Léčba nežádoucích účinků chemoterapie

1. Léčba nežádoucích účinků chemoterapie Markéta Bednaříková, Radek Lakomý

2. Léčba: • Hematologické toxicity • Gastrointestinální toxicity • Ostatní • Nefrotoxicity a urotoxicity • Kardiotoxicity • Neurotoxicity • Pneumotoxicity • Kožní toxicity

3. Stupně hematologické toxicity

4. Léčba leukopenie/granulocytopenie • režimová opatření • profylaktické ABT krytí • v indikovaných případech • hemopoetické růstové faktory • G-CSF (Neupogen, Neulasta)

5. Profylaktické krytí (ATB, antimykotika, antivirotika) • Bakteriální infekce • Chinolony (v indikovaných případech) • neutropenie (< 100/μL po dobu ≥ 7dní) s vysokým rizikem febrilní neutropenie • do restituce počtu neutrofilů >100/μL nebo vzniku febrilní neutropenie • trimetoprim/sulfamethoxazol(pneumocystis carinii) • allogenní transplantace kostní dřeně, ALL (po dobu terapie) • léčba fludarabinem, prolongovaná th kortikoidy (Prednison≥ 20mg/D), autologní transplantace PKB • Mykotické a virové infekce • hematoonkologické malignity, transplantace kostní dřeně

6. Febrilní neutropenie  Stav, kdy u nemocného s počtem neutrofilních granulocytů pod 500·109/l naměříme 2x v průběhu 12 hodin TT > 38ºC resp. jednorázově > 38,5 ºC po dobu 1hod

7. Vyšetření febrilního onkologického pacienta • Anamnéza • dg, interkurence, typ CHT, předchozí infekční komplikace, předchozí trvání útlumu kostní dřeně, přítomnost katetrů (portů), doba od poslední CHT • Fyzikální vyšetření • zaznamenání TK, P, TT, dechové frekvence • zhodnocení PS (performance status) • Laboratorní vyšetření • KO+diff, biochemie, CRP, koagulace, mikrobiologie (HK!), RTG S+P • Monitorace nemocného • TK, P, TT, sat. O2, dechová frekvence, bilance tekutin, laboratoř

8. Terapie febrilní neutropenie I. • Antimikrobiální léčba • empiricky, včas !!! • Volba dle: • rizikovost pacienta, předpokládaný zdroj infekce • přítomné alergie, alterace jaterních nebo ledvinných f-cí, profylaktické podávání ABT • na základě rizika: • monoterapie • karbapenemy, cefalosporiny IV.g., protipseudomonádový PNC • kombinovaná terapie • a) širokospektrý PNC + chinolon nebo aminoglykosid • b) protipseudomonádový PNC nebo cefalosporin III.g. + aminoglykosid • c) léky použivané v monoterapii + aminoglykosid • „rezervní“ ABT • glykopeptidová ABT (vankomycin, teikoplanin)

9. Terapie febrilní neutropenie II. • Péče o dostatečnou hydrataci a diurézu • iontové roztoky • v případě hypotenze monitorace CŽT • Péče o dostatečnou nutrici • V indikovaném případě aplikace RF (růstových faktorů) • Úprava anémie • Sledování koagulačních parametrů • Při riziku G-infekce nízkomolekulární heparin

10. Indikace k podávání růstových faktorů • Stimulace před odběrem PKB nebo po transplantaci krvetvorných buněk • Terapie febrilní neutropenie • neutropenie <0,1·109/l (předpoklad delšího trvání) • těžké infekční komplikace (sepse, pneumonie) • oběhová nestabilita • Profylaxe febrilní neutropenie • primární • sekundární

11. Terapie anémie • Vyšetření příčiny anémie • anémie chronických onemocnění Terapie: • Substituce • rizika opakovaných krevních převodů • Aplikace erytropoetinu

12. Obecné indikace léčby erytropoetinem u onkologických pacientů • Léčba anémie v průběhu aktivní léčby solidních nádorů a hematologických malignit • Přihlédnutí k prognostickým faktorům • Hb < 11 g/dL v průběhu RT nebo CHT

13. Nevhodné indikace pro terapii erytropoetinem • příliš pokročilá stadia solidních nádorů, kdy anémie vznikla v průběhu nemoci bez ohledu na RT či CHT • pokročilé onemocnění s vyčerpanou onkologickou terapií • myeloproliferativní onemocnění

14. Terapie trombocytopenie • Režimová opatření • Substituce • při krvácivých projevech a současném poklesu trombo • 20x109/l (?, +infekce, koagul. poruchy, rozsah ztrát) • při poklesu trombo pod 10x109/l u asymptom. pacienta • Farmakologické možnosti • RF (IL-6, IL-11, trombopoetin) ?

