một chức năng quan trọng khác của mũi là điều hoà nhiệt độ không khí. Năm 1956, Ingelstedt nghiên cứu sự thay đổi nhiệt độ và độ ẩm tương đối đã cho thấy hiệu quả của niêm mạc mũi đối với điều hoà nhiệt độ của không khí hít vào. Ở nhiệt độ môi trường là 23độC và độ ẩm tương đối là 40% trong điều kiện bình thường, luồng không khí sẽ được làm ấm lên 30 độ C và độ ẩm tương đối là 98%.

25. 1.3.6. chức năng khứu giác • - Mầm của hệ thần kinh khứu giác xuất hiện vào tuần lễ thứ tư của thai kỳ. Biểu mô khứu giác phủ trên xương cuốn trên và một phần vách ngăn. Vùng niêm mạc khứu giác có màu vàng do phosphorlipid. Lớp biểu mô giả tầng chứa các tế bào khứu giác. Tế bào nâng đỡ, tế bào đáy, và các tuyến Bowman. Những tế bào tiếp nhận khứu giác lưỡng cực đóng vai trò như một thụ thể ngoại vi và hạch đầu tiên (first order ganglia). -. Mất mùi là một trong những nguyên nhân làm bệnh nhân đến khám tại phòng khám Tai - Mũi - Họng.

26. Tóm lại: Vẫn có thể sống không có mũi, nhưng người bệnh sẽ bị ảnh hưởng nặng nề đến chức năng của mũi. Không có cơ quan nào có thể đảm nhiệm nhiều chức năng như thế và cũng không có cơ quan nào có thể bảo vệ đường hô hấp dưới hiệu quả đến thế, trong đó CD đóng một vai trò rất quan trọng mà trước hết là bắt đầu từ chức năng thông khí. Khi cuốn dưới bị phì đại gây ra nghẹt, tắc mũi sẽ ảnh hưởng đến toàn bộ chức năng và gây ra bệnh lý ở mũi.

27. 1.4. SINH BỆNH HỌC VIÊM MŨI QUÁ PHÁT • 1.4.1. Định nghĩa: viêm mũi quá phát là viêm mũi mạn tính gây ra phù nề, phì đại, thoái hóa tổ chức liên kết niêm mạc mũi và các tổ chức hang trên cuốn mũi[6] • 1.4.2. Sinh lý bệnh viêm mũi quá phát • Cuốn mũi có một cấu tạo rất đặc biệt. Lớp ngoài là niêm mạc với tế bào trụ có lông chuyển. Lớp giữa là tổ chức cương gồm những xoang mạch. Những xoang mạch này có thể tích máu và làm cho cuốn mũi nở phình to ra và thu hẹp hốc mũi. Lớp trong là xương mà người ta gọi là xương cuốn mũi. Xương này thường không tham gia quá trình viêm mà chủ yếu là do niêm mạc và tổ chức đệm dưới niêm mạc [6]

28. 1.4.3. Nguyên nhân viêm mũi quá phát và quá phát cuốn dưới. • 1.4.3.1.Tại chỗ • - Tiếp xúc thường xuyên với các hóa chất, làm việc lâu nơi lạnh, ẩm. • Các loại biến dạng vách ngăn như: vẹo, mào, gai, lệch hình . - Viêm VA quá phát, viêm mạn tính. • - Viêm mũi dị ứng [14],[16] • - Viêm mũi vận mạch • - Viêm mũi do thuốc[6],[12] • 1.4.3.2.Toàn thân • - Cơ địa dị ứng, thể tạng dị ứng • - Có rối loạn biến đổi về nội tiết. • - Các bệnh toàn thân: suy gan, rối loạn tiêu hóa... • - NARES (chronic nonallergic rhinitis with eosinophila syndrome) [12],[16],[21]

29. Chương II • LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG VIÊM MŨI QUÁ PHÁT • 1.1. LÂM SÀNG VIÊM MŨI QUÁ PHÁT • 1.1.1.Triệu chứng cơ năng • - Nghẹt mũi là triệu chứng chính, đầu tiên bệnh nhân bị nghẹt vào ban đêm khi nằm, nằm nghiêng bên nào nghẹt bên đó, Về sau nghẹt mũi liên tục kéo dài, thường hay khịt mũi và đằng hắng để khạc ra những cục nhầy khô quánh ở trong họng. - Đau đầu: nhức đầu giai đoạn có thể đau nhẹ thoáng qua, đau nhiều vào buổi sáng, giai đoạn sau có thể đau liên tục kèm theo khó ngủ về ban đêm. • - Ù tai: thường là ù tai tiếng trầm, ù khi nghẹt mũi, do vòi nhĩ bị tắc. • - Rối loạn khứu giác: mất ngửi hoặc ngửi kém., về sau rối loạn, kéo dài có thể mất ngửi thường xuyên[6].

