จัดทำโดย

1. Paranoid Schizophren Mental and behavioral disorders due to use of alcohol Mental and behavioral disorders due to use of alcohol at unspecified Mental and behavioral disorders

2. จัดทำโดย • น.ส. ณิชาพร เหล่านนท์ชัย • น.ส. ไพลิน โพธิ์วิทย์ • น.ส.อังสุภา บุญถูก • น.ส. รัตติยา แขพิมพันธ์ • น.ส. ภัทรสิงห์ สิงหเสนี • น.ส. รุจิพร กรณีสุข • น.ส.สมฤทัย ปลูกประสิทธิ์ • น.ส. รสสุคนธ์ คนึงเพรียร

3. Client Data ชื่อผู้ป่วย นายมานะ นามสกุล เจิมศรี อายุ 35 ปี H.N. 55006039 A.N. 560002534 หอผู้ป่วย ตึกชาย 6 วันที่รับไว้ในโรงพยาบาล 3 มิถุนายน พ.ศ. 2556 Admit ครั้งที่ 2 ( Admitครั้งที่ 1 วันที่ 2 มกราคม 2556 ) วันที่รับไว้ในความดูแล 18 มิถุนายน พ.ศ. 2556 - 3 กรกฎาคม พ.ศ. 2556

4. Client Data (ต่อ) เชื้อชาติ ไทย สัญชาติ ไทย ศาสนา พุทธ สถานภาพ โสด ระดับ การศึกษา ประถมศึกษาปีที่ 6 อาชีพ ทำงานบ้านช่วยมารดา รายได้ - สิทธิการรักษา บัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่อยู่ปัจจุบัน 70/146 ตำบลท่ากราย อ.เมือง จ.นนทบุรี 12140 ภูมิลำเนาเดิม จังหวัดปทุมธานี

5. Client Data (ต่อ) การวินิจฉัยโรคParanoid Schizophren Mental and behavioral disorders due to use of alcohol Mental and behavioral disorders due to use of alcohol at unspecified Mental and behavioral disorders อาการสำคัญที่นำมาโรงพยาบาล 2 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล ขาดยา เอะอะ อาละวาด คลุ้มคลั่ง ถือมีด จะทำร้ายแม่และ บุคคลอื่น

6. Physical and Development of the Client Present Illness and Therapies ผู้ป่วยขาดยา 2วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยดิ่มสุรา 1แบน/วัน สูบบุหรี่ 6มวน/วัน เสพยาบ้าวันละ 1 เม็ด และใช้ใบกระท่อม จึงมีอาการเอะอะ อาละวาด คลุ้มคลั่ง ถือมีด จะทำร้ายแม่และ บุคคลอื่น

7. Past Illness and Therapies อายุ 15ปี ดื่มสุราวันละ 1 แบน/วัน อย่างต่อเนื่องจนเริ่มมีอาการทางจิต แล้วไปรักษา ตัวที่โรงพยาบาลลาดหลุมแก้ว แพทย์บอกว่าเป็นจิตเภท แพทย์จึงให้ยาไปรักษาต่อที่บ้านไม่ได้ Admit หลังจากนั้นกินยาต่อเนื่องที่โรงพยาบาลลาดหลุมแก้ว แต่ก็ยังดื่มสุราและเสพยาบ้า 1 เม็ด/วัน

8. Past Illness and Therapies (ต่อ) จนกระทั่งอายุ 35 ปี พี่ชายด่าผู้ป่วยว่าติดยาและไม่ยอมทำงาน ผู้ป่วยเสียใจดื่มเหล้าอย่าง มากจนทำให้มีอาการแก้ผ้าแล้วเดินบนหลังคา เอะอะ โวยวาย เลย Admit ที่โรงพยาบาลศรีธัญญา4 เดือน หลังจากนั้นก็ออกจากโรงพยาบาลศรีธัญญา ผู้ป่วยกินยาอย่างต่อเนื่อง เมื่อครบกำหนดก็ไม่ มารับยา จึงขาดยา 2 สัปดาห์ ประกอบกับผู้ป่วยดื่มสุรา เสพยาบ้า และใบกระท่อม จึงทำให้มีอาการทางจิต

9. Perception of Health Status ผู้ป่วยปฏิเสธการเจ็บป่วยทางจิต Risk Factors and Drug Allergies ผู้ป่วยดื่มสุรา 1แบน/วัน สูบบุหรี่ 6 มวน/วัน เสพยาบ้า 1 เม็ด/วัน และใช้ใบกระท่อม ผู้ป่วยปฏิเสธการแพ้ยาแพ้อาหาร Family Health History ปฏิเสธการเจ็บป่วยโรคทางพันธุกรรม

