多重耐药菌监测与控制

1. 多重耐药菌监测与控制 王临芳

2. 什么是多重耐药菌 1 为什么多重耐药菌受到关注 2 如何监测控制多重耐药菌 3 如何预防和控制多重耐药菌的传播 4

3. 什么是多重耐药菌？（MDROs）

4. 指对下列5类抗生素中的3类及3类以上抗生素耐药，为多重耐药。指对下列5类抗生素中的3类及3类以上抗生素耐药，为多重耐药。 5类抗生素都耐药称为泛耐药。 抗假単胞菌的头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟） 碳青酶烯类 B-内酰胺酶复合制剂 喹诺酮类 氨基糖苷类 定义 本次课重点

5. 卫生部要求加强监测的多重耐药菌株包括 本次课重点 • 1) MRSA（耐甲氧西林金葡菌） • 2) VRE（耐万古肠球菌） • 3)产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌 • 4)耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌.

6. 为什么多重耐药菌受到关注？

7. MRSA＝超级细菌？ • 2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌” MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病 • 2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者

8. 2007年11月：北京市卫生局关于印发《对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案》的通知2007年11月：北京市卫生局关于印发《对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案》的通知 • 2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会…… • 中国MRSA的流行和危害可能超过美国 • 2008年卫生部办公厅《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》

9. 自2010年8月11日《柳叶刀-感染》杂志披露英国、印度，巴基斯坦存在“超级细菌”以来，在不足三个月的时间内，“超级耐药菌”疫情已经在世界范围内流行：8月11日，加拿大发现2例病例；8月13日，法国出现病例。10月4日台湾发现1例病例；截止到10月8日，日本的感染患者激增到53人，并且出现4例死亡病例。“超级细菌”疫情已经波及十余个国家。感染“超级细菌”的人数不断攀升、死亡病例不断增加。数月前，只在印度、英国小规模爆发的“超级细菌”疫情，目前已经形成在全球范围内大规模流行的态势。自2010年8月11日《柳叶刀-感染》杂志披露英国、印度，巴基斯坦存在“超级细菌”以来，在不足三个月的时间内，“超级耐药菌”疫情已经在世界范围内流行：8月11日，加拿大发现2例病例；8月13日，法国出现病例。10月4日台湾发现1例病例；截止到10月8日，日本的感染患者激增到53人，并且出现4例死亡病例。“超级细菌”疫情已经波及十余个国家。感染“超级细菌”的人数不断攀升、死亡病例不断增加。数月前，只在印度、英国小规模爆发的“超级细菌”疫情，目前已经形成在全球范围内大规模流行的态势。

10. 10月26日，我国发现三例“超级细菌”感染病例：在宁夏的两名新生儿和福建的一名老年死亡病例者身上，分别检出了三株“超级耐药菌”。中国的感染病例没有“跨国医疗旅游”的经历，并且发现的“超级细菌”也属于人体的正常菌群或条件致病菌。这与此前国外报道的“超级细菌”感染病例明显不同。我国检出的“超级细菌”虽也携带“NDM-1”耐药基因，但却呈现出“来路不明，致病性不强”的特点。10月26日，我国发现三例“超级细菌”感染病例：在宁夏的两名新生儿和福建的一名老年死亡病例者身上，分别检出了三株“超级耐药菌”。中国的感染病例没有“跨国医疗旅游”的经历，并且发现的“超级细菌”也属于人体的正常菌群或条件致病菌。这与此前国外报道的“超级细菌”感染病例明显不同。我国检出的“超级细菌”虽也携带“NDM-1”耐药基因，但却呈现出“来路不明，致病性不强”的特点。

11. 耐药菌增加的原因 • 存在耐药基因：细菌天然存在或后天因为基因突变或转移得到了耐药基因，耐药基因决定了各种不同的耐药机制，使细菌能够抵抗抗菌药物的杀伤作用。 • 耐药菌产生增加：（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 • 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播

12. 多重耐药菌产生和扩散的原因 • 30-40%为医院工作人员的手 • 20-25%是抗菌药物的选择压力 • 20-25%是社区获得性病原菌 • 20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）

