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卵巢癌治疗新进展

卵巢癌治疗新进展. 辛晓燕. 第四军医大学西京医院妇产科. 卵巢恶性肿瘤早期诊断困难， 70% 初诊时已属晚期，虽已采用综合治疗，五年生存率仍无突破性进展，应强调在综合治疗中，最基本、最重要的治疗仍然是手术切除。. 卵巢癌的手术治疗. 手术观念需转变 —— 无论是早期或晚期都应考虑手术 卵 巢 癌 早 期 —— 单纯切除肿瘤可达治愈 卵 巢 癌 晚 期 —— 缩小肿瘤体积、缓解症状 明确诊断、确定手术分期病理类型. 卵巢癌根治术 卵巢癌大块切除术 卵巢肿瘤细胞减灭术. 肿瘤细胞减灭术原理. 减小肿瘤负荷

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卵巢癌治疗新进展

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Presentation Transcript

  1. 卵巢癌治疗新进展 辛晓燕 第四军医大学西京医院妇产科

  2. 卵巢恶性肿瘤早期诊断困难，70%初诊时已属晚期，虽已采用综合治疗，五年生存率仍无突破性进展，应强调在综合治疗中，最基本、最重要的治疗仍然是手术切除。卵巢恶性肿瘤早期诊断困难，70%初诊时已属晚期，虽已采用综合治疗，五年生存率仍无突破性进展，应强调在综合治疗中，最基本、最重要的治疗仍然是手术切除。

  3. 卵巢癌的手术治疗 手术观念需转变—— 无论是早期或晚期都应考虑手术 卵 巢 癌 早 期—— 单纯切除肿瘤可达治愈 卵 巢 癌 晚 期—— 缩小肿瘤体积、缓解症状 明确诊断、确定手术分期病理类型

  4. 卵巢癌根治术 卵巢癌大块切除术 卵巢肿瘤细胞减灭术

  5. 肿瘤细胞减灭术原理 • 减小肿瘤负荷 • 肿瘤中的缺乏血管 • 肿瘤组织中Go期占多数 • 减小肿瘤对消化道压迫 • 减小腹水产生

  6. 手术彻底性与生存期 残余瘤灶<2cm 5年生存率 31% 残余瘤灶>2cm 5年生存率2.6% 残余瘤灶<5cm 无瘤生存40个月以上 残余瘤灶>2cm 平均生存6个月

  7. 手术切除判别标准 切 净：肉眼所见原发病灶、转移灶全部切除 基本切净：残留病灶<1.5cm 大部切除：残留病灶>2cm、总体切除>90% 部分切除：总体切除70%，存较大残留病灶

  8. 应打破传统的手术原则，即转移与扩散不构成手术的禁忌症应打破传统的手术原则，即转移与扩散不构成手术的禁忌症 • 卵巢癌的手术实际是盆腹腔广泛转移瘤的切除术。局限于卵巢（临床I期）不到30% • 卵巢癌手术最严重的失误是放弃手术的努力！

  9. 应尽可能切除肉眼能看到的一切肿瘤转移瘤灶，使残留病灶在1-2cm以下，术者需要有锲而不舍的信念和手术技巧。应尽可能切除肉眼能看到的一切肿瘤转移瘤灶，使残留病灶在1-2cm以下，术者需要有锲而不舍的信念和手术技巧。

  10. 手术的类别 • 肿瘤细胞减灭术 • 中间性肿瘤细胞减灭术 • 二次探查术 • 再次肿瘤细胞减灭术

  11. 肿瘤细胞增殖特点 1细胞-10细胞 需20个倍增周期 1cm-5cm 需要5个以下倍增周期 5cm-10cm 仅需要1-2个倍增周期

  12. 卵巢癌手术应是全面分期的手术 切口应顶天立地，充分暴露 至少脐上三横指 千万不要做横切口

  13. 手术步骤不固定 逢山开路 遇水架桥 先上后下 全面探查

  14. 输尿管支架的意义 • 晚期/复发卵巢癌 • 术中标志清楚 • 术中血管解剖安全 • 小损伤可防止瘘发生

  15. 大网膜切除——横结肠、胃大弯水平 减少肿瘤负荷 减轻对胃肠道压迫 减少腹水产生

  16. 腹膜后淋巴结清除的价值 • 淋巴转移是卵巢癌扩散的重要途径 • 总转移率高达50-60% • 淋巴清扫是肿瘤细胞减灭术的重要部分 • I期卵巢癌淋巴转移为10-20% • 建议对早期卵巢癌亦常规淋巴清扫

