ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

1. ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», кафедра госпитальной хирургии,НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», отделение рентгенохирургических методов диагностики и леченияРЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БИФУРКАЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙЗ.Х. Шугушев, Д.А. Максимкин, Ю.В. Таричко, В.Ю. БарановичМосква 2009

2. Цель исследования:оценить результаты эндоваскулярных вмешательств у больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарных артерий

3. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ1.Оценить эффективность различных методов эндоваскулярного лечения бифуркационных поражений коронарных артерий.2. Определить факторы риска при выполнении методики «provisional-Т» стентирования, способствующие переходу на «полное» бифуркационное стентирование 3. Сравнить результаты бифуркационного стентирования коронарных артерий, в зависимости от методики стентирования и типа используемого стента

4. С 2007 года на базе кафедры госпитальной хирургии Российского университета дружбы народов, в ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» (отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения) проводилось проспективное исследование, в которое вошли 127 пациентов с бифуркационными поражениями коронарных артерий.

5. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Критерии включения: • наличие по данным количественной ангиографии «истинного» бифуркационного стеноза (тип 1:1:1, 1:0:1, 0:1:1 по классификации A.Medina , 2006); • первичный характер поражения; • диаметр боковой ветви не менее 2,0 мм (по данным количественной ангиографии); • наличие стабильной стенокардии напряжения III-IV функционального класса по Канадской классификации; • положительные нагрузочные тесты на коронарную недостаточность; • адекватная медикаментозная терапия ИБС; • прием двойной антиагрегантной терапии (кардиомагнил 75мг/сутки + клопидогрель 75 мг/сутки) не менее, чем за 7 дней до операции.

6. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Критерии исключения: • наличие острого инфаркта миокарда; • «ложное» бифуркационное поражение; • стенокардия напряжения I-II функционального класса; • диаметр боковой ветви менее 2,0мм.

7. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ На госпитальном этапе всем пациентам проводилось: • суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру), • нагрузочные тесты (велоэргометрия, чреспищеводная электрокардиостимуляция), • трансторакальная либо чреспищеводная ЭхоКГ, • ЭГДС, • лабораторный контроль кардиоспецифических ферментов (сердечные тропонины T и I, МВ-КФК), • Фармакологическая стресс-эхокардиография с добутамином, • подбор оптимальной медикаментозной терапии, • коронарография.

8. Оценка тяжести поражения коронарного русла по шкале SYNTAX

9. Тромбоз +1 Поражение > 2мм +1 Диффузное поражение +1 Кальциноз +1 Поражение устья +1 0-22 – низкий риск 23-32 – средний 32 и более - высокий

10. Дизайн исследования Непосредственным успехом вмешательства считали восстановление в конце операции кровотока TIMI III, а также отсутствие: • субтотального стеноза в боковой ветви; • ангинозных болей; • ишемических изменений на ЭКГ: • диссекции типа D-F

11. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты лечения оценивали по следующим критериям: • регресс клиники стенокардии не менее чем на 2 функциональных класса; • отрицательные тесты на содержания кардиоспецифических ферментов (сердечные тропонины T и I, МВ-КФК) • отсутствие МACE (смерть, инфаркт миокардаобусловленный тромбозом стента, повторное вмешательство на поражении).

12. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Конечные точки исследования : • отсутствие клиники стенокардии III-IV функционального класса; • отрицательные нагрузочные тесты; • повышение толерантности к физической нагрузке; • отсутствие гемодинамически значимого рестеноза в стенте по данным коронарографии; • отсутствие МАСЕ (смерть, инфаркт миокарда, повторные вмешательства - TLR, TVR, АКШ).

13. I этап коррекция бифуркационных поражений выполнялась с помощью методики «provisional-T» стентирования Анализ результатов «provisional-T», стентирования и выявление факторов, способствующих переходу на «полное» бифуркационное стентирование II этап изначально запланированная тактика эндоваскулярного вмешательства.

14. Проведение коронарного проводника в обе ветви бифуркации Успешное проведение Невозможно провести проводник в боковую ветвь Проведение гидрофильного проводника Стентирование основной артерии Успешное проведение Безуспешное проведение Смена проводника АКШ «Provisional-T» стентирование, финальный «kissing» Стентирование только магистрального сосуда Нет осложнений диссекция типа D-F, кровоток < ТIMI 3 стеноз боковой ветви >50%, ангинозная боль, изменения на ЭКГ ЗАВЕРШЕНИЕ ОПЕРАЦИИ Переход на «полное» бифуркационное стентирование

15. Классификация бифуркационных поражений (по A. Medina, 2006)

16. Классификация бифуркационных поражений (по A. Medina, 2006)

17. Распределение в зависимости от пораженных артерий

18. Средний возраст – 56,92 ± 8,48 Распределение пациентов по полу и возрасту

19. Виды имплантированных стентов

20. Клиническая характеристика пациентов

21. Оценка тяжести поражения по шкале SYNTAX

22. I этапАнгиографическая характеристика пациентов

23. I этапАнгиографическая характеристика пациентов

24. I этап «Provisional-T»стентирование n=58 Успех вмешательства n = 51 Неуспешное вмешательство n = 7 Переход на «полное» бифуркационное стентирование

25. I этап. Результаты (интраоперационный и госпитальный периоды) Финальный «kissing» выполнялся в 100% случаев

26. I этап. Результаты (интраоперационный и госпитальный периоды)

27. I этап. Результаты (интраоперационный и госпитальный периоды)

28. I этап Причины перехода на «полное» бифуркационное стентированиепосле выполнения Pro-T: • Диссекция типа D-F; • Кровоток < ТIMI 3; • Субтотальный стеноз боковой ветви; • Ангинозная боль (в т.ч. после финальной «kissing-дилатации»); • Ишемические изменения на ЭКГ

29. Распределение факторов «перехода на полное стентирование» риска по значимости

30. II этап n= 69 I группа n = 33 II группа n = 36 «Provisional-T» стентирование T-стентирование n = 24 V-стентирование n = 5 Crush n = 2 Mini-Crush n = 2 DKCRUSH n=3

31. II этап. Ангиографическая характеристика пациентов

32. II этап. Ангиографическая характеристика

33. II этап. Сравнительный анализ результатов стентирования Повышение кардиоспецифических ферментов было однократным и не сопровождалось изменениями на ЭКГ

34. II этап. Сравнительный анализ по конечным точкам

35. Выводы: • Угол бифуркации < 70 градусов, длина поражения боковой ветви >2,1 мм, кальциноз обеих ветвей бифуркации, диаметр боковой ветви >2,3 мм, наличие сахарного диабета и среднего/высокого риска по шкале SYNTAX являются факторами риска при выполнении «provisional-T»стентирования и могут способствовать переходу на «полное» стентирование бифуркации. • При наличие данных факторов риска возможно следует изначально планировать «полное» бифуркационное стентирование коронарных артерий. • Конечные результаты «provisional-T» стентирования не имеют существенных отличий от таковых при «полном» бифуркационном стентировании, что делает возможным применение данной методики для лечения большинства бифуркационных поражений коронарных артерий. • В группе «полного» бифуркационного стентирования отмечен случай интраоперационного тромбоза стента (3%), а также достоверное повышение маркеров микроповреждения миокарда.