10. Activities and Coordination ผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการทำกิจกรรมกลุ่มดีมีความตั้งใจ Members of Household and Marital Problems ครอบครัวทะเลาะกันบ่อยครั้งส่วนมากผู้ป่วยจะเป็นคนหาเรื่องทะเลาะกับมารดาก่อนด้วยสาเหตุที่ว่าแม่ไม่ให้เงิน

11. Ability to Complete Activities of Daily Living (ADL’S) เมื่ออยู่บ้านผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองได้แต่ไม่สามารถหารายได้ให้ตนเองได้จึงขอเงินมารดาเพื่อมาซื้อเหล้าและบุหรี่ขณะอยู่โรงพยาบาลช่วยเหลือตนเองได้ดีแต่ต้องอยู่ในสายตาเจ้าหน้าที่ Communication Pattern ผู้ป่วยสื่อสารด้วยภาษาไทยพูดคุยรู้เรื่องแต่เมื่อตอบคำถามยังไม่ตรงประเด็นซักเท่าไหร่

12. Long Term and Recent Memory ผู้ป่วยสามารถบอกเรื่องราวในอดีตได้เช่นสามารถบอกได้ว่าปรียนจบชั้นประถมศึกษา-ปีที่ 6 Review of Systems General Appearance ชายไทยผมสั้นสีผิวดำแดงมีตำหนิที่แก้มเป็นแผลเป็นเกิดจากโดนสุนัขกัดตอนเด็ก

13. Respiratory System อัตราการหายใจปกติอยู่ระหว่าง 18-20ครั้ง/นาที จังหวะสม่ำเสมอ ไม่มีเสียงหายใจ ผิดปกติ เช่น Wheezing หรือ Crepitationเป็นต้น Circulatory and Cardiovascular System อัตราการเต้นของหัวใจปกติอยู่ระหว่าง 60-100ครั้ง/ นาที จังหวะเร็วแรงสม่ำเสมอ

14. Urinary System ปัสสาวะวันละ 4-6 ครั้ง ลักษณะเหลืองใสไม่ขุ่น ไม่มีเลือดปน ปัสสาวะไม่แสบขัด Elementary System ถ่ายอุจจาระวันละ2 ครั้ง ลักษณะเป็นก้อนนิ่ม สีน้ำตาลอ่อน ไม่มีอาการท้องผูก ปฏิเสธการใช้ยาระบาย Nervous System มีความคิดหลงผิดจากการหูแว่ว

15. Emotional Health Pattern Behavioral Status ผู้ป่วยพูดคุยเก่ง สุภาพ แสดงความเป็นกันเอง เชื่อฟังเวลาที่พยาบาลบอกหรือเตือน ไม่ก้าวร้าว Emotional Status ขณะอยู่ที่โรงพยาบาล ผู้ป่วยพุดคุยกับเพื่อนด้วยกันดี คุยเก่ง ไม่โวยวายหรือก้าวร้าว ร่า -เริง แจ่มใส มีหงุดหงิดเป็นบางครั้ง เมื่อถูกพูดแซง

16. Self Concept ผู้ป่วยไม่เข้าใจในการเจ็บป่วยของตน ไม่ยอมรับในการเจ็บป่วยของตน ปฏิเสธการ เจ็บป่วย แต่ก็ยอมรับการรักษา Body Image ผู้ป่วยปฎิเสธการยอมรับว่าตนเองมีอาการป่วยทางจิต คิดว่าตนเองเป็นคนธรรมดาปกติ พี่ชายกับพี่สาวพามาส่งโรงบาลเพราะตนเองปากแตก จะพามาเย็บแผล

17. Problem Solving เมื่อมีความเครียดผู้ป่วยจะแสดงออกมาทางอารมณ์ ท่าทาง ที่หงุดหงิด ไม่พอใจ

18. Mental Status Examination Appearace ชายไทย อายุ 35 ปี รูปร่างค่อนข้างผอม ผิวคล้ำ ผมสั้น นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้มีรอยไหม้ของไฟ ริมฝีปากล่างเป็นแผลถูกไฟไหม้ แต่งกายสุภาพเหมาะสม สีหน้าเรียบเฉย พูดคุยรู้เรื่อง แต่พูดเก่ง แววตาเป็นมิตร

19. Attitude ผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการประเมินภาวะสุขภาพ มีท่าทีที่เป็นมิตร ไว้วางใจ ไม่มีท่าทีที่ก้าวร้าว เมื่อสอบถามถึงประวัติส่วนตัวมีลักษณะครุ่นคิดก่อนตอบคำถาม หากคำถามใดไม่แน่ใจก็จะถามพยาบาลซ้ำก่อนที่จะตอบ Behavior ผู้ป่วยมีท่าทีการเดิน การเคลื่อนไหวที่ปกติ ไม่มีการเคลื่อนไหวซ้ำๆ ไม่มีการกระตุกของหน้าหรือหนังตา ไม่แสดงความก้าวร้าว มีสัมมาคาระวะ

