月经病

月经病 中医妇科教研组

基本资料 • 姓名：张××性別:女 • 出生日期：1964年1月5日年龄:42岁 • 职业：中学教师 • 婚姻：已婚 • 身高： 162cm 体重：59 kg • 门诊日期：2006年09月16日

主诉阴道出血淋漓不尽2周，量多2天伴头晕

现病史 • 以往月经尚规则，周期尚准，经量中等，近两年经常出现月经周期缩短，两次间隔约为14天，行经开始后先是少量出血，颜色暗红，1周后经量逐渐增多，但经量增多5天后又逐渐淋漓1周后再干净。本次月经8.24，和平时一样淋漓不尽故患者未在意但阴道出血始终未尽。近2天出血量多如冲，患者出现头晕、心慌、腹痛。 • 刻下胸闷气短、头晕乏力、口干欲饮、大便干结、夜寐欠佳、心烦盗汗。

既往史 • 否认有肝炎、肺结核等传染病史 • 否认有高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾炎、确认有血小板减少史平时 • 否认有手术史及外伤史 • 预防接种按时完成 • 全身八大系统回顾未发现明显疾病

個人史 • 职业:中学英语教师，课时较多 • 生活习惯：平时因工作辛苦注意保养，经常口服保健品 • 個性：较敏感 • 居住条件: 家庭环境一般

月经史 • 初潮：16岁 • 周期：30天 20天 • 经期：10－14天 • 经量及伴随症状：月经量多，有头晕

婚育史 • 1982年结婚，婚后放置宫内节育器避孕 • 1－0－4－1

家族史 • 父亲有糖尿病及高血压史，母亲尚体健 • 母亲及姐妹均未有闭经病史

四诊---望诊、闻诊、切诊 • 望诊：精神尚可，体型稍胖﹔面色苍白，唇色淡。 • 舌诊-- 舌体大小正常，色淡，齿痕明显，舌中后苔淡，舍中 • 闻诊：回答切题，声音细弱，未闻及异味 • 切诊：左手脉细弱，右手脉弦滑

体格检查 神情，体形肥胖，身高160cm，体重72kg，面部痤疮，鼻翼部及头发较油腻，腋下及外阴部体毛较浓密，颈部、背部、腹股沟处呈黑褐色色素沉着，甲状腺无肿大，心肺及腹部体检无异常。

妇科检查 • 外阴：已婚式，阴毛浓密呈菱形分布同肛毛相连 • 阴道：通畅，白带量少，质地粘稠 • 宫颈：光滑 • 子宫：前位，大小正常 • 双侧附件区：可触及增大卵巢、质地中等无压痛。

实验室检查 2006年7月5日B超提示：子宫大小50×43×40mm3 双侧卵巢： 40×30×30mm3（左） 42×38×29mm3（右）卵巢表面见数个液性小暗区10×12mm3。

请继续研究！ 诊断思路： • 目前资料来看有那些情况可能发生？ • 支持各种诊断的依据为何？ • 有那些情况需要进一步鉴别诊断？为什么？ • 还需要做那些检查及诊断性治疗？为什么？

学生归纳 可能情况一：妊娠诊断依据：停经7月，未避孕鉴别诊断方法：尿妊娠试验

学生归纳 可能情况二：闭经诊断依据：月经量少2年，停经7月，既往有月经失调史鉴别诊断方法：判断闭经的性质

学生归纳 闭经的性质一、按类型 Ⅰ度闭经 Ⅱ度闭经二、按部位下丘脑－垂体－卵巢－子宫三、按原因高泌乳素血症、多囊卵巢综合症、高胰岛素血症

妊娠（+）进一步检查的内容孕激素试验（+）（-）雌孕激素试验（+）（-） I度闭经 Ⅱ度闭经子宫性闭经尿HCG 血激素PRL水平测定正常 PRL ↑ 血FSH、LH、E2 、T水平测定高PRL性闭经 FSH、LH均 ↑ E2↓ FSH、LH正常/↓ E2 ↓ LH↑ 、FSH正常/↓、 T↑/正常 GnRH试验 PCOS 卵巢性 FSH、LH ↑ FSH、LH正常/ ↓ 下丘脑性垂体性

三天后 根据学生归纳后补充的资料 • 尿HCG（-） • 就诊前2个月BBT水平：单相 • 空腹血糖：5.6mmol/L，胰岛素：25.5mmol/L↑ • 服安宫黄体酮后月经来潮 • 月经第三天测激素水平： FSH:5.12IU/L, LH:13.25IU/L, T:2.51ng/ml↑, PRL:20.28ng/ml, E2:29ng/ml↓.

