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房颤患者的治疗策略 —— 射频消融更获益

房颤患者的治疗策略 —— 射频消融更获益. 丁 超 白求恩国际和平医院心内科 dingch2001@sohu.com. 21 世纪心血管医生面临两大医学难题. 心房颤动 心力衰竭 —— Pro Braunwald. 中国房颤患者人数高达 800 万 且日趋增加. 13 亿人口 房颤患病率 0.77%. 房颤占同期心血管住院患者的比例逐年上升. 25. 20. 15. 患者比例 （ % ）. 8.65%. 7.90%. 10. 7.65%. 5. 0. 1980 至 1992 年，每年房颤患病数量从 130 万上升至 310 万。

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房颤患者的治疗策略 —— 射频消融更获益

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  1. 房颤患者的治疗策略——射频消融更获益 丁 超 白求恩国际和平医院心内科 dingch2001@sohu.com

  2. 21世纪心血管医生面临两大医学难题 心房颤动 心力衰竭 ——Pro Braunwald

  3. 中国房颤患者人数高达800万且日趋增加 13 亿人口 房颤患病率0.77% 房颤占同期心血管住院患者的比例逐年上升 25 20 15 患者比例（%） 8.65% 7.90% 10 7.65% 5 0 • 1980至1992年，每年房颤患病数量从130万上升至310万。 • 1982至1993年，出院诊断房颤患者从30.6/1000上升至59.5/1000。 1999年 2000年 2001年 3 胡大一,等.中华全科医师杂志. 2006;5(1):5-7. J Epidemiol 2008; 18(5):209-216

  4. 根治心房颤动…… 梦想or现实？

  5. 房颤的治疗策略 药物治疗 射频消融治疗 • 以根治房颤为目的射频消融术 • 针对病因、诱因治疗 • 节律控制治疗 • 室率控制治疗 • 抗凝，预防栓塞并发症治疗 哪个最好 起搏治疗 外科手术治疗 • 外科Cox 迷宫术 • 肺静脉钳夹电隔离术 • 抗房颤起搏器，预防房颤发作

  6. 房颤的治疗策略 药物治疗 射频消融治疗 有效性不尽人意 窦性心律十分重要 • 众多研究提示RFCA优于AAD • 有效、安全、有益 RFCA最好 起搏治疗 外科手术治疗 不接受 ACC/AHA不建议

  7. 房颤患者的治疗策略——射频消融更获益 • 射频与AAD疗效对比 • 率律之争 • 抗凝现状 • 经济学对比 • 指南推荐

  8. 抗心律失常药——控制房颤效果很差 应用抗心律失常药物（除胺碘酮外）1年有效率约50%[2]； 最为有效的药物---胺碘酮期有效率为65%; 1年后有35%的复发率[2] • AAD长期治疗AF，维持窦律者仅23％～60%[1] • 5年内，因副作用停药高达30％以上[1] 1、Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, et al. Circulation. 2004;109(12):1509-1513 2、Naccarelli GV, Wolbrette DL, Khan M. Am J Cardiol 2003;91(Suppl):15D-26D

  9. 抗心律失常药物的局限性 • 种类不多：胺碘酮、决奈达隆 • 疗效不够理想：维持窦性心律的效果有限 • 副作用多：心外不良反应常见 • 致心律失常作用 • 不改善预后：减少房颤发作，而不是消除房颤 • 房颤的药物治疗处于尴尬的境地

  10. 1998年：肺静脉触发性房颤概念问世 发动房颤的异位兴奋灶95%分布在肺静脉内 1998 房颤的始动或发作：局灶或规律电活动触发（早搏.房速.房扑）

  11. 临床文献支持－荟萃分析1 • 两个相互独立的回顾性研究评价射频消融和药物治疗的有效性和安全性 • 数据库：EMBASE/MEDLINE; 时间：1990---2007； • RFCA 63个相关研究/AAD(胺碘酮、多非力特、索他洛尔、普鲁帕酮）34个研究 • 成功率：RFCA一次手术且不用药物 57%，多次手术且不用药物者71%； • 多次手术且应用药物或不知是否用药者 77% • AAD组52% • 并发症：RFCA 4.9%；药物组 30% • 结论：射频消融治疗更有效，更安全

