KOAH nedeniyle hastaneye yatan hastalarda yaşam süresini etkileyen faktörler

1. KOAH nedeniyle hastaneye yatan hastalarda yaşam süresini etkileyen faktörler Doç. Dr. Hakan Günen İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

3. GİRİŞ Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) 2000 2020 Mortalite 4.önemli neden 3.önemli neden Morbidite 12.önemli neden 5.önemli neden 29.1 x 106 yıl57.6 x 106 yıl (DALY) (DALY) Murray CJL, Lopez AD. Science 1996; 274: 740–743. World Health Report. World Health Organisation,Geneva. 2000. www.who.int/whr/2000/en/statistics.htm.

4. Giriş KOAH mortalitesi yüksek olmakla beraber, herkes tarafından kabul edilen bir mortalite prediktörü mevcut değildir. Çalışmalar homojen değildir. Hasta grupları farklıdır. • FEV1 • PaCO2 • Kardiak statüs • BMI (Vücut kitle indeksi) • Serum albumin seviyesi • Ko-morbid hastalıklarla ilişkili bulunmuştur.

5. Giriş • KOAH nedeniyle hastaneye başvuran hastaların uzun dönem takiplerinin incelendiği çalışmalarda; • Hastane mortalitesi %2.5-30 • 2 yıllık mortalite %11-49 olarak bulmuştur. • Bizim çalışmamıza benzer tek prospektif çalışma* Hastane mortalitesi %8 1 yılllık mortalite %23 olarak bulmuştur *Groenewegen et al. Chest 2003; 124: 459–467.

6. Amaç Çalışmamızda sadece KOAH akut atağı nedeniyle hastaneye yatan tüm hastaların hastane mortalitelerinin incelenmesi ve 3 yıllık mortalite sürveyans ve analizlerinin yapılması planlanmıştır.

7. MetodHastalar ve Çalışma Protokolü • KOAH akut atak • İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi • Ocak 1999-Kasım 2000 • KOAH tanısı - ATS kriterleri • Akut atak - öksürük, pürülan balgam, nefes darlığı şikayetlerinin ikisinin olması

8. MetodHastalar ve Çalışma Protokolü • Hastaneye yatış kriterleri • Semptomlarda kötüleşme • Siyanoz • Periferik ödem • Konfüzyon, letarji • Koma • Aksesuar solunum kaslarının kullanımı • Belirgin ek hastalık • İlk tedaviye yanıtsız olması • Evdeki tedavide başarısız olunması • Asidoz • Hipoksemi oluşması veya artış • Ağır hiperkapni • Aritmi

9. MetodHastalar ve Çalışma Protokolü Çalışmaya Alınmama Kriterleri • Pnömoni • Pulmoner emboli • Konjestif kalp yetmezliği • Akciğer kanseri • vd.

10. MetodHastalar ve Çalışma Protokolü • Demografik ve klinik bilgiler • Biyokimya, hemogram • Solunum fonksiyon testleri • Arter kan gazı • Yoğun bakım ünitesine yatış oranları • Hastane yatış süresi • Vücut kitle indeksi (BMI) • PAPS • Ko-morbidite indeksi (Charlson indeks) • Hastalık başlama yaşı • Hastanın ilk yatışından bugüne kadar geçen süre • Hastalık süresi

11. MetodHastalar ve Çalışma Protokolü • Standart tedavi • Prednisolon 40 mg iv • Nebulize bronkodilatör (inhaler salbutamol ve ipratropium bromid) • Teofilin • Oksijen tedavisi • Antibiyotik (gerektiğinde) • Solunum yetmezliği olanlar - Yoğun Bakım Ünitesi

12. MetodHastalar ve Çalışma Protokolü • SFT ölçümleri (Vmax 20c SensorMedics, ABD) • Hastalık evreleri ERS/ATS sınıflandırılması • Arter kan gazları (oksijensiz - oda havası) • PAPS(Doppler ekokardiografi - ATLHDI 5000 CV, Mechatronics,ABD)

13. MetodHastalar ve Çalışma Protokolü Taburcu edildikten sonra; • Takip tedavileri standart • İnhaler antikolinerjik-kısa etkili β2 agonist • Teofilin • 169 hasta (%90) inhaler kortikosteroid • Diüretik, kardiak glikozid, antiaritmik (gereğinde) • Uzun dönem oksijen tedavisi (63 hasta)

14. MetodHastalar ve Çalışma Protokolü • Hastaların yaşam süreleri Poliklinik muayene kayıtları veya periyodik telefon görüşmeleriyle saptandı. Her hasta ile 3 yıl boyunca 3-6 ay ara ile görüşüldü. • Ölüm durumunun ve tarihinin tespiti; hastane kayıtları, ölüm tutanakları, nüfus kayıtları veya aile ifadeleri esas alındı.