至此初步检查基本完成，请学生全面分析 辨证论治思路 • 主証分析 • 証型分析 • 实验室检查分析 • 目前诊断及依据 • 拟行治疗（中医及西医） • 生活方式指导及后续治疗 • 病情转归及对策

学生讲析研究思路（上讲台解说） • 继发性闭经的原因 • 继发性闭经的诊断 • 病例主症及证型分析 • 目前诊断及诊断依据 • 继发性闭经的治疗 • 生活方式指导及后续治疗 • 病情转归及对策 • 文献资料

继发性闭经的原因 • 1.下丘脑方面有多种因素，常见的如下：原因不明的下丘脑功能异常；体重减轻、厌食；精神受刺激；颅咽管肿瘤。 • 2.垂体性闭经，常见原因有：席汉氏综合征；垂体肿瘤，泌乳素肿瘤，生长激素肿瘤；垂体不敏感。 • 3.卵巢性闭经，主要原因有：卵巢对促性腺激紊不敏感；卵巢肿瘤；卵巢早衰， • 4.子宫性闭经，原因有：结核性子宫内膜炎；宫腔粘连。 • 5.此外还有全身性疾病，如糖尿病、胰岛素抵抗，甲状腺及肾上腺功能异常，结核病等慢性消耗性疾病都可发生闭经。

继发性闭经的诊断 一、病史的询问 • 月经史：包括初潮．月经周期，持续时间，经量，末次月经。 • 妊娠分娩史：有无产后出血，有无人工流产刮宫史，曾否服避孕药 • 服药史：如胃药．抗抑郁药．降压药等；工作生活环境有无变化，有无精神受刺激情况 • 手术史：有无脑外科及卵巢手术史

继发性闭经的诊断 二、体检全身情况：注意身高体重，有无多毛及其分布，有无脱发，泌乳等情况；妇科检查：外阴毛发及乳房发育．阴道分泌物多少，子宫情况．卵巢有无肿瘤及增大。

继发性闭经的诊断 三、内分泌检查必须检查项目：PRL、FSH、LH、E2、P、TSH、T（根据上述检查结果按照病情需要检测血糖、血胰岛素、游离睾酮、脱氧表雄酮，17羟皮质醇，17羟皮质酮）其他检查：胸透．肝肾功能．CT或MRI等检查。

常见病例诊断思路 未来月经前的思路 • 1.首先查尿HCG，若为（+）则是妊娠，生理性闭经。 • 2.若为（-），行孕激素实验，予安宫黄体酮，有撤退性出血者为I度闭经。这说明卵巢产生一定量的雌激素，子宫内膜完好，已接受过卵巢的作用，故给孕激素后即来月经，一般对此称之为孕激素实验(+)性，表示卵巢排卵功能障碍。 • 3.若孕激素实验（-），未来月经，说明子宫内膜受到破坏，或者体内雌激素水平低下，则可进一步用雌激紊+孕激素试验，停药后如来月经，则说明子宫有反应功能，而卵巢功能差，为卵巢性闭经，为Ⅱ度闭经。 • 4.若无撤退性出血，说明子宫内膜受到破坏，闭经的环节在子宫。需行内膜活检、宫腔镜、子宫造影检查，证明卵巢功能正常。

常见病例诊断思路 行经以后的思路月经来潮，第三天测血激素水平。性激素分析 1、PRL>25ng／ml则诊断高泌乳素血症，需行CT或MRI、查甲状腺功能、询问服药史加以诊断。 2、PRL值>200ng／ml则要考虑垂体泌乳素腺瘤，可行CT或MRI检查以确定诊断 3、PRL值<25ng／ml进一步检测考虑FSH、LH、E2 、T水平