20. Speech and stream of talk อัตราการพูดอยู่ในเกณฑ์ปกติ ไม่พูดเร็วหรือช้าเกินไป ไม่ติดอ่าง ลักษณะการพูดคล่อง ไม่มีติดขัด ไม่พูดคำซ้ำ ๆ มักครุ่นคิดก่อนที่จะพูด เสียงดังชัดเจน ใช้ภาษาพูดปกติ ไม่มีคำแปลกๆ การพูดคุยกับผู้ป่วยผ่านพ้นไปได้ด้วยดี ผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการตอบข้อที่ซักถาม แต่บางครั้งมีตอบไม่ตรงคำถาม

21. Emotion ผู้ป่วยเป็นคนมีอารมณ์ดียิ้มแย้มอาจจะมีอาการโกรธ หงุดหงิด โวยวาย ในบางครั้งเนื่องจากพยาธิสภาพของโรค ขณะพูดคุยสีหน้ายิ้มแย้มแจ่มใส ขณะสนทนามรสีหน้ายิ้ม ขณะเล่าเรื่องมีอารมณ์ปกติ ไม่มีอาการหงุดหงิดก้าวร้าว

22. Perception การรับรู้ทางประสาทสัมผัสของผู้ป่วยในปัจจุบันจะจำเรื่องราวในอดีตผู้ป่วยจำได้บ้างเล็กน้อย ไม่มีอาการหูแว่ว ไม่มีภาพหลอน ( จากการสอบถามผู้ป่วย )

23. Thought Stream of thought ผู้ป่วยตอบคำถามรู้เรื่อง สามารถเล่าเรื่องราวในอดีตได้ Content of thought เนื้อหาของความคิด ผู้ป่วยปฏิเสธอาการหลงผิด Abstract thinking ผู้ป่วยสามารถเล่าเรื่องราวต่างๆในอดีตให้ฟังได้

24. Concentration ผู้ป่วยสามารถนั่งคุยกับนักศึกษาได้จนครบตามเวลาที่กำหนดไว้ ในขณะเข้ากลุ่มกิจกรรมสามารถอยู่ในกลุ่มและให้ความสนใจในการทำกิจกรรมได้จนหมดเวลา

25. Sensorium and cognitive Conciousness ความสนใจและรับรู้ต่อสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วย ผู้ป่วยรับรู้ว่าขณะนี้อยู่ในสิ่งแวดล้อมอย่างไร ไม่มีอาการหวาดระแวง

26. Orientation - จากการสอบถามผู้ป่วยว่าวันนี้วันที่เท่าไร เดือนอะไร และ พ.ศ. อะไร ผู้ป่วยสามารถตอบได้ตรงตามกับวันที่ ที่สอบถามและบอกได้ตรงตามความเป็นจริง - สอบถามว่าผู้ป่วยอยู่ที่ไหน ผู้ป่วยสามารถบอกได้ - ผู้ป่วยสามารถบอกชื่อตัวเอง บอกอายุตัวเองได้

27. Memory Immediate retention and recall ความจำเฉพาะหน้าของผู้ป่วย นักศึกษาให้จำสิ่งของ 4 อย่างคือ โต๊ะ ไม้กวาด ปากกาและแก้วน้ำ ผู้ป่วยสามารถจำสิ่งที่นักศึกษาให้จำได้เมื่อกลับมาย้อนถามใหม่ Recent memory จากการสอบถามของนักศึกษาว่า “เมื่อเช้าทานข้าวกับอะไรคะ” ผู้ป่วยสามารถบอกได้ตรงตามความเป็นจริงว่าอาหารเช้าที่รับประทานคืออะไร

28. Remote memory ผู้ป่วยสามารถจำเหตุการณ์ในอดีต สามารถเล่าเรื่องราวในอดีตให้ฟังได้ Intellectual function ผู้ป่วยสามารถนั่งคุยกับนักศึกษาได้จนครบตามเวลาที่กำหนดไว้ ในขณะเข้ากลุ่มกิจกรรมสามารถอยู่ในกลุ่มและให้ความสนใจในการทำกิจกรรมได้จนหมดเวลา ทดสอบโดยการให้ผู้ป่วยลบเลขออกไปเรื่อยๆที่ละ 7 โดยเริ่มต้นจาก 100 ผู้ป่วยสามารถลบเลขได้

29. Judgement การสอบถามในสถานการณ์สมมติ ถามผู้ป่วยว่า “ถ้าคุณพบจดหมายติดแสตมป์จ่าหน้าซองตกควรทำอย่างไร” ผู้ป่วยบอกว่าเอาไปใส่ตู้ไปรษณีย์ Insightand motivation ผู้ป่วยปฎิเสธว่าตนเองป่วยจิต