15. Gastrointestinální toxicita • Slizniční toxicita … (MTX, 5-FU, ADM, TAX) • Mucositida • Malabsorpce • Funkční poruchy … (5-FU, IRI, VCR, VBL, TAX) • Průjmy • Obstipace • Nevolnost a zvracení

16. Léčba slizniční toxicity a průjmů • Hygiena dutiny ústní, výplachy – corsodyl, tantum verde • Úprava střevní dysmikrobie - Hylac • Antidiarrhoika • diosmectitum (Smecta) • loperamid (Imodium)

17. Terapie nevolnosti a zvracení I. • Antagonisté 5-HT3 receptorů • ondansetron (Zofran, Ondemet) • granisetron (Kytril) • palanosetron (Aloxi) • tropisetron (Navoban) • dolasetron (Anzemet) • Antagonisté dopaminových receptorů • metoclopramid (Degan) • thietylperazin (Torecan) • haloperidol (Haloperidol) • Antagonisté neurokininových receptorů

18. Terapie nevolnosti a zvracení II. • Antagonisté histaminových receptorů • embramin (Medrin) • moxastin (Theadryl) • Glukokortikoidy • dexamethason (Dexamed, Dexona) • Prednison • Benzodiazepiny • diazepam (Seduxen, Apaurin) • alprazolam (Xanax, Neurol) • lorazepam (Tavor)

19. Rozpis středně emetogenní CHT I. ELF, povrch 2,0 m2, interval 21 dní: Etoposid 120 mg/ m2 … 240 mg inf den 1-3 Leukovorin 300 mg/m2 … 600 mg inf den 1-3 5-Fluorouracil 500 mg/m2 … 1000 mg inf den 1-3 Premedikace: Degan 20 mg i.v. před CHT den 1-3 nebo Torecan 6,5 mg/100ml FR inf před CHT den 1-3

20. Rozpis silně emetogenní CHT I. DDD/VP, povrch 2,0m2, interval 28 dní: Cisplatina 100 mg/m2 … 200 mg inf den 1 Etoposid 100 mg/m2 … 200 mg inf den 1-3 Premedikace: Ondemet 8 mg i.v. před CHT den 1 Dexamed 8 mg i.v. před CHT den 1 Apaurin 10 mg i.m. před CHT den 1 Ondemet 8 mg p.o. +8, +16 hod po CHT den 1 Degan 20 mg i.v. před CHT den 2,3

21. Léčba opožděného zvracení • setron +/- dexamethason  den 2-4… po CHT • metoclopramid + alprazolam + dexamethason  den 2-4… po CHT

22. Léčba anticipačního zvracení • Edukace nemocného o možnostech podpůrné terapie • Účinná profylaxe a terapie od prvního cyklu léčby • Včasná indikace setronů na základě emetogenního potenciálu cytostatik v plánovaném režimu CHT • Benzodiazepiny před zahájením a v průběhu CHT

23. Léčba dalších projevů toxicity CHT I. • Nefrotoxicita (cisplatina) • dostatečná hydratace v průběhu CHT • alkalizace moči (při tumor lysis sy.) • Urotoxicita (cyklofosfamid, ifosfamid) • profylaxe uroprotektivy (mesna) • Kardiotoxicita (antracykliny) • pečlivé vyšetření před zahájením léčby • monitorace v průběhu léčby • dodržování kumulativních dávek • standardní symptomatická th. klinických projevů • dexrazoxan (Cardioxan)

24. Léčba dalších projevů toxicity CHT II. • Neurotoxicita (cisplatina, oxaliplatina, vinka alkaloidy, taxany) • symptomatická terapie … • včasná změna cytostatika při prvních klinických projevech!!! • Pneumotoxicita (bleomycin) • dodržování celkové kumulativní dávky • u nemocných s rizikovými faktory volit jiné cytostatikum • Kožní toxicita • lokální terapie paravenózní aplikace (antracykliny) • alopecie (antracykliny, taxany, vepesid)

25. Závěr • Volba CHT: • Léčebný záměr (kurativní, paliativní, adjuvantní) • PS nemocného, interkurence • Typ a rozsah onemocnění, předléčenost…. • Míra intenzity vedlejších účinků CHT je individuální  Zvládnutí vedlejších účinků CHT je základem úspěšnosti protinádorové léčby