Ménopause : Parlons pratique

1. Ménopause :Parlonspratique

2. Ménopause :Parlonspratique MODULE 1 Concepts actuels et perspectives d’avenir

3. Objectifs À la suite de ce programme, les participants seront en mesure de : • Identifier les symptômes clés et les systèmes corporels qui sont affectés au cours de la ménopause • Discuter, avec les patientes, de la mise en œuvre de stratégies hormonales, non hormonales et associées au mode de vie pour la prise en charge des symptômes ménopausiques • Comprendre la raison d’être des recommandations de la directive clinique en ce qui concerne la prise en charge de la ménopause

4. Vieillissement de la population canadienne« Le tsunami d’argent » Statistique Canada. Disponible à www12.statcan.ca/français/census06/analysis/agesex/NatlPortrait2.cfm

5. Les taux d’œstrogènes fluctuent grandement au cours de la transition ménopausique Ménopause DR Années préménopausiques Années postménopausiques Santoro N et coll. J Clin Endocrinol Metab, vol. 81, 1996, p. 1495-1501. Kronenberg F. Ann N Y Acad Sci, vol. 592, 1990, p. 52-86.

6. Étudessur les symptômesménopausiques : % de prévalencedans les étudesdémographiques 1.Dennerstein L et coll. Obstet Gynecol, vol. 96, 2000, p. 351-8. 2.Woods NF et coll. Am J Med, vol. 118, suppl. 12B, 2005, p. 14-S- 24S. 3.Asplund R et coll. Maturitas, vol. 50, 2005, p. 86–90.

7. Bouffées de chaleur : Épidémiologie Début : peut débuter dès 38 ans Pic de prévalence : de 52 à 54 ans Peut persister jusqu’à l’âge de 72 ans Année de l’évaluation 1968-1969 1974-1975 1980-1981 Prévalence des bouffées de chaleur en fonction de l’âge (N=1 400) 100 90 80 70 60 Les données de ce graphique représentent les renseignements recueillis pendant trois intervalles : 1968-1969, 1974-1975, 1980-1981. 50 Femmes connaissant des bouffées de chaleur (%) 40 30 20 10 0 38 44 46 50 52 54 56 58 60 62 66 72 Âge (années) Rödström K et coll. Menopause, vol. 9, 2002, p.156-61.

8. Effets des œstrogènes Cerveau Contribue au maintien de la température du corps Seins Stimulent le développement à la puberté et préparent les glandes à la production future de lait maternel Cœur et foie Régularisent la production de cholestérol/abaissent les plaques des artères coronaires Utérus Stimule la maturation et aide à préparer l’utérus au développement d’un fœtus Ovaires Stimulent la maturation et déclenchent le cycle menstruel Vagin Stimule la maturation et contribue au maintien de la lubrification et de l’épaisseur de la muqueuse vaginale Os Contribuent au maintien de la densité osseuse Modifié de : www.healthsystem.virginia.edu/.../estrogen.cfm

9. Bouffées de chaleur : Options de traitement Modifications apportées au mode de vie Se vêtir de plusieurs épaisseurs de vêtements Ventilateurs, douches froides Boissons fraîches Exercice Éviter les déclencheurs Phytothérapie Acupuncture Médicaments non hormonaux Hormonothérapie

10. 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Soja et phytothérapie Meilleures données Placebo Actée en grappes Plantes médicinales multiples * Plantes médicinales multiples + soja HT * Symptômes vasomoteurs par jour * * * Valeurs de base 3 mois 6 mois 12 mois Nombre moyen corrigé de symptômes vasomoteurs par jour, par groupe d’étude Newton KM et coll. Ann Intern Med, vol. 145, 2006, p. 869-79. Reproduit avec permission.

11. Soja et phytothérapie • 19 autres essais de faible envergure : • Puissant effet placebo • L’actée en grappes et le soja ont obtenu des résultats variables, une certaine faible efficacité • Actée en grappes : De rares cas de toxicité hépatique Sherman S et coll. Am J Med, vol. 118, n° 12B, 2005, p. 98S-108S.