  12. 临床文献支持－荟萃分析2 • 回顾分析所有对比射频消融和药物治疗两者的有效性和安全性的相关研究 • 数据库：EMBASE、MEDLINE、PubMed、DARE、多中心注册研究、药理摘要、“科学”网站、FDA等，截至日期2008年1月，随机对照 • 6个随机、对照、大样本试验研究入选 • 房颤复发率：1年随访中出现房颤发作（短阵30秒—3分钟内的不算） • RF同AAD相比RR平均值0.33（0.21-0.51）---相关的风险可以下降67%。 • AAD组复发率73%，而RF组为24%（P<0.001） • 结论：射频消融治疗后患者1年的房颤复发明显低于药物治疗者 (J Cardiovasc Electrophysiol, 2009Vol. pp. 1-7)

  13. 临床文献支持－荟萃分析3（6个主要临床研究）临床文献支持－荟萃分析3（6个主要临床研究） 13.KrittayaphongR. A randomized clinical trial of the efficacy of radiofrequency catheter ablation and amiodarone in the treatment of symptomatic atrial fibrillation. Jmed Assoc Thai. 2003;86(suppl 1):S8-S16. 14. Oral H. Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation. N Engl J Med. 2006;354(9):934-941 . 15. Wazni. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA. 2005;293(21):2634-2640. 16. Stabile G. Catheter ablation treatment in patients with drug refractory atrial fibrillation: a prospective, multicentre, randomized, controlled study (Catheter Ablation for the Cure of Atrial Fibrillation study). Eur Heart J. 2006;27(2):216-221. 17.Jais P, Atrial fibrillation ablation versus antiarrhythmic drugs: A multicenter randomized trial (Abstract). Heart Rhythm 2006;3:1126-1128. 18. Pappone C. A randomized trial of circumferential pulmonary vein ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation: the APAF study. J AmColl Cardiol. 2006;48(11):2340-2347.

  14. 临床文献支持－ 6个主要研究的研究结果 6个研究结果均提示射频治疗优于药物治疗组 (J Cardiovasc Electrophysiol,2009. Vol. pp. 1-7)

  15. 死亡率：药物 vs 导管消融 药物治疗 导管消融

  16. AF导管消融PAF:导管消融 vsAAD 前瞻性多中心随机对照试验：射频治疗优于药物治疗组 JAMA. 2010;303:333

  17. 射频消融 PK 药物治疗 射频消融 药物治疗 … PAF: 1st 70%－80%; 10% recur. 2nd >90%; CAF: 1st 60-80% ; 30% recur . 2nd 80-85% • 维持窦性成功率 50%-65% • 1年后35%复发 • 5年内30%以上因副作用停药

  18. 射频消融 PK 药物治疗 • 药物治疗 射频消融 • 有效 • 安全

  19. 射频与AAD效果对比 率律之争 抗凝现状 经济学对比 指南推荐 房颤患者的治疗策略——射频消融更获益

  20. 4个主要的对比实验研究 室率控制与节律控制:孰优孰劣? 1、PIAF Lancet 2000;356:1789； 2、Affirm N Engl J Med . 2002;347:1825 3、 RACE N Engl J Med 2002;347:1834；4、 STAF JACC 2003;41:1690

  21. AFFIRM研究节律控制与室律控制对预后的影响 总死亡率 中风率 心衰率 事件总成率 节律控制组与室律控制组预后无明显差异 Roy D，N Engl J Med 2008;358:2667-2677

  22. 预后：室率控制=节律控制？ 窦律不重要？ • 室率控制 • 节律控制 • 恢复窦律 • 房颤节律

  23. 窦性心律仍然十分重要 预后：室率控制=节律控制？ • Affirm研究后续分析中发现： • 维持窦律者，其生存得到明显改善 • 心率控制组患者部分在研究后期自行转为窦律 • AAD组维持窦律效果差；窦性心律带来的效益被药物副作用所抵消 • 心室率控制者，药物副作用相对小。 • 入选对象未包括所有较年轻，脑卒中低中危险的AF患者，而研究及临床观察证明恰恰是这类人群从窦律中获益最多 Corley SD, Epstein AE, DiMarco JP, et al. Circulation. 2004;109(12):1509-1513

