基本医疗保险制度介绍

1. 基本医疗保险制度介绍 人事教育处 2005年3月4日

2. 主要内容 一、相关政策 二、基本医疗保险 三、大额医疗费用互助 四、补充医疗保险 五、注意事项

3. 一、相关政策 • 国发[1998]44号 “关于建立城镇职工医疗保险制度的决定” 属地化管理原则 基本医疗保险的特点： 广泛性、共济性、强制性

4. 北京市人民政府[2001]第68号令 “2001年4月1日前参加工作，之后退休的参保人员，退休时累计缴费年限，男满25年，女满20年，可享受退休人员待遇。不足上述年限的，须由参保人员按规定补足，方可享受退休人员待遇。”

5. 京劳社医发[2004]185号 “关于基本医疗保险参保范围等有关问题的通知” “除享受公费医疗单位及经批准可暂缓参加基本医疗保险的单位外,……未参加基本医疗保险的职工和退休人员，应当在2005年4月1日前应当参加基本医疗保险。。”

6. 京劳社医发[2004]185号 “关于基本医疗保险参保范围等有关问题的通知” “上述单位的职工，参加基本医疗保险后其2005年3月31日之前符合国家和本市规定的连续工龄、工作年限或缴纳基本养老保险费年限，视同基本医疗保险缴费年限，2005年4月1日之后其缴费年限按实际缴纳基本医疗保险费年限计算。”

7. 《北京市基本医疗保险规定》我市医疗保险改革的原则：建立一种以基本医疗保险为基础，以大额医疗互助、企事业单位补充医疗保险、社会医疗救助等为补充的、多层次的医疗保障体系，以满足不同层次、不同人群的医疗需求。《北京市基本医疗保险规定》我市医疗保险改革的原则：建立一种以基本医疗保险为基础，以大额医疗互助、企事业单位补充医疗保险、社会医疗救助等为补充的、多层次的医疗保障体系，以满足不同层次、不同人群的医疗需求。

8. 社会救助 补充医疗保险 大 额 医 疗 互 助 基　本　医　疗　保　险 多层次的医疗保障体系

9. 二、基本医疗保险 基本保障 广泛覆盖 双方负担 统账结合

10. 个人账户 （门诊、急诊等） 基本医疗 保 险 统筹基金 （住院）

11. 如何缴纳基本医疗保险费？职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费；单位按全部职工缴费工资基数之和的 9%缴纳基本医疗保险费。 基本医疗保险部分退休人员不缴费

12. 2004年4月—2005年3月北京市社会平均工资2004元/月2004年4月—2005年3月北京市社会平均工资2004元/月 缴费工资基数的下限1202元/月 上限6011元/月 动态，每年3月由有关部门公布

13. 个人账户的组成

15. 例1： 张三，男，34岁，月工资3000元（即缴费基数）， 则： 每月工资中“医保”扣款项为 3000*2%+3=60+3=63元， 单位匹配3000*0.8%=24元， 即 每月个人账户中为87元。

16. 例2： 李四，男，50岁，月薪8000元（按缴费基数上限即6011元）， 则： 每月工资中“医保”扣款项为 6011*2%+3=120.22+3=123.22元， 单位匹配6011*2%=120.22元， 即每月个人账户中为243.44元。

17. 个人账户门诊、急诊起付标准： 在职职工：2000元 退休职工：1300元

18. 个人账户使用 • 由单位统一办理（存折中的资金只能取不能存） • 可以支付门诊、急诊医疗费用，到定点药店购药费用，基本医疗保险统筹基金起付标准金以下的费用，起付标准金以上最高支付限额以下按比例应由个人负担的费用。 • 计息 • 结转使用和继承

19. 统筹基金 支付范围：住院费用 2005年起付标准：1300元 最高限额7万元

20. 统筹基金报销：按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的方法。一个结算期：一般疾病为90天，精神病、肾透析、肾移植后排异药为180天。统筹基金报销：按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的方法。一个结算期：一般疾病为90天，精神病、肾透析、肾移植后排异药为180天。

21. 三、大额医疗费用互助 大额医疗费用互助资金的来源 　用人单位缴纳：全部职工缴费工资基数之和的 1%缴纳； 职工和退休人员个人缴纳：每月3元。

22. 大额医疗费用互助资金支付办法 一个年度内：门诊、急诊;最高2万元(1)职工：超过2000元、支付50%； (2)退休：超过1300元 不满70周岁、支付70%；70周岁以上、支付80%；

23. 一个年度内 住院医疗费用 支付70%最高数额10万元。

24. 四、补充医疗保险 单位缴费 个人不需要交费

25. 支付范围 • 个人账户不足支付时的医疗费用； • 基本医疗保险统筹基金支付之余应由个人支付的医疗费用； • 大额医疗费用互助资金支付之余应由个人支付的医疗费用。

26. 五、注意事项 • 定点医院的选择 可在“白本”中任选4个定点医院，其中必须 有一个一级医院，其他可自定，但报销比例 不同，一年后可改动。 “补充说明”中的11家A类医院（动态，可能每年不同）不用选，可直接去看病。

27. 院士、离休、研究生、二等乙级以上革命伤残军人本次不进入。院士、离休、研究生、二等乙级以上革命伤残军人本次不进入。 • 女职工符合计划生育有关规定的医疗费用，由用人单位原渠道解决，实施计划生育手术的，手术费可从社保统筹基金支付。 • 出差、探亲（父母、配偶）遇急诊病，选择当地县级以上医保医院就诊，报销时需持：医院诊断证明、处方、收据及清单等报销凭证。

28. 急诊留观，确定病情后，马上转入定点医院。 • 现在正住院，应尽快办理相关手续，进入医保后再按相关政策入院。 • 审核结算： 化学所每月1-10日申报结算。 一年内累积超过2000元的所有医疗费用请送单位结算 。

29. 举例说明： 一位职工，40岁，工资3000元，个人帐户1100元，患高血压、冠心病，一年内共发生如下几笔医疗费用： 1、门诊：一年支出2200元，则： 起付线2000元以下，个人账户支付;起付线2000元以上的200元，到大额互助医保支付50％，自付100元

30. 2、住院：在三级医院，住院处收押金（个人自付15%）3000，住院费2万元 医院结算：分段支付执行起付线1300元到3万元标准，1300元以下自付，20000-1300=18700元，个人自付18700×20％＝3740； 抵消押金3000元，再交2040元，就可出院，医院再与医保结算

31. 3、一年中门诊＋住院，起付线以上分段累加自付部分： 100＋2040＝2140元 4、2140元可再到补充保险报，比如报80％，个人自付 2140*20%=428元。

32. 谢谢!