12. Médicaments non hormonaux contre les SVM 1.Liu JH. Obstet Gynecol, vol. 108, n° 1, 2006, p. 4-5. 2.Loibl S et coll. Ann Oncol, vol. 18, n° 4, 2007, p. 689-93. 3.Carpenter JS et coll. Oncologist, vol. 12, n° 1, 2007, p. 124-35. 4.Gordon PR et coll. Menopause, vol. 13, n° 4, 2006, p. 568-75.

13. Prise en charge hormonale des bouffées de chaleur • L’HT constitue le traitement le plus efficace contre les SVM • Une analyse de la base de données Cochrane a indiqué1 : • Baisse de la fréquence de l’ordre de 75 % attribuable à quelque forme d’HT que ce soit • Baisse importante de la gravité des bouffées de chaleur • Combinaison O+P légèrement plus efficace que O seulement • L’utilisation d’un progestatif seulement s’est également avérée efficace2 1.MacLennan et coll. Cochrane Database Syst Rev, vol. 18, n° 4, 2004, CD002978. 2.Directive clinique de la SOGC : Conférence canadienne de consensus sur la ménopause, JOGC, n° 171, février 2006.

14. Œstrogènes dans la prise en charge des troubles du sommeil • Améliore la qualité du sommeil pendant la ménopause • Sont susceptibles d’exercer un effet sur le sommeil, peu importe la présence de SVM ou non • Réduit la latence du sommeil • Réduit le nombre d’éveils nocturnes • Accroît la durée totale du sommeil • Réduit le nombre de réveils spontanés cycliques

15. Produits pharmaceutiques Produits pharmaceutiques structurellement identiques aux hormones ovariennes

16. Effets de premier passage hépatique Facteurs anticoagulants moindres Facteurs anticoagulants accrus Œstrogènes modifiés Protéine C-réactive accrue Cholestérol LHD accru Foie Œstrogènes par voie orale Circulation générale Timbred’estradiol Intestins Effets de premier passage hépatique des œstrogènes administrés par voie orale Ovaire

17. Progestatifs Comprennent les progestatifs synthétiques et la « progestérone naturelle » À l’origine, la progestérone orale était dégradée dans le tractus GI Ainsi, les progestatifs étaient tirés de précurseurs de la progestérone ou de la testostérone (19-nortestostérone) À la suite de la découverte de la micronisation, il a été possible d’administrer de la progestérone par voie orale Prescrits, dans le cadre de l’HT afin d’offrir une protection contre le cancer de l’utérus, aux femmes qui comptent toujours un utérus Peuvent conférer des avantages en matière de sommeil et de poids

18. Progestatifs Comprennent les progestatifs synthétiques et la « progestérone naturelle » À l’origine, la progestérone orale était dégradée dans le tractus GI Ainsi, les progestatifs étaient tirés de précurseurs de la progestérone ou de la testostérone (19-nortestostérone) À la suite de la découverte de la micronisation, il a été possible d’administrer de la progestérone par voie orale Prescrits, dans le cadre de l’HT afin d’offrir une protection contre le cancer de l’utérus, aux femmes qui comptent toujours un utérus Peuvent conférer des avantages en matière de sommeil et de poids

19. Métabolisme de la progestérone • Métabolisée principalement par le foie • Les métabolites agissent à des sites récepteurs n’accueillant pas de stéroïdes sexuels • Effets bénéfiques des métabolites • Sédation engendrée par les doses accrues de progestérone administrée par voie orale – utilisés de façon thérapeutique pour favoriser le sommeil • Effets indésirables des métabolites • La 11-désoxycorticostérone comptent des propriétés aldostéroniques • Peut causer une rétention aqueuse – certaines patientes présentent un œdème, une sensibilité mammaire et des modifications de l’humeur • D’autres métabolites peuvent causer une dysphorie et de la confusion

20. Le vagin : Le temps n’arrange pas les choses Sécheresse vaginale • Souvent un des premiers signes de ménopause • Évolution progressive • Connue par > 50 % des femmes • Inconfort • Dyspareunie (rapports sexuels douloureux) • Saignement • Saignement / écoulement post-coïtal • Miction impérieuse / fréquence urinaire • Incontinence urinaire

21. Atrophie urogénitale : préoccupation passant inaperçue • Près de 4 millions de Canadiennes postménopausées 1 • 1,6 million (40 %) présentent une atrophie urogénitale 2 • Seulement 1 sur 5 en discuteront avec leur médecin 3 Contrairement aux SVM, l’atrophie urogénitale s’aggrave de façon progressive avec le temps 1. Congrès du consensus canadien de la SOGC sur la ménopause et l’ostéoporose, mise à jour de 2002. 2.Johnston S et coll. Faits saillants de l’ACM de la SOGC, juin 2003. 3.Pandit L et coll.Am J Med Sci, vol. 314, n° 4, 1997, p. 228-31.