30. 1.1.2. Triệu chứng thực thể: • - Khám mũi trước: • + Trong giai đoạn đầu thấy niêm mạc đỏ nhẵn, cuốn mũi dưới phình to đến sát vách ngăn và che lấp phần sau của vách ngăn. Tiết nhầy ứ đọng ở sàn mũi. • + Giai đoạn hai là lúc quá phát tổ chức liên kết, cuốn mũi không co lại nữa và khi đó phải dùng que trâm thăm dò vách ngăn để phát hiện lệch hình. Niêm mạc không còn đỏ nữa mà lại xám nhạt và gồ ghề. Vùng thường hay bị quá phát là bờ dưới cuốn dưới. • Cuốn mũi giữa cũng có thể bị quá phát bệnh tích khu trú chủ yếu ở đầu cuốn mũi giữa. Niêm mạc ở cuốn giữa có hình dáng khác: mọng nước, mềm che lấp nghách giữa và khe khứu giác. Đôi khi cuốn giữa cũng bị quá phát và có những kén nhỏ trong xương đó là hiện tượng xoang hơi cuốn giữa. .

31. - khám mũi sau:sẽ thấy "đuôi vách ngăn" và đuôi cuốn mũi dưới quá phát. Đuôi cuốn mũi dưới quá phát thể hiện bằng khối u tròn, nhẵn, to bằng đầu ngón tay, nằm ở phần dưới và che lấp gần hết cửa mũi sau. Nếu bệnh đã lâu ngày, khối u sẽ đổi dạng trở nên tím bầm và lổn nhổn như quả dâu tằm. • Trên nội soi ta thấy: • + Cuốn dưới quá phát có thể đầu cuốn, đuôi cuốn hoặc toàn bộ cuốn, làm hẹp khe dưới và cuốn giữa quá phát làm hẹp khe giữa. Đuôi cuốn dưới thoái hóa, phì đại làm hẹp cửa mũi sau. • + Qua nội soi có thể thấy hình ảnh kèm theo: vẹo, dầy, gai vách ngăn và có điểm tiếp xúc cuốn giữa và cuốn dưới vào vách ngăn (contact points) làm tắc khe giữa và khe trên, đây là nguyên nhân gây nhức đầu và làm mất khứu giác • + Có thể thấy cuốn giữa và cuốn dưới bên đối diện với bên vách ngăn vẹo bị quá phát [14],[20],

32. Hình 1.11. Hình nội soi quá phát cuốn mũi dưới hai bên

33. 1.2. CẬN LÂM SÀNG VIÊM MŨI QUÁ PHÁT • Khảo sát khách quan đường mũi (đo trở kháng mũi) • Trở kháng mũi chiếm đến 30- 40% trở kháng của toàn bộ đường hô hấp. • Ngày nay, các phương pháp đánh giá khách quan nghẹt mũi bao gồm • Peak nasal inspiratory flow (PNIF) • Acoustic rhinometry (AR) • Rhinomanometry (RM) • Odiosofl Rhino (RO)

34. 1.2.1.1. Peak Nasal Inspiratory flow • PNIF là phương pháp đánh giá không xâm nhập, dễ thực hiện, và thường được sử dụng để đánh giá sự thông thoáng đường mũi. Đây là phương pháp đo lường sinh lý đo đạt mức độ cao nhất không khí được thở ra trong mỗi phút khi bệnh nhân gắng sức thở ra [36]. Dù rằng sự thay đổi áp lực của mỗi bên mũi không được ghi nhận lại, PNIF được cho là có độ nhạy cảm và tính biến đổi cao do sự cố gắng của đối tượng được đo và sự hướng dẫn đúng của người thực hiện nghiên cứu [32],[36]. Nếu bệnh nhân gắng sức thì sẽ làm gia tăng tỉ lệ khí lưu thông qua mũi [36]. Một điều cần lưu ý là PNIFs thiếu phương pháp đo lường để chỉ ra đâu là vị trí tắc nghẽn thật sự. Hơn nữa, các bệnh phổi cũng ảnh hưởng đến kết quả đo lường PNIF do sự gắng sức thở ra.

