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頭部外傷

頭部外傷. 奇美醫學中心 神經外科 王哲川. Pupil size ( 瞳孔大小 ). . Asymmetry ( 不對稱 ) 指兩側 pupil 差異 ≧ 1 mm . Pupil dilate ( 瞳孔放大 ) 指 pupil size > 4mm . Fixed pupil 指 pupil size 照光後 , no response or response < 1mm . 一旦雙側 pupil dilate, 且 fixed 則表示預後差. 傷害原理 Mechanism. 閉鎖性 closed

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頭部外傷

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Presentation Transcript

  1. 頭部外傷 奇美醫學中心 神經外科 王哲川

  2. Pupil size( 瞳孔大小 ) . Asymmetry( 不對稱 )指兩側 pupil 差異 ≧ 1 mm . Pupil dilate( 瞳孔放大 )指 pupil size > 4mm . Fixed pupil指 pupil size照光後, no response or response < 1mm .一旦雙側pupil dilate, 且 fixed 則表示預後差

  3. 傷害原理 Mechanism 閉鎖性 closed 高速性 (high velocity): 車禍，尤其摩托 車事故佔大多數。 低速性 (low velocity): 摔倒, 撞擊 穿透性 penetrating: 槍傷 (gunshot wounds) 為最常見 其他開放性傷害

  4. 嚴重度 severity 依照到院6小時昏迷指數GCS可分為 輕微minor, GCS 13-15 中度moderate, GCS 9-12 重度severe, GCS 3-8 其中重度及中度約各佔 10%，輕度約佔80%。輕度頭部外傷當中, 有3至5%會惡化，因此千萬不可掉以輕心

  5. 頭部外傷的病理變化 顱骨骨折 顱內出血 硬腦膜上出血 硬腦膜下出血 腦實質出血 蜘蛛網膜下腔出血 廣泛性顱內傷害

  6. 顱骨骨折 顱穹骨折(skull vault fracture) 顱底骨折 (basilar skull fracture) 凹陷性骨折 (depressed fracture)

  7. 顱穹骨折(skull vault fracture) 為最常見者，通常為線狀形，如發生在顳部，常造成中硬腦膜動脈破裂，產生硬腦膜外出血。開放性vault fracture 需要清洗，行擴創術及傷口縫合

  8. 顱底骨折 (basilar skull fracture) 可發生於一個或以上之顱窩，X 光片上這種骨折不易看出，常被疏忽。 硬腦膜破損而有 CSF 鼻漏或耳漏，容易引起腦膜炎，須特別觀察。外傷性耳漏通常數天可自然癒合，但鼻漏之癒合較困難，如持續10-14 天仍未癒合，須外科治療

  9. 前顱窩骨折 (anterior fossa fracture) 主要特徵有眼皮一圈青腫，raccoon eye, 血或 CSF 鼻漏，眼球突出，pneumocephalus, 嗅神經及視神經受損

  10. 中顱窩骨折 (middle fossa fracture ) CSF 從外耳道流出，易傷及7, 8 腦神經

  11. 後顱窩骨折 ( posterior fossa fracture) 後耳部瘀血時，應考慮posterior fossa fracture, 此為Battle’s sign, 常於24-36 小時後才出現，宜特別小心

  12. 凹陷性骨折 (depressed fracture) 容易傷及腦實質及發生驚厥 (Convulsion)，如陷凹骨折壓迫於運動及感覺區域，枕腦視區，影響較大，如有下列情形，需早期手術治療: 骨片線下壓迫非重要中樞1 公分以上。 壓迫大腦運動中樞，感覺區，重要中樞區1 公分以上。 骨片插入腦內或靜脈竇等大血管內。 骨片可能傷及硬腦膜或腦質，或有開放性頭皮裂傷。 異物存留腦部

  13. 顱內出血 硬腦膜上血腫 epidural hematomas EDH 硬腦膜下血腫 subdural hematomas SDH 腦內血腫 intracerebral hematomas ICH 蜘蛛膜下腔出血subarachnoid hemorrhage SAH

  14. 硬腦膜外血腫EDH 由於較大腦膜動脈或其分枝損傷而發生，偶亦有因硬腦膜靜脈竇裂傷而起者，此出血之進行較速可於數分鐘至數小時內積血甚多,以致發生顱內壓上昇之病徵,又因硬腦膜固定於骨縫上，血液常淤積於某一顱骨之下, 如非立即開刀處理病人必定死亡

  15. 硬腦膜外血腫EDH 1.臨床表現: 先短暫喪失意識、然後意識清楚數小時，稱為清明期 lucid interval，接著意識變壤，對側偏癱，同側瞳孔散大。如果沒有馬上處理，病人會呈去大腦僵直，甚至死亡。 2.原因: 通常是中腦膜動脈出血引起的，常合併有顱骨骨折。後腦窩的EDH絕大部分有骨折，而且可能有靜脈竇破裂。　　　 3.電腦斷層: 凸向腦表面(convex to brain surface)。

  16. 硬腦膜外血腫EDH 4. 治療: 絕大部分EDH需手術治療。 5. 延遲性硬腦膜外血腫: 8小時內的腦斷層 沒有出現EDH，之後的腦斷層才出現。 6. 診斷EDH最好的方法: 提高醫覺!