22. Utilisationoudégénérescence? • La fréquence des relations sexuelles baisse avec l’âge • La réaction sexuelle évolue avec l’âge • Santé et condition physique • Fatigue • Questions associées au partenaire • La pratique régulière du coït contribue au maintien de la santé vaginale

23. Sans traitement, l’atrophie vaginale peut entraîner la fin non souhaitée des activités coïtales / intimes Soins de santé sexuelle Recommandations issues de la directive clinique 2006 de la SOGC Évaluer systématiquement les femmes postménopausées afin de dépister l’AUG Le traitement efficace est disponible et devrait être offert

24. Sécheresse vaginale : Soulagement des symptômes Huile douce ou vitamine E • Massée dans les tissus Lubrifiants • Pendant le coït Hydratants vaginaux • Adhèrent au vagin

25. Œstrogènes et vagin • Soulagent les symptômes • Accroissent l’épaisseur, la force du vagin • Accroissent la lubrification naturelle • Accroissent l’élasticité • Améliorent la réaction sexuelle

26. Œstrogènes par voie vaginale : Nombreuses formes Traitement efficace recommandé contre l’atrophie vulvovaginale (Résultats de catégorie A) Crème OCE • Applicateur • Doigt • Utilisation au besoin Anneau • Libération prolongée intravaginale • Changer 3 fois par mois Comprimé • Comprimés vaginaux d’estradiol • Insérer deux fois par semaines Directive clinique de la SOGC : Conférence canadienne de consensus sur la ménopause, JOGC, n° 171, février 2006.

27. Étude WHI O+P :Résultats exprimés sous forme de risques et d’avantages absolus Aucune différence significative en matière de nbre de cas OCE/AMP Placebo 60 50 Moins de cas dans le groupe O+P Plus de cas dans le groupe O+P 40 Nbre /an /10 000 30 20 10 Risque attribuable /10 000/an 0 Total des décès AVC Cancer du sein TEV EP Cancer de l’endomètre Cancer colorectal Fractures de la hanche Coronaropathie* -6 -5 6 8 8 18 Writing Group for the WHI Investigators. JAMA, vol. 208, 2002, p. 321-33.

28. Cœur : Conjoncture favorable • De plus en plus de données indiquent la présence d’une conjoncture favorable au début de la cinquantaine • Analyse de sous-groupe issue de l’étude WHI • S’inscrivant dans la suite logique des études observationnelles • Reconnu dans les médias : • « Nous sommes-nous trompés? »

29. Hypothèseémergente Le stade reproducteur se veut un déterminant majeur de l’effet des œstrogènes sur la progression athéroscléreuse, les complications et la vulnérabilité des plages. Clarkson, T., NAMS Annual Meeting Oct 2006

30. OT/HT entaméedurant la phase de la périménopause/postménopauseprécoce Il existe une preuve accrue que l’OT/HT entamée durant la phase de la périménopause/postménopause précoce, ET NON durant la dernière phase de la ménopause, inhibe la progression de l’athérosclérose Préménopause Périménopause Postménopause 25-35 yrs 35 à 45 ans 45 à 55 ans 55 et +yrs 65 yrs 15-25 yrs Aucun bienfait de l’OT/HT Bienfaits des œstrogènes endogènes et exogènes Principaux bienfaits de l’OT/HT Clarkson, T., Assemblée générale annuelle de la NAMS, octobre 2006.

