HOSPITAL DE NIÑOS SOR LUDOVICA DE LA PLATA Dr. Carlos Antelo.

1. HOSPITAL DE NIÑOS SOR LUDOVICA DE LA PLATADr. Carlos Antelo. ECMO

2. EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXIGENATION ECMO

3. ECMO: Hechos Históricos

5. ECMO • El soporte extra corpóreo consiste en el drenaje de sangre venosa, la remoción de CO2 y adición de O2 mediante un pulmón artificial y el retorno de la sangre a la circulación, a través de un circuito veno - venoso o arterio - venoso.

6. ECMO • Técnica de bypass cardiopulmonar. • Parcial. • De larga duración. • Enfermedad grave reversible.

7. ECMO: tipos de bypass • VENO – ARTERIAL. • VENO – VENOSO.

8. CÁNULAVENOSA CÁNULA ARTERIAL PUENTE FLUÍDOS HEPARINA OXIGENADOR CALENTADOR BOMBA SERVO CONTROL

10. CANULACIÓN VENA Y ARTERIA FEMORAL VENA ARTERIA

11. Cánula arterial Cánula venosa

14. Cánula arterial oxígenador Cánula venosa calentador bomba vejiga

15. oxigenador Bomba centrífuga

16. Diferencias CEC / ECMO • Quirófano. • Soporte total. • Corta duración. • Canulación central. • Cardioplejía. • Hipotermia. • Heparina TCA ≥400 • Hematocrito 30%. • Siempre veno-arterial. • Terapia intensiva • Soporte parcial • Larga duración • Canulación periférica -central. • Nunca cardioplejía • Normo termia • Heparina TCA 200-180 • Hematocrito ≥30%

17. Indicaciones

18. Indicaciones • Síndrome de distres respiratorio agudo. • Aspiración de líquido amniótico meconial. • Hipertensión arterial pulmonar. • Sepsis, neumonía y otras lesiones pulmonares reversibles. • Pre-Post operatorio de cirugía cardiovascular. • Hernia diafragmática. • Puente hacia el transplante cardiaco y/o pulmonar.

19. ECMO contraindicaciones • Injuria neurológica de rápida evolución. • Enfermedad pulmonar irreversible. • Coagulopatía severa. • RCP mayor de 1 hora previo a su ingreso a ECMO .

20. Criterios generales para ingreso a ECMO (Aprobados por la ELSO)ExtracorporealLifeSupportOrganization

21. Criterios generales para ingreso a ECMO (Aprobados por la ELSO) INDICE DE OXIGENACIÓN ( MAP ).(FIO2 ) PaO2 Un índice de oxigenación igual o mayor de 40 por un tiempo de 5 a 6 horas identifica un riesgo de mortalidad por lo menos del 80%. ECMO

22. Criterios generales para ingreso a ECMO (Aprobados por la ELSO) DIFERENCIA ALVEOLO ARTERIAL DE OXÍGENO • AaDO2 = 760 mmHg. – (PaO2+ PaCO2+ 47 mmHg) • Una AaDO2 menor a 600- 620 mmHg. durante 4 a 12 horas ECMO

23. OTROS CRITERIOS ACEPTADOS • PH menor a 7,20 durante 2 horas, con hipotensión. • PaO2 menor 30 -40 mmHg. • Acido láctico en aumento.

24. Manejo del paciente en ECMO Sitio de canulación: • Periférico (cuello o femoral). • Torácico(AD-Ao). • Chequear posición con RX.

25. Manejo del paciente en ECMO Manejo cardiovascular: • Disminuir inotrópicos y luego suspender, solo vasodilatadores (milrinona). • Manejar el volumen de asistencia para producir flujo pulsátil y diuresis espontanea. Inicial 120-160 ml/kg/min. • Al disminuir la presión pico y espiratoria aumenta el llenado ventricular. • Al ingresar en ECMO manejar niveles de calcio para evitar distensión del miocardio. • Evitar distensión de AI.

26. Manejo del paciente en ECMO Temperatura: • 36-37 C° pacientes sin paro cardio respiratorio (PCR). • 34-36 C° luego de PCR por 24 hs.

