Transportation in critical pediatric patient

1. Transportation in critical pediatric patient PEER REVIEW พญ.ชุษณา ข่ายม่าน พญ.ธนภสร คูสุวรรณ 9-2-2011

2. อุบัติการณ์ปัญหาการส่งต่อผู้ป่วยNICU1 ตุลาคม 2553-1มกราคม 2554 จำนวน 20ราย • ETT ความลึกหรือขนาดไม่เหมาะสม • ห่อลำไส้ไม่เหมาะสม • ตัวเย็น • เขียวหรือ arrest • ไม่ได้ fluid หรือ IV fluid overload • ขาดการประสานงานก่อนส่งต่อ intern/RN ไม่รับทราบcase ก่อนมาถึง ward

3. อุบัติการณ์ปัญหาการส่งต่อผู้ป่วย PICU • ETT หลุดเลื่อนระหว่างทาง • ขาดการประสานงานก่อนส่งต่อ intern/RN ไม่รับทราบcase ก่อนมาถึง ward • cyanosis

4. เป้าหมายหลัก สามารถส่งต่อให้ผู้ป่วยถึงจุดหมายได้อย่าง ปลอดภัย และ มีประสิทธิภาพ

5. องค์ประกอบ 1. การติดต่อสื่อสาร และรวบรวมข้อมูลเป็นระบบดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม ระหว่าง แพทย์ - แพทย์ พยาบาล - พยาบาล แพทย์ - พยาบาล 2. ความพร้อมของอุปกรณ์ 3. Good monitoring ระหว่าง refer

6. 1. การติดต่อสื่อสาร และรวบรวมข้อมูลเป็นระบบดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม • ข้อมูลของผู้ป่วย • History, physical exam, lab, previous treatment, progress note • Further specific treatment และการคาดการณ์ complication ที่จะเกิดขึ้นระหว่างเดินทาง และมาตรการการป้องกันและรักษา หน้าที่แพทย์เจ้าของไข้ “Evaluate patient status and stabilization” • รวบรวมข้อมูลและวางแผน • ติดต่อแลกเปลี่ยนข้อมูลกับปลายทาง • รวบรวมเอกสารทั้งหมดที่เป็นข้อมูลผู้ป่วยเพื่อการส่งต่อ

7. Evaluate patient status and stabilization ทีมแพทย์ผู้ที่จะไป refer ประเมิน และ stabilize ผู้ป่วยตามระบบอีกครั้งก่อนออกเดินทาง และโทรบอกข้อมูลโรงพยาบาลปลายทาง พยาบาลโทรส่งเวรพยาบาลปลายทาง

8. การติดต่อสื่อสาร เนื้อหาหลัก ข้อมูลผู้ป่วยและเอกสารต่างๆรวมทั้งเวลาและจุดนัดพบ การติดต่อระหว่างเดินทาง (เบอร์โทรศัพท์)

9. Review of systems of patient

10. CNS • Gasgrow coma score • สังเกตอาการการเคลื่อนไหวผิดปกติ เช่น jitteriness หรือชัก • ทบทวนประวัติการใช้ยาที่มีผลต่อระบบประสาท ระดับน้ำตาลในเลือด และ electrolyte • seizure: เตรียมยาหยุดชักไปด้วย เช่น diazepam, dilantin, phenobarb

11. Respiratory system • Evaluate ภาวะ respiratory failure - cyanosis, O2saturation - retraction, grunting, nasal flaring - RR, air entry - CXR, blood gas • Stabilize airway: endotracheal intubation • Assist ventilation: bagging, transport ventilator

12. ET tube newborn child Size the age-based formula 4 + (age in years /4) Depth = size x 3

13. ET tube ประเมินขนาดและความลึกของ ET tube ให้เหมาะสม โดยใช้การฟังปอด หรือ chest x-ray เพื่อดูตำแหน่งให้ชัดเจน

14. 7 cm 10cm ยึด ET tube ให้ติดแน่นดูตำแหน่งให้ชัดเจน ตัดท่อให้เหลือความยาวประมาณ 3-4 ซม.จากมุมปากเพื่อลด dead space