35. Hình 1. Peak Nasal Inspiratory flow

36. 1.2.1.2. Acoustic Rhinometry (AR) • Năm 1989, Hilberg và cộng sự [33] là những người đầu tiên sử dụng kỹ thuật AR để đánh giá mặt cắt ngang mũi. AR là phương pháp đo đơn giản, không xâm nhập, và khá rẻ. Đây là phương pháp thường dùng nhất để đánh giá cấu trúc mũi. Thể tích mũi (nasal passage volume) cũng có thể tính toán được dựa trên phương pháp này [37]. Phương pháp đo này thích hợp để đánh giá cấu trúc giải phẫu, tác động của thuốc, và những thay đổi sau phẫu thuật mang lại bao gồm cả những thay đổi trên các thành phần mạch máu dưới niêm mạc tai vale mũi, thay đổi trên polyp mũi hoặc vẹo vách ngăn [32],[37],[38]. • Về nguyên thủy, kỹ thuật AR được phát minh để dò các mỏ dầu, tuy nhiên, kỹ thuật này không được áp dụng mãi cho đến năm 1970, và được dùng lần đầu tiên trong lĩnh vực y khoa để thực hiện đo lường đường hô hấp [39].

37. Hình 2: Đồ thị AR được đo trước (đường phía dưới) và sau (đường phía trên) khi dung thuốc co mạch. Trục X đại diện cho khoảng cách từ cửa mũi và trục Y đại diện cho mặt phẳng cắt ngang (CSA) của mũi. Ghi chú gia tăng CSA sau khi dung co mạch, phần lớn tại điểm b và c. Điểm a đại diện cho MCA của vale mũi. Điểm b đại diện cho CSA của đầu trước cuốn dưới và cuốn giữa, điểm c đại diện cho phần giữa/sau của cuốn giữa [40]

38. AR được đánh giá tính hợp lý của nó so với các phương pháp đo lường giải phẫu khác, đồng thời cũng được một vài nhà nghiên cứu khác thừa nhận [37],[42]. • Tỉ lệ tương quan cao giữa CSA trên AR so với hình ảnh chụp MRI sau khi dung co mạch mũi [37],[43] và dùng CT để đánh giá độ chính xác sự đo lường CSA trên mũi [37]. Với sự tiến bộ của kỹ thuật công nghệ, kỹ thuật dùng CT để đánh giá thể tích mũi (CT Volumetry) được cho là kỹ thuật hình ảnh tốt nhất để đánh giá khoang mũi và cấu trúc xoang kế cạnh qua việc sủ dụng test ảo (phantom test) cho thấy chỉ có sai số 1% ở mỗi lát cắt so với toàn bộ thể tích thực. Chính vì lý do đó, Dastidar và cộng sự [37],[44] đã thực hiện nghiên cứu vào năm 1999 để so sánh 48 hốc mũi bị nghẹt mũi bằng phương pháp AR/ CTV. MCAs và mỗi thể tích được đo lường và so sánh với nhau.

39. Kết quả đo lường thể tích được ghi nhận là có sự tương quan mạnh mẽ với (p<.05) tại khoang mũi trước và giữa, nhưng kém chính xác ở khoang mũi sau. Các tác giả khác cũng cho rằng đo lường tại cửa mũi sau là không đáng tin cậy do sự thất thoát âm ở cửa mũi sau [45]. Trong nghiên cứu so sánh AR và CTV, kết quả MCAs thật đáng ngạc nhiên là tương quan rất kém giữa các phương pháp [37]. Hiện nay, gần 2 thập niên trở lại đây kể từ khi kỹ thuật AR này ra đời, AR vẫn là kỹ thuật phổ biến được sử dụng để đánh giá khoang mũi trong nghiên cứu. Kỹ thuật này cũng có vài ứng dụng trong lâm sàng, đặc biệt để đánh giá một cách khách quan sự cải thiện sau mổ hoặc điều trị steroid đường mũi. Những khó khăn của việc sử dụng AR trong lâm sàng là kỹ thuật cần phải tiếp tục đánh giá, sự chấp nhận tính hợp lệ, và tính không nhất quán giữa các nơi sử dụng [45].