常见病例诊断思路 行经以后的思路月经来潮，第三天测血激素水平。性激素分析 • 1.若FSH，LH均〉30IU/L，称高促性腺激素性闭经，病变环节可能在卵巢。 • 2.若FSH在5~10IU/L，如BBT为双相，则病变环节在子宫；如BBT为单相，则为下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调，如PCOS、神经性厌食等。进一步检查空腹血糖，空腹胰岛素，或行B超、CT以排除肿瘤。 • 3.若FSH，LH均〈5IU/L,称低促性腺激素性闭经，要进一步鉴别垂体或下丘脑的原因，此时给以GnRH后如FSH、LH升高，则说明病因在下丘脑，确定精神因素、药物、运动、消瘦厌食等原因。如不升高则病因在垂体，行CT、MRI或其他靶腺检查。但也要注意垂体因长期无下丘脑的GnRH的刺激处于惰性状态，可进行几次垂体兴奋试验。

妊娠（+）孕激素试验（+）（-）雌孕激素试验（+）（-） I度闭经 Ⅱ度闭经子宫性闭经尿HCG 血激素PRL水平测定正常 PRL ↑ 血FSH、LH、E2 、T水平测定高PRL性闭经 FSH、LH均 ↑ E2↓ FSH、LH正常/↓ E2 ↓ LH↑ 、FSH正常/↓、 T↑/正常 GnRH试验 PCOS 卵巢性 FSH、LH ↑ FSH、LH正常/ ↓ 下丘脑性垂体性

主症分析 • 月经初潮周期不定，或2－3月一行，或半年一行，一般在一年之后正常周期建立，如正常周期建立后又出现月经停闭6月以上，则应属闭经。患者主要表现为月经稀发，渐至停闭7月未行，当属闭经。本病与妊娠相鉴别：后者表现为停经以后，伴有恶心呕吐等症，检查尿HCG和B超方可确诊。

证型分析 • 患者初起月经周期稀发，月经量少甚至点滴即净，渐渐发展至半年未行，形体肥胖、胸闷有痰、神疲倦怠、胃纳欠佳. • 证属：痰湿阻滞。 • 症候分析：痰湿内停，滞于胸脘则胸闷有痰；湿困脾阳，水失健运则神疲倦怠、胃纳欠佳。形体肥胖，苔白腻，脉弦滑均属痰湿之象。痰湿瘀而化热，热伤阴液则口干欲饮、大便干结；心肝火旺则有心肾不交，夜寐不佳、心烦梦多之故。舌红苔黄腻亦为痰湿瘀热之象。故此为痰湿内蕴型。

目前诊断 多囊卵巢综合征(PCOS)

多囊卵巢综合征(PCOS) • PCOS是育龄期女性常见的内分泌紊乱疾病，发病率为4％～7％。其基本特征是高雄激素和卵巢形态呈多囊性。 • 临床表现包括月经不规则，高雄激素血症和肥胖症。

PCOS诊断标准（根据2003年5月荷兰鹿特丹会议） 推荐PCOS的诊断标准为下列3项中至少有2项存在并排除了其他疾病时可诊断为PCOS： ①稀发排卵和不排卵。 ②临床和生化高雄激素血症。 ③超声检查发现多囊性卵巢和除外其他疾病(肾上腺皮质增生，库欣综合征，雄激素分泌肿瘤等等)。根据2003年5月在荷兰鹿特丹召开的会议

多囊卵巢综合征(PCOS) • PCOS不但可增加患生殖疾病和子宫内膜癌的危险，而且有研究认为PCOS与患代谢性疾病及心血管疾病有密切关系，所以对PCOS的诊断非常重要。许多PCOS患者有脂类代谢异常和纤维蛋白溶解被破坏的表现。PCOS患者患心血管疾病的机率很高。并有研究证实有显著患心肌梗死的危险。早期诊断和长期跟踪治疗PCOS对筛查糖尿病和心血管疾病具有重要意义。预防性治疗可以降低患生殖疾病、代谢疾病和心血管疾病的危险。

