PET-CT ved lungekreft St.Olavs Hospital 2014 -en del praktiske poeng for henvisende leger

1. Mariane Olesen Myrthue og Kristin Nesgård PET-CT ved lungekreftSt.Olavs Hospital 2014-en del praktiske poeng for henvisende leger

2. Indikasjoner for PET-CT ved funn suspekt på lungekreft • Alle ikke-småcellede lungecancere som potensielt kan behandles med kurativ intensjon, enten kirurgi eller strålebehandling • Småcellet lungecancer med begrenset sykdom og aktuell for behandling med kurativ intensjon • Cytologisk/histologisk diagnose ikke nødvendig før PET-CT ved typiske bildefunn • PET-CT ER IKKE INDISERT • Hvis pasienten ikke har lungefunksjon til å tåle den kurative behandlingen, for eksempel radiokjemoterapi • Hvis metastasesuspekte forandringer er påvist ved konvensjonell diagnostikk • PET-CT brukes ikke til ”verifisering” av metastasesuspekte funn. Metastase bør om mulig verifiseres ved cytologi/histologi, alternativt med mindre ressurskrevende bildediagnostikk enn PET-CT • Hvis det er uavklarte funn som mest sannsynlig ikke er metastaser og pasienten ellers er aktuell for kurativ behandling tar vi mot henvisning til PET-CT • Mest typiske eksempel: Liten lavattenuerende binyrelesjon • Når infeksjon er en like sannsynlig differensialdiagnose som lungekreft • Opptak også ved infeksjon • Når sarcoidose er differensialdiagnose til lungekreft • Opptak også ved sarcoidose

3. PET-CT ved solitære pulmonale noduli (SPN) • Rene mattglassnoduli • Ikkeindikasjon for PET-CT • Delvis solide mattglassnoduli • Persisterende etter 3 måneder og solid komponent ≥ 5 mm i gj.snittlig diameter (målt på mediastinalt vindu på tynnsnittserie) • PET-CT indisert som preoperativ undersøkelse med tanke på metastaser fra primærtumor • og ikke for karakterisering av nodulus • Solide noduli≤ 8 mm i gj.snittlig diameter • Ikke indikasjon for PET-CT

4. Hva skal være gjort før en PET-CT henvisning sendes • Diagnostisk CT av thorax og øvre abdomen med intravenøs- og per oral kontrast! • for å identifisere de pasienter som har åpenbare binyre- og/eller levermetastaser • Supplerende bildediagnostikk ved klinisk mistanke om metastaser • Be egen røntgenavd. åpne u.s. for St.Olavs hospital • Vurdert at pasienten er kandidat for kurativ behandling • Performance status • Lungefunksjon

5. Minimumskrav til teknisk utførelse av CT toraks og øvre abdomen(fra Nasjonalt handlingsprogram, se www.nlcg.no) • Intravenøs kontrast 350mg l/ml (kan måtte justeres og evt. utelates pga. nyresvikt), enten tilpasset pasientens vekt og kroppstype, eller • Små pasienter (<60kg) = 100ml • Gjennomsnittspasienten (60-85kg) = 150ml • Store pasienter (>85kg) = 200ml • Injeksjonshastighet 4.5ml/sek • Forsinkelse • Toraks: Injeksjonstid pluss 5 sekunder (gir kombinert arteriell/venøs fase) • Øvre abdomen (lever og binyrer): Injeksjonstid pluss 40 sekunder (gir porto-venøs fase) • Supraklavicularregionen bør framstilles og undersøkelsen må da starte i nivå med cartilago cricoidea • Undersøkelsen rekonstrueres med • Sammenhengende snitt, maks 3 mm, helst overlappende • I tre plan med middels støyreduserende algoritme • Lungene rekonstrueres i tillegg med • Maks 3 mm aksiale sammenhengende snitt og kantforsterkende algoritme • 8 mm aksiale MIP hvis CAD (computed-assisted image analysis) ikke brukes systematisk • 1mm aksiale sammenhengende snitt med middels støyreduserende algoritme ved subsolide lungenoduli

6. Tidspunkt for time • Generelt skal lungekreft-pasienter undersøkes innen 1 uke, definert som at pasient henvist en uke skal undersøkes senest uken etter • Ikke alltid PET-CT tirsdag og torsdag, men også andre dager, feks. mandag og tirsdag • Lungekreft-pasienter fra andre sykehus i regionen som skal til EBUS på St.Olav pga forstørrede lymfeknuter påvist på CT • PET-CT ved St. Olav dagen før EBUS • U.s. koordineres med pasientkoordinator på lungeavdelingen!