27. Manejo del paciente en ECMO Líquidos y Electrolitos: • 100 a 130 ml. /k/ día . Balance estricto. • Tener en cuenta tercer espacio que se produce en los primeros días. • Hemodiafiltración . • Electrolitos dentro de límites normales.

28. Manejo del paciente en ECMO Manejo respiratorio: • Pulmón en reposo. • “ECMO setting en reposo” • PEEP: 8-10 cmH20 • FiO2: 0.3 • VT : 4-5 ml/Kg • PIP: ≤ 25 cm H2O • FR: 10-14 • Permeabilidad del tubo endotraqueal.

29. Manejo del paciente en ECMO Manejo renal: • Frecuente oliguria transitoria, con recuperación en 48 horas aproximadamente. • Diuréticos. • Hemofiltración lenta e intermitente. • Hemodiafiltración

30. Manejo del paciente en ECMO Manejo sedoanalgesia y SNC: • Sedantes y analgésicos que brinden confort y permita valoración clínica neurológica . • No relajantes salvo crisis de HTP. • Ecografía cerebral transfontanelar. • NIRS • Electroencefalograma . • Tomografía cerebral, eventual.

31. Manejo el paciente en ECMO Profilaxis antibiótica : • Vancomicina a dosis habituales , y según corresponda adaptados a caída de filtrado glomerular o clearence de los sistemas empleados para reemplazo renal. • Cultivos sistemáticos.

32. Manejo del paciente en ECMO Laboratorio: • Horario. • EAB • Electrolitos • 4 – 6 h • Hb • Plaquetas • Acido láctico • 12 horas • Creatinina • Diario • RX TX • Hemocultivos • Ecografías • EEG inicial

33. Manejo del paciente en ECMO Manejo hematológico: • Niveles adecuados de hemoglobina para optimizar transporte de oxígeno. • Recuento de plaquetas: arriba de 100.000/mm3. • Fibrinógeno: más de 150 mg% • Anticoagulación con heparina para lograr valores de TCA de 170-200 segundos . • Pruebas de coagulación cada 6-8 horas.

34. Manejo del paciente en ECMO Manejo hematológico • Heparina • Dosis inicial • 30-50 U/kg • 3- 5 minutos pre-canulación • Flujo continuo • Circuito venoso. • Comienza12 – 18 h luego canulacion. • TCA :170 – 200 seg • KPTT: 70 – 100 seg • Anti- Xa: 0.35 – 0.65 u/ml • RIN > 2 • Fibrinogeno > 150. • Hematocrito > 30 • Plaquetas > 100,000/cm3 Régimen de anticoagulación Objetivos hematológicos

35. Anticoagulación: Manejo del paciente en ECMO • Horario • TCA • KPTT sangre entera. • 4 horas • KPTT plasma • Plaquetas • RIN • Fibrinógeno • 12-24 h • Nivel Antitrombina III • Anti Xa. • TEG. • con o sin heparina

36. ECMO: What could possibly go wrong? • Oxygenator failure • Raceway rupture • Other tubing rupture • Pump malfunction • Heat exchanger malfunction • Clots: oxygenator • Clots: bridge • Clots: bladder • Clots: hemofilter • Clots: other • Air in circuit • Cracks in pigtail connectors • Cannula problems • Hemorrhagic: GI hemorrhage • Hemorrhagic: Cannulation site bleeding • Hemorrhagic: Surgical site bleeding • Hemorrhagic: Hemolysis (hgb > 50 mg/dl) • Hemorrhagic: Disseminated intravascular coagulation (DIC) • Neurologic: Brain death clinically determined • Neurologic: Seizures: clinically determined • Neurologic: Seizures: EEG determined • Neurologic: CNS infarction by US/CT • Neurologic: CNS hemorrhage by US/CT • Renal: Creatinine 1.5 - 3.0 • Renal: Creatinine > 3.0 • Renal: Dialysis required • Renal: Hemofiltration required • Renal: CAVHD required • Cardiovascular: Inotropes on ECLS • Cardiovascular: CPR required • Cardiovascular: Myocardial stun by echo • Cardiovascular: Cardiac arrhythmia • Cardiovascular: Hypertension requiring vasodilators • Cardiovascular: PDA: R->L • Cardiovascular: PDA: L->R • Cardiovascular: PDA: bidirectional • Cardiovascular: PDA: unknown • Cardiovascular: Tamponade: blood • Cardiovascular: Tamponade: serous • Cardiovascular: Tamponade: air • Pulmonary: Pneumothorax requiring treatment • Pulmonary: Pulmonary hemorrhage • Infectious: Culture proven infection (see Infections) • Infectious: WBC < 1,500 • Metabolic: Glucose < 40 • Metabolic: Glucose > 240 • Metabolic: pH < 7.20 • Metabolic: pH > 7.60 • Metabolic: Hyperbilirubinemia (> 2 direct or > 15 total)