  17. 淋巴清扫术的高度 A水平 腹主动脉分叉以上 肠系膜下动脉 B水平 肾动静脉

  18. 肠转移特点 主要是大肠（乙状、结肠直肠、横结肠） 其次是小肠，多发性小结节、浅表、易剥 切除原则，肿块大、累及深、粘连重肠段 造瘘：为姑息手术

  19. 肠道转移的手术问题 • 卵巢癌肠转移率高过30%以上，其中60-7%为结肠 • 肠转移可引起梗阻是死亡的重要原因 • 肠转移灶不切除1年内死亡率40-50% • 肠转移灶切除：死亡率降为10%，可提高生存率

  20. 保留生育机能手术 卵巢癌术后能否保留对侧附件和子宫？ 近年恶性生殖细胞肿瘤手术有突破性进展 理由： 年轻、甚至为幼女 肿瘤多为单侧 转移复发在盆腔少见 对化疗敏感

  21. 卵巢生殖细胞肿瘤手术保留生育机能不限于早期、对III、IV期可行。卵巢生殖细胞肿瘤手术保留生育机能不限于早期、对III、IV期可行。 • 对上皮性恶性肿瘤保留生育机能的手术要慎重！！

  22. 保留生育机能手术指征： IA期，细胞分化好 G1级或交界肿瘤 包膜完整、活动 无包膜侵犯、无淋巴转移 腹水细胞学阴性对侧卵巢楔切 大网膜，腹膜活检阴性

  23. 再次手术的价值 • 第1次手术部分切除应在化疗1-2疗程后再次手术 • 第1次手术切净或基本切净复发后争取再次手术，难度大、粘连广泛，复发病灶广泛累及肠道、肝脾转移，淋巴结阳性，需做好脏器切除及修补的准备 • 再次手术后辅以化疗，具有与初次手术同等重要的意义

  24. 卵巢癌化疗 发展快、新药问世、治疗方案改进、观念更新 • 早期卵巢癌化疗 • 晚期卵巢癌化疗 • 复发性卵巢癌化疗 • 卵巢癌腹腔化疗 • 卵巢癌先期化疗 • 卵巢生殖细胞肿瘤化疗 • 卵巢癌超大剂量化疗

  25. 早期卵巢癌化疗 早期卵巢癌：FIGO分期的I、II，90%可长期生存 “预后好”的早期卵巢癌是指IA期、高分化 • 低度危险：IA、IB期、高、中度分化 • 高度危险：IA2、IB2、IC和II期，低度分化

  26. 与复发有关的危险因素 肿瘤包膜破裂 透明细胞癌 肿瘤表面生长 与周围组织粘连 低分化（G3） 腹腹冲洗液阳性 卵巢癌外转移

  27. 晚期卵巢癌的化疗 • 晚期卵巢癌是指III、IV期 • 对化疗属中度敏感 • 对铂类药物有70-80%的反应率 • 大部分肿瘤产生耐药

  28. 70年代 烷化剂 马法兰 噻替派 80年代 顺铂类 卡 铂 铂尔定 90年代 紫杉醇 紫 素 泰索帝 卵巢癌化疗经历了三个里程碑

  29. 国内一线化疗方案 PC方案： 顺铂/卡铂 环磷酰胺 PAC方案： 顺铂/卡铂 阿霉素 环磷酰胺

  30. 国外一线的化疗方案 美国GOG III期研究显示 泰素+顺铂／泰素+卡铂／泰素 每周疗法为主要一线方案 泰素+顺铂与泰素+环磷酰胺比较 复发率下降28%，死亡率下降34%

  31. 泰素联合化疗，选顺铂还是卡铂？ 毒 性 卡铂 顺 铂 恶心呕吐 较轻 严重、常见 肾毒性 罕见 剂量限制性毒 神经毒性 少见 周围神经毒 骨髓抑制 限制性毒 较轻 中性粒下降18% 血小板下降20%