13. 传播方式 污染环境 飞沫 污染的设备 痰 皮屑 排泄物 定植者 工作人员的手 空气传播 易感者

14. 感染部位 呼吸道定植 肺部感染 皮肤的定植 尿路感染 血源性感染 伤口的定植和感染

15. 手易被细菌污染 某位护士的手印培养24小时后 • 培养皿显示： • 医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。 每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌

16. 多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关 MRSA 三代头孢菌素 VRE 四代头孢菌素 (头孢吡肟) 喹诺酮 产ESBLs 菌株 难辨梭状芽孢杆菌 MDR铜绿假单胞菌 碳青霉烯类 (亚胺培南/美罗培南) MDR不动杆菌 极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关 Company Logo

17. 多重耐药菌的易感人群 本次课重点 • 既往携带或感染了MDROs • 在MDROs感染率高的科住院 • 高龄患者 • 高危手术 • 免疫抑制剂应用 • 插管或侵入性操作 • 长期住院患者 • 使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物 • 呼吸机应用;

18. 细菌耐药性的五大危害 • 治疗费用高 • 疗效不佳 • 病死率高 • 毒性可能增加 • 医疗安全的质量降低 本次课重点

19. 对超级细菌MRSA感染 的“零宽容” • 主动筛查：快速监测 • 积极隔离：包括疑似病例的隔离 • 就地消灭：包括环境消毒 Company Logo

20. 我国控制耐药菌感染的措施 • 2004年卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》 • 2006年卫生部《医院感染管理办法》 • 08年卫生部发布关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知。 • 2009-3-25卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 • 2009年4月1日《医院感染监测规范》

21. 《医院感染管理办法》第三章 预防与控制 • 第十六条 医疗机构应当严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。

22. 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发〔2008〕130号卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发〔2008〕130号 一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二、建立和完善对多重耐药菌的监测 MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌 三、预防和控制多重耐药菌的传播 （一）加强医务人员的手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）切实遵守无菌技术操作规程 （四）加强医院环境卫生管理 Company Logo

23. 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发〔2008〕130号卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发〔2008〕130号 四、加强抗菌药物的合理应用 五、加强对医务人员的教育和培训 六、加强对医疗机构的监管 二ＯＯ八年六月二十七日 Company Logo

24. 2009-3-25   卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2009-3-25   卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知

25. 《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 》 • 四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制 • 医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。

26. 《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 》 • （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 • （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 • （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 • （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

27. 中华人民共和国卫生行业标准医院感染监测技术规范中华人民共和国卫生行业标准医院感染监测技术规范 • 附录F • 细菌耐药性监测 F．1 细菌耐药性监测：监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA），产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性细菌等。

28. 中华人民共和国卫生行业标准医院感染监测技术规范中华人民共和国卫生行业标准医院感染监测技术规范 F．2 监测调查对象：临床标本分离的病原菌。 F．3 监测内容：细菌，抗菌药物，药物敏感结果。 F．4 监测方法：统计、分析微生物室分离的细菌和药物敏感结果。

29. 二级综合医院评审标准（2112版） 4.19.5“规范多重耐药菌医院感染管理” 检查要点： 4.19.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。 4.19.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。 4.19.5.3有预防多重耐药菌感染措施培训。

30. 检查方法 • 查制度及培训记录要点：查多重耐药菌管理制度，并进行培训。 • 查方案及反馈情况，现场询问要点：有各种形式的耐药监测，每季度反馈，重点科室有其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率反馈。

31. 如何监测控制多重耐药菌？ 本次课重点

32. 细菌耐药监测及预警机制 （一）患者： • 1.确诊感染的患者入院时做到有样必采，做到早发现、早诊断、早治疗，早隔离。 • 2.对免疫力低下、危重患者、对上级医院转回病人、有相关流行病学史患者，入院时进行微生物检测和细菌耐药监测，及时采集标本。

33. 正确采集临床标本 • 为保证标本的质量，获得阳性结果，应掌握正确的标本采集方法、采集量和采集时间并应及时送检，特殊标本还需注明采集时间。 • 采集标本后应及时送检，一般情况下，用于细菌培养的标本保存时间不应超过24h，最好2h内能送检，越快越好，以保证结果的准确性。