  24. 室率控制 VS 节律控制 • 室率控制 • 节律控制 • 西地兰 • 地高辛 • 异搏定 • 倍他乐克 • 胺碘酮 • 心律平 • 索他洛尔 • 奎尼丁

  25. 抗心律失常药物窦律维持不充分 Verma.Circulation.2005:1214

  26. 药物治疗的不足 控制心律 无奈的选择? = 控制心率

  27. 射频与AAD效果对比 率律之争 抗凝现状 经济学对比 指南推荐 房颤患者的治疗策略——射频消融更获益

  28. 华法林降低AF患者卒中发生风险 华法林更优 安慰剂更优 AFASAK SPAF BAATAF CAFA SPINAF EAFT 所有研究 100 50 0 –50 –100 RRR (%)† RRR 64%(95% CI: 4974%) 误差范围= 95% 置信区间; †所有卒中（缺血性和出血性）的相对危险度降幅(RRR) 28 Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67

  29. 华法林的局限性 抗凝效果不可预测 药物－食物相互作用 狭窄的治疗窗(INR 范围2.0–3.0) 药物－药物相互作用 华法林的局限性导致其临床应用困难 华法林抵抗 缓慢起效/失效 需要常规抗凝监测 频繁的剂量调整 29

  30. 中国房颤患者抗凝治疗率和控制率非常低 1650例房颤住院患者(n=1095华法林治疗患者) 30 Zhou Z, Hu D.J Epidemiol. 2008;18(5):209-16.薛玉梅等，中国实用内科杂志.2003;23(4):216-8.

  31. 美国胸科医师学会(ACCP)指南2012对房颤患者的抗栓治疗推荐美国胸科医师学会(ACCP)指南2012对房颤患者的抗栓治疗推荐 新型抗凝药物：达比加群，阿哌沙班抗凝很重要，但并非治疗房颤本身 31

  32. 抗凝治疗 ＝避免中风

  33. 症状性脑栓塞---冰山一角 • 无脑栓塞症状的非瓣膜性房颤患者26％CT检查有梗死灶 • 有梗死灶的无症状患者痴呆和认知障碍的发生率升高1倍以上 Feinberg WM. Arch Intern Med 1990;150:2340

  34. 抗凝治疗 ＝避免中风 无房颤 无卒中

  35. 射频与AAD效果对比 率律之争 抗凝现状 经济学对比 指南推荐 房颤患者的治疗策略——射频消融更获益

  36. ？ 射频消融 符合经济学的原则吗 H花费

  37. 药物治疗长期花费高于射频治疗 Weerasooriya.PACE. 2003;26:292

  38. ？ 射频消融 符合安全的原则吗

  39. 磁导航 三维影像系统

  40. ？ 导管消融一线治疗! AF SVT 导管消融是阵发性室上速的一线治疗吗?

  41. 射频与AAD效果对比 率律之争 抗凝现状 经济学对比 指南推荐 房颤患者的治疗策略——射频消融更获益

  42. 导管消融：适应证在逐渐升级

  43. 《ACC/AHA房颤治疗指南2006》 房颤导管消融治疗适应证的变化 • 最后的治疗选择 二线治疗 • 任何一种AAD治疗无效 导管消融 • 定位为二线治疗 实际上一线治疗

  44. 导管消融ESC2010

  45. 2012年《HRS/EHRA/ECAS心房颤动导管和外科消融专家共识》2012年《HRS/EHRA/ECAS心房颤动导管和外科消融专家共识》

  46. 导管消融治疗房颤的中国专家共识 • 导管消融适应症的建议 • 阵发性房颤：症状明显，药物无效，一线治疗 • 持续性房颤：症状明显，药物无效，病史较短 无明显器质性心脏病，一线治疗 • 持久性房颤：症状明显，病史较长，不伴有明 显器质性心脏病 可选方案之一 • 存在心衰或者LVEF降低的症状性房颤，高度选择的患者，一线治疗

  47. 类 比 • 冠心病一线治疗手段 • PCI • 药物治疗 • CABG • 房颤一线治疗手段 • RFCA • 药物治疗 • 外科 • 上游治疗 结论：导管射频消融 作为房颤的一线治疗手段！ 并不排斥围术期的药物治疗（辅助用药）

  48. 小 结 • 射频消融与AAD疗效对比：RF有效安全，改善预后 • 节律和心率：节律控制更优。AAD减少房颤发作，而不是消除房颤，是无奈的选择 • 抗凝治疗：重要，但并非治疗房颤本身 • 经济学对比：射频消融占优 • 指南推荐：射频消融为一线治疗，升级为I类适应症 房颤患者的治疗策略——射频消融更获益

  49. 药物 敢问路在何方 ? 起搏 房颤病人 消融 外科

  50. 《士兵突击》语录 • 想到和得到之间还有2个字 ——做到（射频消融）

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