  32. GOG 158号研究结论： • 卡铂/泰素与顺铂/泰素具有相同的疗效 • 泰素3h滴注与24h滴注效果相同 • 对手术满意的III期卵巢癌二探手术不影响无瘤生存 • 卡铂/泰素优于顺铂/泰素 • 泰索加卡铂已成为卵巢癌基础化疗方案

  33. 紫杉醇（泰素）化疗基础 • TAXOL药代动力学是非线性的 • 与投药剂量不成正比 • 延长或反复的泰素治疗可增加疗效

  34. 低剂量泰素 每周化疗 （ＴAXOL） • 保持血中有效浓度，但又低于骨髓抑制浓度（0.05mol/L） • 泰素具有独立于微管作用的细胞凋亡及抗血管作用，与药物持续时间有关 • 增加药物强度减少间隙期可加大对肿瘤细胞的杀灭

  35. TAXOL周疗与3周疗比较 每周疗 三周疗 剂量强度 77.6 45.0 神经毒性 18.0 高 肾毒性 低 高 脱发 低 高 肌肉痛 低 高

  36. 国外卵巢癌研究组和妇科肿瘤研究组报告 I期低危卵巢癌81例分为二组 治疗组： 马法兰0.2mg/kg/d× 5d 4周重复 12个疗程 观察组： 无进一步治疗措施，随诊6年以上 （OCSG and GOG）7601号

  37. 结 果 治疗组五年生存率98% 观察组五年生存率91% P >0.05

  38. （OCSG和GOG）7602号 将高危I、II期卵巢癌分为二组 一组： 32P15ml腹腔灌注 二组： 马法兰0.2mg/kg/d× 5d 间隔4周，12个疗程

  39. 结 果 一组：五年生存率80% 二组：五年生存率78% P >0.05

  40. GOG 95号研究 将高危早期卵巢癌分为二组 32P 15ml腹腔灌注 无瘤生存66% PC： DDP 100mg/m2 d1 无瘤生存78% CTX1000mg/m2 d1 无瘤生存78% PC方案具有较好的病情缓释期

  41. 预后好的早期卵巢癌 DDP 50mg/m2无瘤生存83% 观察组 无瘤生存64%

  42. DDP 50mg/m2无瘤生存率81% 32P 15ml腹灌 无瘤生存 56% 高危早期卵巢癌

  43. 小 结 • 全面分期探查术是早期卵巢癌首选基本治疗 • 以铂类为主的联合化疗为首选的辅助治疗 • 联合化疗是否比单独使用顺铂或卡铂好？辅助治疗能否明显提高生存率？ • 欧洲正在进行全面分期探查术后不用任何治疗的观察

  44. 泰素周疗剂量 60-80mg/w 泰素3周疗剂量 200mg/3w 结果表明： • 作为卵巢癌二线化疗疗效相似 • 周疗的毒性反应明显减轻

  45. 复发卵巢癌的化疗 大多数晚期癌易复发，并产生耐药 • 化 疗 敏 感 型：初期铂类药物治疗 已达缓释>6月复发 • 化 疗 耐 药 型：初期化疗<6个月复发 应考虑为铂类耐药 • 顽固性卵巢癌： 初期化疗有反应 残留病灶>2cm，或二探阳性

  46. 难治性卵巢癌： 约20%对化疗没有产生 最小有效反应者，肿瘤稳定或进展 二线化疗方案： 耐药、顽固、难治卵巢癌 对复发性卵巢癌治疗一般趋于保守

  47. 异环磷酰胺 紫杉醇 六甲密胺 多西紫杉醇 托泊替康（和美新） VP16（足叶乙甙） 卵巢癌二线化疗药物

  48. 托泊替康—— 未合成喜树硷类衍生物，肿瘤托朴异构酶抑制剂 标准5天治疗方案 1.25mg/m2 × 5d （国内） 1.5mg/m2 × 5d （国外） 毒性反应： 70%产生IV骨髓抑制与铂类联用治疗敏感 型卵巢癌有效率可达80%

  49. 多西紫杉醇—— 对铂类耐药卵巢癌有效率20-35% 3周疗剂量100mg/m2 对紫杉醇耐药可产生有效反应

  50. 二线化疗可获25%客观反应率 口服50mg/kg/m2× 21d 静滴100mg/m2/d× 5d 足叶乙甙（VP16）

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