37. ECMO complicaciones: definición a grandes rasgos • Complicaciones mecánicas: requieren un cambio en un componente (oxigenadortubuladura) u otra intervención específica. • Complicaciones respiratorias o cardíacas: surgen durante ECMO y requieren intervención médica adicional.

38. ComplicacionesMecánicas • Clotting complications are among the most common mechanical complications • Clotting complications are higher in neonates • Circuit sizes • Flow Rates • Immature/difficult coagulation cascade • Survival is moderately high (>50%) for most mechanical complications except in cardiac patients • Interruptions in support may be more dire in this population • Cardiac patients fare worse in general compared to respiratory • Hemofilter complications also fare worse because patients requiring hemofilters fare worse than patients who do not

39. Complicaciones Medicas • Medical complications may be related more to patient management or patient underlying condition than ECMO system itself • Hemorrhagic complications are among the most fatal complications • Most likely from inadequate anticoagulation monitoring • Surgical site bleeding is higher in cardiac ECMO because of post-op or chest cannulation

40. “Weaning” ECMO • Reducción de flujo ECMO . • Ventilación con parámetros adecuados al weaning. • Indicador fundamental : mejoría de función pulmonar y cardiaca . • Adrenalina 0.05gamas/k/x milrinona 0.5 g/k/x • Se clampean las cánulas , con decanulación diferida (1 hora entre decanulación arterial y venosa) • Con estabilidad clínica, ácido láctico dentro de límites normales se decanula y retira de ECMO. • Persiste heparina hasta momentos previos a la decanulación arterial. Protaminaluego de decanulación venosa.

41. Controles post ECMO • Cardiacos: • Control ecocardiográfico: • Función ventricular. • Descartar • Distensión de VI y AI • Insuficiencia valvular. • Derrame pericárdico • Residuo quirúrgico • Pulmonar: • Distensibilidad

42. Experiencia HNLP Material y Métodos: Se incluyeron a todos los pacientes que requirieron asistencia circulatoria extracorpórea . Desde Octubre 1993 a Octubre de 2013. En éste lapso se realizaron 5.250 cirugías cardiovasculares.

43. Experiencia HNLP

44. ECMO Tiempo promedio de permanencia en asistencia circulatoria fue de 3 días. Entre 18 horas a 8 días . La decanulación exitosa se logró en 43 de 117 pacientes , corresponde al 36% de los pacientes ingresados a ECMO.

45. Experiencia HNLP

46. 117pacientes requirieron ECMO. 5 pacientes: preoperatorio CCV. 108 pacientes: post operatorios CCV. (corresponde al 1,80 % del total de ccv realizadas) 2 pacientes: miocardiopatías. 1 paciente : hernia diafragmática. 1 paciente: asma severo. Varones 61% - mujeres 39%. Edad promedio : 24 meses. (entre 24 horas a 14 años de vida) Peso promedio : 8. 280 g. (entre 1.800 Kg. y 71 Kg.) Experiencia HNLP

47. Complicaciones durante el procedimiento Medicas: • Coagulopatía : 21 pacientes. • Insuficiencia renal: 17 pacientes. • Sepsis: 11 pacientes. • Fallo multiorgánico: 11 pacientes. • Convulsiones: 4 pacientes. Mecánicas: • Complicaciones mecánicas: 6 pacientes.

48. Resultados

49. ECMOCONCLUSIONES Indicaciones de ECMO 2013: • Preoperatorio C.C.V • Post op C.C.V. imposibilidad de desconexion CEC. • Índices de oxigenación y volumen minuto en descenso. • Dosis de inotrópicos en ascenso. • Neumopatía grave reversible. • ECMO en preoperatorio de CCV mayor sobrevida.

50. Circulation. 2010;122:S241-S248