7. Sperret time til lungekreft-pasienter • Inn til videre sperret en time hver uke til etter tverrfaglig thoraxmøte torsdag kl.15 • Må henvises innen kl.10.00 fredag og settes da opp på time førstkommende tirsdag

8. Undersøkelsesnavn • Bruk undersøkelsesnavnet PET- CT helkropp i Kundrad Web • Helkropp betyr da fra vertex til midtfemur med armer opp • dog fra fingerspisser til tåspisser ved malignt melanom • Det finnes også et undersøkelsesnavn som heter PET undersøkelse • brukes bare til importerte undersøkelser fra andre PET sentre

9. Hva skal henvisning til PET-CT inneholde? • Opplysningom tidligere kreftsykdom • Tidligere strålebehandling • Stråleinduserte inflammatoriske prosesser kan ses lenge etter behandlingen er avsluttet • Anbefales å vente minst 3 måneder etter avsluttet strålebehandling • Operasjonersamt invasive diagnostiske prosedyrer feks.biopsier • Kan gi inflammatoriske prosesser • Anbefales å vente 2 måneder innen det tas PET scanning

10. Henvisning til PET-CT • Kjemoterapi • Kan i forskjellig grad endre biodistribusjonen av FDG og opptaket av FDG i tumor • Derfor skal det optimalt sett gå 10-14 dager etter siste kjemoterapi-kur til PET-skanning

11. Henvisning til PET-CT • Klaustrofobi? • Pasienten skal ligge stille under CT scanningen • få minutt • og under PET scanningen • ca 20-25 minuttavhengig av høyde og BMI • Hvis pasienten har smerter • send gjerne med smertestillende da dette ikke finnes på nukleærmedisinsk avdeling! • Evt. beroligende medikament

12. Henvisning til PET-CT • Derfor må vi vite om granulocytt kolonistimulerende faktor: • Hvis det gis G-CSF kan det gi et boost av den røde benmarg og det viser seg på bildene som et diffust økt aktivitetsopptak i den røde benmarg • Samme fenomen kan også ses i milten • Viktig ved tolkning av lymfompasienter

13. Diabetes type 1 og PET-CT • Hvorfor er vi interessert i om pasienten har diabetes? • Type 1 diabetikere er vanskelige pasienter å undersøke med PET • Type 1 pasienter er meget insulinfølsomme • når de tar insulin skyter de sukker inn i cellene og det gir enormt høyt FDG- opptak i muskel- og fettvev • Det blir altså for lite glukose tilgjengelig til hjernen og eventuelle tumores! • Opptaket i tumor vil bli underestimert ved høyt blodsukker

14. Diabetes type 2 og PET-CT • Type 2 diabetikere har perifer insulinresistens, altså ikke så mye fett- og muskelopptak • De kan gjerne ta metformin. Det har ingen betydning for blodsukkernivået på undersøkelsesdagen, men det gir diffust høyt tarmopptak som vanskeliggjør bildetolkningen • Derfor må det opplyses i henvisningen • Det kan gjerne pauseres, men virkningen holder dessverre meget lenge

15. Ikke-diabetikere og faste • Hvis en ikke-diabetes pasient ikke er fastende, men egentlig ikke har så veldig høyt blodsukker heller (fx 7-8 mmol/l) • vet vi at personen har et høyt insulinnivå og vi vil se et høyt muskel- og fettopptak på skanningen • Derfor skal pasientene være fastende, men skal heller ikke ha for lavt blodsukker (fx 3 mmol/l) • går over på det adrenerge system for å få energi og dette ønsker vi ikke

16. Pris? • En FDG leveranse koster 98.000 kr • Ca. 16.300 kr pr undersøkelse når vi har 6 pasienter pr. dag. • + driftskostnader!

17. Normal distribusjon

18. Pitfalls og bifunn • Brunt fett (ses utrolig mange rare plasser) • Skjelettfrakturer • Degenerative skjelettforandringer • Granulasjonsvev - sårheling • Inflammatoriske prosesser - fx pneumonier og diverticulitt • Uterus-myomer kan ha opptak

19. Fysiologisk opptak i brunt fett

20. Bifunn • Tubuloviløse adenomer i tarmen • Thyreoidea-opptak (opp til 30% maligne) • Wartins tumores i glandula parotis- benigne (men meget høy FDG aviditet = høy SUV) • Tonsille-cancer (5% av hoved-hals cancer pasienter har synkron lungecancer!) • Larynx-cancer (ensidig opptak i stemmebånd- obs ensidig stemmebånds parese!) • Binyreadenomer (eller metastaser) • Ovariecancer (eller ovulasjonscyste obs postmenopausal?) • Endometriecancer • Fibrøse dysplasier

21. Bifunn/pitfall Wartins tumor- høy SUV men benign etiologi

22. Bifunn/pitfall Høyresidig lungekreft Venstresidige costafracturer

23. Falskt negative funn • Mucinøse adenocarcinomer • Langsomt voksende adenocarcinomer • Minimalt invasivt adenocarcinom (MIA)- tidligere kaldt broncoalveolært carcinom) • Carcinoide tumores