15. ET tube fixation การตัดปลาสเตอร์ stab tube ดูตำแหน่งความลึกที่มุมปาก

16. ET tube fixation ติดปลาสเตอร์แผ่นที่หนึ่ง พันรอบท่อช่วยหายใจติดมุมปาก

17. ET tube fixation ติดปลาสเตอร์แผ่นที่สองแบบเดียวกับอันแรกแต่พันสลับ บน-ล่าง ติดปลาสเตอร์แผ่นที่หนึ่งเสร็จ

18. ET tube fixation ติดปลาสเตอร์แผ่นที่สองแบบเดียวกับอันแรกแต่พันสลับ บน-ล่าง ติดปลาสเตอร์แผ่นที่สองเสร็จ

19. จับบริเวณนี้ตลอด การเคลื่อนย้าย และขณะบีบ ambu bag ระวังไม่ให้ ET tube เลื่อนหลุด หรือเลื่อนลึก เมื่อมีการเคลื่อนย้ายตัวทารก และดูตำแหน่งมุมปากให้ชัดเจนทุกครั้ง

20. วิธีการบีบ bag ที่ถูกต้อง จับบริเวณนี้ตลอด การเคลื่อนย้าย และขณะบีบ ambu bag

21. Atelectasis ภาวะแทรกซ้อน ถ้า tube ลึกหรือหลุดเลื่อน Tension Pneumothorax

22. ดูแลตลอดการเดินทาง ป้องกันไม่ให้ท่อหักพับ

23. ParaPAC Transport ventilator Neopuff Ambu bag Assist ventilation

24. Self inflating bag with pressure gauge

25. Self inflating bag with pressure gauge ช่วยไม่ให้เกิด barotrauma/ pneumothorax

26. Cardiovascular system • Early detect of shock - mottering skin, มือเท้าเย็น ซึมลง - ประเมิน perfusion ของผิวหนัง capillary refill ควร < 3 วินาที - วัดความดันโลหิตโดยใช้ cuff ขนาดที่เหมาะสมมีความกว้างของ cuff อย่างน้อย 2 ใน 3 ของต้นแขนหรือขา - นับ อัตราการเต้นของหัวใจและฟังเสียง heart sound • Vascular access ควรมี IV line อย่างน้อย สองเส้น • IV Fluid with infusion pump • Inotropic drugs

27. cuffมีความกว้างของ cuff อย่างน้อย 2 ใน 3 ของต้นแขนหรือขา

28. Vascular access label Infusion pump Syringe pump ปรับอัตราการไหลของ IV fluidให้เหมาะสม วิธีที่ดีที่สุดคือ ใช้ infusion pump หรือ syringe pump บันทึกปริมาณสารละลายที่เหลือในขวดก่อนเดินทาง Label ชนิด ปริมาณ ของสารน้ำและยา drip

29. Vascular access • ตรวจสอบตำแหน่งที่ให้ IV fluidว่ายังใช้ได้ดีไม่บวม ไม่มีเลือดไหลซึมบริเวณข้อต่อของสายต่างๆไม่หลวมหลุดง่าย Umbilical cath fixation IV line stabilization

30. Gastrointestinal system • ป้องกัน secondary respiratory distress จากภาวะท้องอืดมาก นำไปสู่การอาเจียน สำลัก และaspirate pneumonia • NG or OG tube • อย่าลืมเปิดฝา NG/OG เพื่อป้องกันการสำลัก และสามารถประเมิน fluid loss ทาง GI ได้

31. Renal system • Prevent dehydration and volume overload • Retain Foley catheter • Keep urine output 0.5-1 ml/kg/h • I/O record ใน case dengue hemorrhagic fever

32. Hematologic system • ทบทวนประวัติการเสียเลือด และตรวจหาอาการของการเสียเลือด เช่น หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ำ ซีด • ตรวจร่างกายหาตำแหน่งเลือดออกที่ activeโดยเฉพาะจากขั้วสะดือที่ใส่ umbilical catheter ในทารกแรกเกิดหรือข้อต่อ IV fluid หลุด แล้วมีเลือดออกจากเส้นเลือดที่ยังเปิดอยู่ • ระวัง conceal bleeding ใน DHF • Serial Hct ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง • พิจารณาให้ blood component

33. Thermal system • Newborn, drowning, sepsis (cold shock stage) • เด็กจมน้ำ ต้องถอดเสื้อผ้าเปียกออก • คลุมผ้าให้เด็ก • ตรวจสอบอุณหภูมิในรถ refer ปิดแอร์ใน ER เวลาที่เด็กมาถึง อุณหภูมิในห้องและในรถ

34. Thermal system • Newborn - ผ้าอุ่นหลายผืน + ถุงพลาสติก / incubator - ขวด IV fluid ต้องไม่เย็น - เช็ดตัวให้แห้ง - ถุงถั่วเขียว - ผ้าอ้อมแห้ง - gastroschisis