多囊卵巢综合征(PCOS) • 25％～35％的PCOS患者到成年(30岁)发现糖耐量受损和糖尿病，与青春期IR未得到治疗有关。青春期PCOS及IR被认为是成年代谢综合征(metabolic syn—drome MS)的高危因素。2003年美国生育协会的鹿特丹会议制定了PCOS代谢综合征的诊断标准，符合其中3条即可诊断。 • 危险因素标准： 1．腹部肥胖(腰围)(f'm) >88 2.甘油三脂(nmol／L) ≥ 3．9 3.HDL—C(nmol／L) <1．3 4.血压(nmftg) ≥ l3O／≥ 85 5.空腹和(或)OGTI"2h血糖(nmol／L) 6.1～7．0和(或) 2h血糖7．8～11.0

诊断依据1 • 患者主要表现为月经稀发，渐至停闭7月未行，BBT 单相，同时尿HCG（-），当属病理性闭经； • 停经后体重上升，面部痤疮，鼻翼部及头发较油腻，腋下及外阴部体毛较浓密，颈部、背部、腹股沟处呈黑褐色色素沉着。激素测定：T:2.51ng/ml↑， E2:29ng/ml↓，此均为高雄激素血症、黑棘皮病的表现。

诊断依据2 • 空腹血糖：5.6mmol/L, 胰岛素：25.5mmol/L↑；FSH:5.12IU/L , LH:13.25IU/L , PRL:20.28ng/ml。 • B超示：子宫大小：50*43*40mm3，双侧卵巢：40*30*30mm3、42*38*29mm3，卵巢表面见数个液性小暗区10*12mm3。根据多囊卵巢的超声表现：卵巢内出现直径为2~9mm的卵泡；卵泡数量多于l2个；和/或卵巢容积增大(>10mL)，故此患者的超声示多囊卵巢。 • 体检甲状腺无肿大，可排除因甲状腺功能异常引起的闭经。

实验室检查回报 • 尿HCG（-）。BBT单相。 • 空腹血糖：5.6mmol/L, 胰岛素：25.5mmol/L↑。 • 服安宫黄体酮后月经来潮，月经第三天测激素水平： FSH:5.12IU/L, LH:13.25IU/L, T:2.51ng/ml↑, PRL:20.28ng/ml, E2:29ng/ml↓.

测胰岛素、血糖及血激素水平的理由 • 高胰岛素血症增加肾上腺对促肾上腺皮质激素的敏感性，使肾上腺产生过多的脱羟表雄酮，进一步转化为睾酮 • 胰岛素通过直接结合卵巢上的胰岛素受体和胰岛素样因子受体，促进卵巢间质合成雄激素 • 高胰岛素血症抑制肝脏合成性激素结合蛋白，使血性激素结合蛋白水平游离睾酮升高雄激素的活性 • 高胰岛素血症刺激垂体分泌黄体生成素促进卵巢产生过多的雄激素经芳香化酶的作用转化为雌酮，持续作用于下丘脑 LH分泌呈正反馈， FSH呈负反馈加强并维持高LH

中医药物治疗 • 中医认为卵子是生殖之精，卵子的发育成熟与肾精充盛密切相关。卵子的正常排出又有赖于肾阳的鼓动以使冲任气血调畅。肾精亏虚使卵子缺乏物质基础，难以发育成熟；肾阳亏虚既不能鼓舞肾阴的生化和滋长，又使气血运行无力而瘀滞冲任胞脉，更使排卵缺乏原动力。故肾虚是排卵障碍的根本原因。肾虚又进一步导致阴阳气血失常，水湿内停，痰湿内生，壅阻冲任胞脉，气血瘀滞成癥，使卵子难以排出、卵巢增大；故肾虚血瘀，痰湿壅滞是PCOS的基本病机。 • 中医：治拟燥湿化痰，补肾活血。方用苍附导痰汤合补肾活血方化裁。

组成 茯苓12克半夏9克陈皮9克苍术9克白术9克香附12克胆南星9克枳壳9克生姜6克神曲12克当归10克赤芍12克川芎12克甘草6克泽兰10克泽泻lO克紫石英30克菟丝子lO克桑寄生10克地龙lO克路路通10克鸡血藤20克川牛膝12克