30. แผนการรักษาของแพทย์

31. เปรียบเทียบกรณีศึกษา

43. NURSING CARE PLAN

44. การวางแผนจำหน่าย โดยใช้ หลัก D - METHOD D  Diagnosis  บอกความรู้เรื่องโรคและอาการ อาการสำคัญในการปฏิบัติตัวที่ และอาการสำคัญที่ควรมาพบแพทย์ M  Medicine  อธิบายให้ผู้ป่วยรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอ ไม่หยุดยาเองถ้าหากมีอาการขางเคียงของยาที่ผิดปกติควรแจ้งแพทย์(กรณีนี้ผู้ป่วยยังไม่ด้ยากลับ แต่ได้แจ้งยาที่ผู้ป่วยได้รับในปัจจุบันนี้)

45. E  Environment  /Environment  แนะนำให้ผู้ป่วยอยู่ในสภาพแวดล้อมที่ปลอดโปรง อากาสถ่ายเทได้สะดวกจัดบ้านให้เป็นระเบียบเรียบร้อย เอื้ออำนวยต่อการนอนหลับพักผ่อน T  Treatment  แนะนำให้ผุ้ป่วยรับประทานยาอย่างต่อเนื่อง มาตรวจตามนัดทุกครั้ง การเข้าร่วมกิจกรรมกลุ่มบำบัด การดูแลตามอาการและคอยสั่งเกตอาการทางจิต และอาการข้างคียงของยา

46. H  Health  แนะนำเกี่ยวกับการอันตรายของการใช้สารเสพติด ให้ผู้ป่วยตระหนักถึงโทษของยาเสพติด และเลิกใช้สารเสพติดการออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอและการทานยาอย่างสม่ำเสมอ O  Out  patient  แนะนำให้ผู้ป่วยมาตรวจตามนัดโดยดูวัน เวลา สถานที่ ถ้ามีอาการผิดปกติควรรีบมาพบแพทย์ก่อนวันนัด D  Diet  แนะนำให้ผู้ป่วยรัประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่ เช่น เนื้อ นม ไข่ และผักผลไม้ งดดื่มแอลกอฮอล์ และคาเฟอีน

47. สรุป • ผู้ป่วยชายไทย อายุ 36 ปี ผมสั้นสีดำ รูปร่างสันทัด ผิวดำแดง สีหน้าเรียบเฉย แต่งกายด้วยชุดโรงพยาบาลสีธัญญา สะอาด ไม่มีพฤติกรรมหวาดระแวง พฤติกรรมรุนแรง • อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล 2 วัน ก่อนมาโรงพยาบาล ขาดยา เอะอะ อาละวาด คลุ้มคลั่ง ถือมีด จะทำร้ายแม่และ บุคคลอื่น ญาติจึงนำส่งโรงพยาบาล

48. แพทย์วินิจฉัย F20.0 c ̅ F10.2 c ̅ F10.4 ( Paranoid Schizophrenia c ̅ Mental and behavioral disorders due to use of alcohol c ̅ Mental and behavioral disorders due to use of alcohol at unspecified Mental and behavioral disorders ) • รับไว้ในโรงพยาบาลวันที่ 03/06/2556 เวลา 13.00 • แพทย์ได้ให้การรักษา Haloperidol ,H-Tab ,ACA ,Vit. B1 ,Folic acid • ประเมิน CIWA SCORE ได้คะแนน 9 คะแนน จึงไม่ได้รับยา Diazepam

49. เอกสารอ้างอิง - สุพัฒนา เดชาติวงศ์ ณ อยุธยา. รายงานการวิเคราะห์สถานภาพของปัญหาสุขภาพจิต 6 เรื่อง. กรุงเทพฯ : ศูนย์ผลิตเอกสารโรงพยาบาลสมเด็จเจ้าพระยา, 2531 - เพรียรดี เปี่ยมมงคล. การพยาบาลจิตเวช และ สุขภาพจิต: บริษัท ธรรมสาร จำกัด , 2553 - รองศาสตราจารย์ สุวนีย์ เกี่ยวกิ่งแก้ว วท.บ. พยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล. M.S. Psychiatric - Mental Health Nursing Universitty of lllinois at Chicago, U.S.A , 2554 - ปราณี ทู้ไพเราะ. คู่มือยา Handbook of Drugs :N P Press Limited Partnership, 2551 - รศ.นพ. มาโนช หล่อตระกูล. คู่มือการใช้ยาทางจิตเวช, โรงพยาบาลรามาธิบดี , 2553 - ผศ.นพ. ปราโมทย์.เกณ์การวินิจฉัยโรคทางจิตเวช , โรงพยาบาลรามาธิบดี , 2553 - สมภพ เรืองตระกูล. ตำราจิตเวชศาสตร์พื้นฐานและโรคทางจิตเวช, กรุงเทพฯ : ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล, 2553

50. ขอบคุณคะ