40. 1.2.1.3. Rhinomanometry (RM) • RM là phương pháp đánh giá chức năng của đường thở liên quan đến áp lực và lưu lượng khí trong mũi. Từ những đánh giá trên, chúng ta có thể thu được áp lực trung bình (mean pressure), thể tích trung bình, công để thực hiện = áp lực x lưu lượng (work = pressure x flow), độ trở kháng (áp lực/lưu lượng = pressure/flow) của mỗi lần thở. Độ trở kháng của mỗi bên mũi có thể so sánh với bên kia và với toàn bộ trở kháng mũi, cho phép nhà lâm sàng có thể xác định mũi bên nào khiến bệnh nhân than phiền nghẹt mũi nhất. Kết quả đồ thị (plot), trục X đại diện cho sự khác biệt về áp lực và trục Y đại diện cho lưu lượng, đồ thị có hình dạng chữ S bẻ cong. Phương pháp phổ biến nhất để báo cáo kết quả là lưu lượng khí thở vào. Máy đo bao gồm bộ phận biến đổi áp lực (pressure transducer) để đo lường áp lực cửa mũi sau, bộ phận đo tốc độ (pneumotachometer) để đánh giá lưu lượng, một cái bịt mũi để đánh giá áp lực mũi trước và lưu lượng, và một máy tính để chuyển đổi những kết quả đo lường thành tín hiệu kỹ thuật số.

41. Hình 2: bộ dụng cụ đo RM.[45] Hình 3: Biểu đồ RM biểu thị áp lực đo được tính bằng đơn vị Pa.[45]

42. Hình 4: Đo trở kháng mũi phía trước Hình 5: Đo trở kháng mũi phía sau [34]

43. 1.2.1.4. Odiosoft Rhino (OR) • OR là một kỹ thuật mới được dùng để chuyển đổi tần số âm thanh phát ra tại mũi thành các kết quả trên mặt phẳng cắt ngang. Giả thuyết phía sau kỹ thuật này là lưu lượng khí tại mũi tao ra tần số âm thanh cao khi có sự gia tăng sự chuyển động không khí (turbulence increase) [46]. Đây là phương pháp đo không xâm nhập, được phát triển bởi Seren [47], bao gồm microphone, đầu dò mũi (nasal probe), card âm thanh và máy tính. Đầu dò mũi được nối với microphone đặt cách 1 cm từ cửa mũi, và bệnh nhân được yêu cầu bịt mũi bên đối diện, để tránh bất cứ sự nhiễu loạn nào xảy ra đối với bên mũi được đo. Âm thanh phát ra trong quá trình thở được đo lường trực tiếp bằng kỹ thuật Odiosoft Rhino (không giống với phương pháp Acoustic Rhinometry = đo lường phản âm từ đó đưa ra mặt phẳng cắt ngang). Một nghiên cứu gần đây (năm 2006), cho thấy phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu tốt với độ tương quan mạnh mẽ giữa thang điểm triệu chứng khi so sánh với AR [48]. Mặc dù những kết quả trên đáng khích lệ, các nghiên cứu vẫn đang tìm kiếm một phương thức hợp lý để đánh giá khách quan đường mũi.

44. Hình 5: Odiosoft Rhino-phân tích tần số ở mũi bình thường và bị vẹo vách ngăn[48]

45. 1.2.1.5. Các yếu tố ảnh hưởng đối với phương pháp đánh giá khách quan đường mũi • Có một vài yếu tố có khả năng ảnh hưởng và gây nên sự không phù hợp trong phương pháp đánh giá khách quan. Hasegawa và Kern [49] ghi chú rằng chu kỳ mũi có thể gây ra sự biến đổi một bên mũi đo lường; vì thế, phần lớn các phương pháp đo lường khách quan đường mũi đều khuyên nên tẩm co mạch mũi trước khi đo để giảm tính biến thiên này. Một vài nghiên cứu cũng cho thấy sự giảm trở kháng mũi sau khi tập thể dục [49],[50], tăng trở kháng ở tư thế cúi xuống [51], sau khi dùng aspirin [52], và hút thuốc [53]. Dân tộc khác nhau hoặc sống khác vùng cũng ảnh hưởng đến kết quả đo lường. Ohki và cộng sự [54] nhận thấy rằng trở kháng mũi tăng cao ở chủng tộc người da trắng (Caucasian), mức độ trở kháng mũi vừa ở người châu Á, và thấp nhất là ở người Phi Châu. Morgan và cộng sự [55] cũng cho kết quả tương tự khi sử dụng AR để khảo sát.