35. Plastic wrap Gastroschisis Prematurity

36. Plastic box

37. Transport incubator เปิดตู้ให้น้อยที่สุดเพื่อให้อุณหภูมิคงที่

38. Transport incubator ตั้ง temp ตู้ และ temp probe Skin probe

39. ตั้งอุณหภูมิในตู้เท่ากับ neutral thermal environment ควรมี ตารางนี้ ติดไว้ที่ transport incubator ทุกตัว

40. Metabolic ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด(dextrostix)ถ้าต่ำ (DTX<40mg%) ต้องให้การรักษา และตรวจซ้ำทุกครึ่งชั่วโมง ในระหว่างเดินทางจนกว่าจะปกติ ตรวจระดับ electrolyte ก่อนการส่งต่อ (ถ้ามีข้อบ่งชี้) เตรียมเครื่องตรวจ DTX และ dextrose fluid ไว้ในอุปกรณ์ด้วย

41. Vital signs : Temp. RR BP PR O2sat

42. จุดนัดพบ การติดต่อระหว่างเดินทาง • โทรบอกโรงพยาบาลปลายทางล่วงหน้า ก่อนออกเดินทาง • นัดหมายเวลาที่จะไปถึง • นัดหมายสถานที่ : ER , NICU, WARD (เส้นทางการเดินทาง) • มีโทรศัพท์มือถือติดต่อกันเป็นระยะได้ ระหว่างอยู่บนรถ refer

43. เอกสารสำคัญ • ใบส่งตัวที่มีรายละเอียดของข้อมูลผู้ป่วยครบถ้วน • เอกสารสิทธิ์การรักษา • Film X-RAY จัดรวบรวมเอกสารให้ครบถ้วน

44. Equipments

45. Basic check & preparedness prompt to transfer เตรียม และ ตรวจสอบอุปกรณ์ต่างๆให้พร้อมอยู่เสมอ • อุปกรณ์เผื่อใช้กรณีฉุกเฉินเก็บในกล่องอุปกรณ์ & พร้อมใช้ • ยา สารน้ำต่างๆ คำนวณขนาดยาตามน้ำหนักเด็ก • อุปกรณ์ monitoring - O2Sat, BP, HR, (EKG monitor ถ้ามี) - DTX • อุปกรณ์ transfer incubator • รถ refer check suction, O2tank

46. Check list อุปกรณ์ refer • Self inflating bag with reservoir • Face mask • Oral airway • สายต่อออกซิเจน • Laryngoscope + ถ่านไฟฉายสำรอง + blade ขนาดเหมาะสม • ET tube ขนาดเท่าของผู้ป่วย 2 อัน และขนาดเบอร์ใหญ่และเล็กกว่าอีกอย่างละ 1 อัน • Guidewire ขนาดเหมาะสม • ไม้กดลิ้น • Plaster stab tube • Syringe, cuff pressure manometer • Stethoscope • Lubricant • สาย suction No.6, 8, 10

47. Check list อุปกรณ์ refer • Needle: Medicut /jelco • Syring dispossible 50, 20,10, 5, 3 mlอย่างละ 1, 1, 5, 5, 5 • Set IV, microdrip, infusion pump • สำลี แอลกอฮอลล์ สายรัดแขน • ตัว S แขวน IV, ถุงขยะติดเชื้อ • กรรไกรตัดปลาสเตอร์, ปลาสเตอร์ที่ตัดไว้แล้วสำหรับ IV หรือ stab ET tube

48. Resuscitation drugsแพทย์คำนวณ dose ตามน้ำหนักเตรียมไว้ก่อน ชื่อ......................................................................................................... HN............................................... น้ำหนัก..........................................กิโลกรัม วันที่.................................................

49. ตัวอย่างการเตรียมอุปกรณ์ใช้กรณีฉุกเฉินในเด็กทารกแรกเกิดตัวอย่างการเตรียมอุปกรณ์ใช้กรณีฉุกเฉินในเด็กทารกแรกเกิด เตรียมอุปกรณ์พร้อมใช้งาน laryngoscope Set intraosseous UAC,UVC fluid ET Tube Plastic wrap Set IV forcep Syringe needle

50. อุปกรณ์ใช้กรณีฉุกเฉินอุปกรณ์ใช้กรณีฉุกเฉิน ใส่อุปกรณ์ในกล่อง หยิบถือไปได้สะดวก