方解 • 二陈汤（陈皮、半夏、茯苓、甘草）燥湿化痰，健脾和胃 • 苍白术燥湿健脾 • 胆南星燥湿化痰 • 香附、枳壳理气行滞 • 神曲、生姜健脾和胃，温中化痰 • 鸡血藤活血养血通络 • 紫石英温通下焦，调畅气血桑寄生填精补血以滋补冲任使肾阴得养，肾阳得化菟丝子补肾益精，健脾固任 • 地龙性寒，以下行为主，功擅通经活络，清热利尿，其寒凉之性，又可抑制紫石英之温燥 • 路路通苦辛性平疏泄，偏入下焦肝肾，具活血利水调经之功 • 泽兰、泽泻进一步加强活血利水之力 • 川牛膝引血下行。诸药合用达到湿除痰消，肾健血畅则经闭自除。

药理 • 现代药理研究表明 • 紫石英主含氟化钙，能兴奋中枢神经，促进卵巢分泌。（研究发现，在排卵前LH高峰的介导下，大鼠卵母细胞一卵丘复合体Ca2 升高，用ca2 载体能促进卵泡中的卵母细胞成熟，而去除细胞外Ca2 则抑制叫介导的卵母细胞成熟，说明钙离子在卵母细胞成熟中起着重要作用）

药理 • 桑寄生和菟丝子都含槲皮索等多种黄酮类成分，具有抗氧化，保护生物膜及调节生殖内分泌等作用。

药理 地龙主要含纤溶酶原，同时还含多种氨基酸、金属元索及钙结合蛋白(钙调素)等成分纤溶酶原既有直接纤溶作用，又可间接激活纤溶酶；刺激血管内皮细胞释放tPA激活剂；而钙调素通过介导ca2’信号传递，调节着体内2O多种酶的活性，对维持细胞的生理功能起重要作用。这也是该药在临床上治疗PCOS取得疗效的科学基础。

药理 临床研究说明，补肾活血法治疗PCOS在促进排卵的同时也缩小了卵巢体积和减少了闭锁卵泡的发生，其对卵巢的影响似乎是通过调整女性生殖轴的内分泌功能而发挥作用的，尤其对垂体激索(FSH、LH、LH／FSH)和雌激索(E2)的影响比较显著。参考文献14

中医针灸治疗 • 刘志诚等发现针刺可以提高肥胖机体胰岛素受体数目和亲和力水平，改善IR（胰岛素抵抗）。 • 针刺后空腹血糖(FBS)、空腹血清胰岛素(FINS)及下丘脑渴中枢(HTC)和下丘脑外侧区(LHA)神经细胞自发放电频率及去甲肾上腺素、多巴胺含量均明显回降；以上研究可见，针刺可改善胰岛素抵抗，表现出与二甲双胍类似的提高胰岛素敏感性的特点。针灸治疗PCOS的机制，是通过改善胰岛素抵抗，降低胰岛素水平，从而使雄激素和LH水平降低、FSH水平升高，调整并使下丘脑一垂体一卵巢轴分泌功能趋于正常，恢复排卵。

西医治疗 • PCOS的治疗目的： ① 达到正常体重； ② 降低雄激素水平； ③ 对渴望生育者诱发排卵； ④ 降低心血管疾病发生风险； ⑤ 避免高胰岛素血症引起严重后果； ⑥ 保护子宫内膜。

西医治疗 1、首选舒经芬作用部位：下丘脑．作用机理：与雌激素竞争受体，从而解除雌激紊对下丘脑周期中枢的抑制作用．使FSH LH/FSH比值卵泡发育及排卵。 2、GnRHa治疗：治疗方法：数疗程后可恢复月经，治疗几个疗程后可并用反加疗法以防副作用。现已有纯的FSH制剂更有利于本症的治疗 3、手术治疗：楔形切除卵巢，改善了卵巢的血循环，恢复卵巢功能，切开囊腔，放出囊液，可暂时降低雄激素水平，通过负反馈使FSH分泌增加，促进卵泡成熟，分泌一定量的雌激素，导致黄体生成素的释放而排卵。

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