46. Năm 1981, để hạn chế tối đa những yếu tố ảnh hưởng tới các kết quả đo khách quan mũi, Hiệp hội quốc tế về tiêu chuẩn khí áp mũi ( The International Committee on Standardization of Rhinomanometry) [56] đã đưa ra bảng hướng dẫn. Đo trở kháng mũi ở phía trước chủ động được khuyên nên sử dụng. Các test đo lường nên được thực hiện cùng một thời điểm trong ngày, sau khi bệnh nhân nghỉ ngơi ít nhất 30 phút, và môi trường trong phòng đo không nên có bất cứ ánh sáng mặt trời nào. Đầu biến đổi áp lực (the pressure transducer) nên được dán vào mũi với băng dính và không nên tạo bất cứ sự biến dạng nào của lổ mũi, và mặt nạ trong suốt nên được sử dụng để đảm bảo rằng không có sự vặn soắn ống đo. Các đơn vị đo lường về áp suất nên được báo cáo bằng đơn vị Pascal (Pa), lưu lượng khí nên được ghi nhận bằng đơn vị cm3/giây, và trở kháng nên được ghi nhận bằng đơn vị Pa/ cm3/giây. Ủy ban này cũng đưa ra khuyến cáo rằng các kết quả trở kháng nên được báo cáo bằng áp lực chuẩn của 150 Pa hay “Radius 2”(điểm giao nhau trên biểu đồ trở kháng giữa 200 cm3/giây và 200 Pa).

47. Hình 6: khuyến cáo thiết kế phòng đo trở kháng mũi theo Ủy ban hiệp hội tiêu chuẩn quốc tế về khí áp mũi [56].

48. 1.2.2. Đo thông khí mũi bằng Gương Glatzel Do các thử nghiệm đo trở kháng trên, hiện nay tại việt nam các bệnh viện chưa có trang thiết bị, nên việc đo thông khí mũi vẫn còn áp dụng qua gương Glatzel. - Gương glatzel cổ điển:do giáo sư Jan glatzel (1888 – 1954) sáng kiến năm1904 và Dr. Gerhard Hutchison Cocks, new York City cải tiến lại năm 1915 sau đó áp dụng rộng rải [9] Gồm 04 vòng: + vòng 1 : từ 1 → 3 cm + Vòng 2: từ 3 → 6 cm + Vòng 3: từ 6 → 9 cm + vòng 4: từ 9 → 12 cm

49. - Gương glatzel cải tiến (Modified-Glatzel):do Silvnava brescovici, Renato roithmann thuộc Brazilian Lutheran University, cải tiến lại 2008 được báo cáo và đăng tải trên tạp chí Brazillian journal of otorhinolaryngology 4/2008 [9] Gồm 12 vòng chiều đứng và 16 vòng chiều ngang, mỗi vòng kích thước 1cm

50. - Cách đo gương Glatzel: dù bất cứ loại gương nào cổ điển hay cải tiến thì kỷ thuật đo như nhau : bệnh nhân được chẩn đoán viêm mũi quá phát, loại trừ các bệnh u mũi xoang, polype mũi, thủng vách ngăn, sau mỗ chỉnh hình màng hầu–mũi, điều trị ổn định viêm hô hấp dưới sau 14 ngày, không đo khi bệnh nhân đang uống rượu bia, nhiệt độ phòng từ 22 đến 24oC, độ ẩm từ 50 đến 65%.[9] • - Cách để gương giống như hình dưới: để gương sát cửa mũi và song song với hai lổ mũi trước, bảo bệnh nhân thở đều ra hai mũi và ghi nhận kết quả theo kích thước đã có trên gương [9]