15. Metodİstatistiksel Analizler • Ki-kare testi • Unpaired student’s t-test • ROC eğrisi metodu • Cox proportional hazard modeli (yaş, hastalık süresi, sigara yükü (paket-yıl), hastanede kalma süresi, FEV1, FEV1/FVC, PaO2, PaCO2, BMI, PAPS, serum albumin seviyesi, ko-morbidite indeksi) • Pearson korelasyon testi • Kaplan-Meyer metodu

16. Bulgular • 205 hasta • Ortalama yaş: 65 • Hastaların %60’ı 65 yaşın üzerinde • 25 bayan, 188 erkek hasta • 95 (%46) sigara içen, 83 (%41) ex-smoker, 27 (%13) sigara içmeyen • 17 hasta (%8.3) hastanede ölürken, 188 hasta uzun dönem takibe alındı.

17. Hastaların evreleri 36 hastanın stabil dönem SFT’leri elde edilemedi

19. Bulgular • ROC eğrisi analizlerinde PaCO252 mmHg cut-off değeri olarak alındığında, hastane mortalitesini belirlemede sensitivitesi 0.71, spesifitesi 0.69 olarak saptandı.

21. Uzun dönem mortalite oranları

23. Sonuçlar Mortalite ile ilişkili faktörler • Hastalık süresi (RR= 1.158; p=0.001) • Düşük albumin düzeyi (RR=0.411; p=0.012) • Düşük PaO2 (RR=0.871; p=0.011) • Düşük BMI (RR=0.830; p=0.027).

25. Tartışma • Çalışmamızın bulguları KOAH surveyansı açısından yeni bilgiler içermektedir. • Daha önceki çalışmaların büyük çoğunluğunda da gösterilen, KOAH hastalarının kötü prognozunu destekler niteliktedir. • Yapılan en uzun süreli ve iyi takipli (az hasta kaybı) KOAH çalışmasıdır.

26. Tartışma • Önceki çalışmalarda hastanede ölüm oranı %2.5-%30 bulunmuştur. • Etkili faktörler; solunum dışı organ disfonksiyonu, kardiak disfonksiyon, yaşlılık, erkek cinsiyet, vs. • Bizim çalışmamızda; düşük PaO2 ve SaO2, yüksek PaCO2 ve uzun hastanede kalım süresi anlamlıdır.

27. Tartışma • Bununla birlikte, hastane ölümlerini öngörmede kuvvetli bir prediktör bulunamamıştır. • PaCO2 >52 mm Hg cut-off değeri orta dereceli bir prediktör olup; sensitivitesi= 0.71 spesifitesi= 0.69 bulunmuştur.

28. Tartışma • Bizim çalışmamıda bulunan uzun dönem ölüm oranları literatür ile uyumludur. • Düşük PaO2 (düşük pulmoner rezerv, artmış V/Q dengesizliği) • Düşük albumin (artmış inflamasyon ve ciddi akut faz reaktanı, kronik hastalarda iyi bir indikatör) • Düşük BMI (artmış solunum yükü ve beslenemeyecek kadar kötü genel durum) • Uzun hastalık süresi (daha ileri hastalık, daha kötü genel durum)

29. Tartışma • Tüm ölen hastaların median ölüm süresi hastane yatışından itibaren 154 gün olarak bulunmuştur. • Bu ölümler üzerinde etkili bir bağımsız faktör olan hastalık süresi yeni bir parametredir. • Hastalık süresi ile ilk defa hastaneye yatışından bugüne kadar geçen süre arasında yüksek korrelasyon vardır (r=0.888, p=0.000). • Multikollinearity??

30. Tartışma • Hastaneye yatan hastalar tüm KOAH hastalarının %10-15’idir. • Sonuçların genelleştirilmesi?? • Yeni doktor tanılı ayaktan KOAH hastalarının 3 yıllık mortalitesi %33*. • BODE indeksi çalışmasındaki ayaktan KOAH hastalarının mortalitesi tüm bu bulguları destekler niteliktedir (%35)**. *Soriano et al. Eur Respir J 2002;20;819-825 **Celli et al. N Engl J Med 2004;350;1005-1012

31. Tartışma Çalışmanın sınırlamaları?! • Uzun dönemli sistemik kortikosteroid kullanımı çalışmaya dahil edilmemiştir. • Çalışmada kadın erkek ayırımı yapılmamıştır (F=%12, M=%88). • Çalışmada spesifik ölüm nedeni saptanmamıştır - kullanılamamıştır.

32. Sonuç • KOAH akut atağı ile hastaneye yatırılan hastaların yarısı 3 yıl içinde ölmüştür. • Çok düşük albumin seviyesinin güçlü şekilde uzun dönem zayıf prognoz göstergesi olduğu teyit edilmiştir. • Hastalık süresi ve ilk hastaneye yatıştan bugüne kadar geçen süre yeni prognoz endikatörleridir. • Bulgularımız KOAH sürveyansı açısından önemli olup, klinisyenlerin hastaların tedavilerine yönelik bireysel kararlar alabilmesine katkısı olacaktır.