34. 标本的运送原则 • ①所有的标本都必须立即送往实验室，最好在2h内,保存时间不应超过24h。 • ②最佳的临床标本送检首先取决于所获取标本的量.量少的标本应在采集后15-30min内送检。 • ③对环境敏感的微生物如志贺菌、奈瑟氏菌和流感嗜血杆菌（对低温敏感）应立即处理，禁止冷藏脊髓液和生殖道、眼部、内耳道标本。

35. 细菌耐药监测及预警机制 （二）检验科 ： • 1.规范地进行病原学检查和药敏实验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏实验的准确率，及时向临床发回报告。 • 2.微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对实施监测的多重耐药菌应在检验报告上标注，电话通知临床科室，并登记《多重耐药菌监测报告表》及时报医院感染管理科。 • 3.微生物实验室应每季度统计细菌对抗菌药物敏感性的实验结果并分析，将统计分析结果及时反馈给院感科和临床科室。

36. 细菌耐药监测及预警机制 （三）临床科室： • 1.提高病原学标本的送检率，接诊可疑或明确有感染者，在使用抗菌药物之前，及时送检相应合格的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。

37. 细菌耐药监测及预警机制 （三）临床科室： • 2.医院感染突发事件：短时间发生5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。 • 3.了解本院前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，根据细菌药敏监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。

38. 细菌耐药监测及预警机制 • 4.认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2009〕38号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。临床科室收到病原学检查结果后，要根据药敏结果，合理选用或调整抗菌药物。

39. 细菌耐药监测及预警机制 • 5.加强对免疫力低下、危重患者、有相关流行病学史患者进行微生物检测和细菌耐药监测，填写多重耐药菌病人登记表。

40. 6. 医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施。并做好标准预防措施。

41. 7.严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。7.严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

42. 8. 加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。

43. 细菌耐药监测及预警机制 （四）临床质控医生、护士： • 1.了解本科室多重或泛耐药患者，监督指导科室多重耐药菌隔离措施落实情况。 • 2.了解本科室前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，发现多重耐药菌患者，及时汇报院感科。

44. 细菌耐药监测及预警机制 （五）医院感染管理科 • 1.院感专职人员每天了解多重耐药菌监测情况。 • 2.院感科按照检验科填报的《多重耐药菌监测报告表》到科室监督MDRO控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负责人签名。 • 3.对MDRO的患者进行追踪，每周应到相应的科室不少于2次监督MDRO控制措施的落实情况，直至解除隔离。

45. 上海市6所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABA）定植情况调查上海市6所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABA）定植情况调查 Company Logo 45

46. 耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！ Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings 预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染 12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 10 及时停用抗菌药物 9 严格掌握万古霉素应用指证 8 治疗感染，而非寄殖 7 治疗感染，而非污染 6 专家会诊 5 应用当地资料 4 控制抗菌药物应用 3 针对性病原治疗 2 拔除导管 1 接种疫苗 预防抗菌药物耐药的12项措施 Company Logo

47. 预防和控制多重耐药菌的传播 • （一）加强细菌耐药性的监测 • （二）减少或消除定值 • （三）应用疫苗预防耐药菌感染 • （四)阻断传播：加强医务人员的手卫生严格实施隔离措施加强医院环境卫生管理 • （五）合理使用抗菌药物 • （六）加强政府的干预 • （七）重视国际交流与协作 本次课重点

48. 多重耐药菌（MDRO）医院感染控制 本次课重点

49. 关于多重耐药菌监测－隔离措施（１） • 患者安置：MDROs阳性者最好住单间，如果没有单间房，需要评估安置的位置，保证床旁隔离效果。如果病区内有多例MDROs阳性患者，可以将同类MDROs感染或定植患者安置在同一房间，但不能将此类患者与有气管插管、深静脉留置、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。 • 诊疗用品：听诊器、体温表或血压计等应专用。 隔离措施

50. 关于多重耐药菌监测－隔离措施（２） 医疗废物：MDROs阳性患者住的单间房内不允许堆积临床废物，当废物袋内废物达3/4时，应封扎。 • 室内卫生：使用专用的清洁工具单独进行，患者出院后，应彻底清洁。 • 餐具处理：无特殊要求。