  17. 硬腦膜下血腫SDH 大多數之硬腦膜下出血。為因腦表面之靜脈注入失狀竇處之裂傷而發生, 大量出血時，病人陷於昏睡，24到48小時內即可死亡，反之, 出血量較少, 或出血較緩, 則血液凝固，形成凝血塊，此凝血塊之邊緣逐漸形成纖維性包膜，此類患者，普通可自外傷恢復後不呈任何症狀

  18. 硬腦膜下血腫SDH 1. 原因: 橋靜脈 (bridging vein) 斷裂，或腦實質撕裂傷。 2. 腦斷層: concave to brain surface 3. 治療: 厚度大於1cm需手術 (小孩大於0.5 cm)，血塊少時可用保守療法。四小時內手術預後較好

  19. 腦內血腫ICH 幾乎所有之腦損傷皆可發生不同程度之外傷性腦內出血, 最常見之處為額葉及顳葉之底部或極部(pole)。 腦挫傷(contusion)，常常有延遲的出血，千萬要小心

  20. 蜘蛛膜下腔出血SAH 乃所有頭部外傷引起顱內出血中最普通者, 任何血管捐傷而致使血液流入蜘蛛膜下腔者皆可造成此種出血，有時隨腦挫傷或裂傷而發生，流出之血液除在蜘蛛膜下腔外，亦可積於腦池，

  21. 廣泛性顱內傷害 diffuse intracranial lesion 腦震盪concussion diffuse axonal injuries, DAI

  22. 腦震盪concussion 臨床上指由於頭部受撞擊, 瞬間引起暫時意識喪失, 病人因外傷而發生眩暈或意識不清、惡心、脈搏微弱及呼吸緩慢、臉色蒼白, 乃因為衝擊而發生腦震顫之波動遍及全腦, 以致引起暫時性腦機能抑制或消失, 有的病人有逆行性或受傷後之遺忘症 ( retrograde or post-traumatic amnesia) 但多可恢復, 並無遺留神經系統的實質損傷。腦震盪可單獨發生或與腦挫傷或腦裂傷並存。單純之腦震盪應可認為是腦部受傷申最輕微之一類

  23. diffuse axonal injuries, DAI 在加速，減速性機制所造成的損傷，出血點位於胼胝體及腦幹背側面(corpus callosum and dorsolateral rostral brain stem )，顯微鏡下可見廣泛性軸索損傷，通常造成意識喪失 電腦斷層上可能看不出有出血，但臨床上極差

  24. 次發性腦損傷 (Secondary head injuries) 神經外科加護照顧主要面對的是腦部的二度傷害，如顱內壓上升IICP、腦浮腫(brain edema)、血管攣縮 (vasospasm)、缺血(ischemia)等，因此需要有良好腦部監測系統才能即早找出問題，以避免二度傷害的發生，或者是使它的傷害達最少的程度

  25. 造成次發性腦損傷的因素 腦水腫(cerebral edema) 腦梗塞(infarction) 系統性傷害systemic insults: 缺氧hypoxia 低血壓hypotension 高碳酸血症hypercarbia 酸血症acidosis

  26. ER management A (air way), B (breath), C (circulation) Combined injury: chest, abdomen, pelvis, extremities, spine PE & NE, Lab: blood exam, image study 氣管插管時機 - Air war obstruction - GCS < 8 - Severe facial fracture - Muscle relaxant drug used

  27. ER management Mannitol used timing - Brain herniation(腦疝氣) - Mass effect (腫塊效應) - IICP:increase intracranial pressure (顱內壓增加) 血壓低使用 Mannitol會使病情惡化

  28. Intracranial pressure: ICP(顱內壓) Normal ICP - Adult -- < 10-15 mmHg - Child – 3-7 mmHg - Baby – 1.5-6 mmHg IICP – brain swelling, traumatic induce mass, intracranial hemorrhage, hypoventilation, systemic hypertension, venous sinus thrombosis, hydrocephalus, fever, ischemia

  29. Intracranial pressure: ICP Cushion Triad (seen in 30% of elevated ICP) - Hypertension(血壓高 ) - Bradycardia(慢心搏) - Respiratory irregularity( 呼吸不規律 )

  30. 如何處理 IICP Surgical treatment - craniectomy( 術後頭骨不蓋回 ) - craniotomy( 術後頭骨蓋回 )

  31. ICP monitor 1.沒有 ICP monitor 處理IICP, 就如同沒有BP monitor 處理 shock 一般 2.位置以ventricle內最準,腦實質次之 3.無需要兩側皆置入ICP monitor 4.併發症: infection (＞7天) , seizure, CSF leakage

  32. CPP ( 顱內灌流壓) CPP = MAP - ICP CPP > 60-70mmHg CPP比ICP重要

  33. 治療病人非治療 monitor

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