31. Résultats sur la santé selon l’étude WHI

32. Résultatssur la santé de toutes les femmes :Women’s Health Initiative L’œstrogénothérapie en association avec la progestine Nombre de cas par 10 000 femmes par année L’œstrogénothérapie seulementNombre de cas par 10 000 femmes par année Œstrogènes seulement Placebo Œstrogènes et progestine Placebo 53 Coronaropathie 56 39 Coronaropathie Accident vasculaire cérébral 33 44 Accident vasculaire cérébral 32 31 24 28 Thrombœmbolie veineuse 21 35 Thrombœmbolie veineuse 17 26 Cancer du sein 33 41 Cancer du sein 33 17 Cancer colorectal 16 9 Cancer colorectal 18 11 Fracture de la hanche 17 11 Fracture de la hanche 16 81 Total des décès 78 52 Total des décès 53 Adapté de Manson JE, 2007 Adapté de Manson JE, 2007 L’hormonothérapie à court terme peut être appropriée pour réduire les symptômes.

33. Résultatssur la santé des femmes entre 50 et 59 ans :Women’s Health Initiative L’œstrogénothérapie en association avec la progestine Nombre de cas par 10 000 femmes par année L’œstrogénothérapie seulementNombre de cas par 10 000 femmes par année Œstrogènes seulement Placebo Œstrogènes et progestine Placebo 17 Coronaropathie 27 22 Coronaropathie Accident vasculaire cérébral 17 16 Accident vasculaire cérébral 16 14 10 15 Thrombœmbolie veineuse 13 18 Thrombœmbolie veineuse 8 21 Cancer du sein 29 31 Cancer du sein 26 7 Cancer colorectal 12 4 Cancer colorectal 5 4 Fracture de la hanche 1 1 Fracture de la hanche 16 29 Total des décès 39 20 Total des décès 31 Adapté de Manson JE, 2007 Adapté de Manson JE, 2007 L’hormonothérapie à court terme peut être appropriée pour réduire les symptômes.

34. Résultatssur la santé des femmes entre 60 et 69 ans :Women’s Health Initiative L’œstrogénothérapie en association avec la progestine Nombre de cas par 10 000 femmes par année L’œstrogénothérapie seulementNombre de cas par 10 000 femmes par année Œstrogènes seulement Placebo Œstrogènes et progestine Placebo 57 Coronaropathie 61 35 Coronaropathie Accident vasculaire cérébral 34 49 Accident vasculaire cérébral 30 32 23 31 Thrombœmbolie veineuse 23 35 Thrombœmbolie veineuse 19 26 Cancer du sein 36 44 Cancer du sein 36 16 Cancer colorectal 19 10 Cancer colorectal 19 4 Fracture de la hanche 11 9 Fracture de la hanche 11 79 Total des décès 79 52 Total des décès 47 Adapté de Manson JE, 2007 Adapté de Manson JE, 2007 L’hormonothérapie devrait être prescrite selon la plus faible dose efficace et la plus courte durée possible.

35. Résultatssur la santé des femmes entre 70 et 79 ans :Women’s Health Initiative L’œstrogénothérapie en association avec la progestine Nombre de cas par 10 000 femmes par année L’œstrogénothérapie seulementNombre de cas par 10 000 femmes par année Œstrogènes seulement Placebo Œstrogènes et progestine Placebo 96 Coronaropathie 89 78 Coronaropathie Accident vasculaire cérébral 55 71 Accident vasculaire cérébral 57 61 48 40 Thrombœmbolie veineuse 28 62 Thrombœmbolie veineuse 27 32 Cancer du sein 34 54 Cancer du sein 41 32 Cancer colorectal 15 14 Cancer colorectal 28 32 Fracture de la hanche 52 33 Fracture de la hanche 48 154 Total des décès 130 105 Total des décès 101 Adapté de Manson JE, 2007 Adapté de Manson JE, 2007 L’hormonothérapie devrait être prescrite selon la plus faible dose efficace et la plus courte durée possible.

36. Le Cancer Du SeinHT et risque de cancer du sein

37. Durée d’utilisation de l’HT Nombre totalde cancers Cancers additionnels % de haussechez les utilisatrices d’HT Jamais 45 0 0 0 - 4 ans 45 0 0 5 ans 47 2 0,2 10 ans 51 6 0,6 15 ans 57 12 1,2 Cancer du sein et HT Collaborative Reanalysis 1997 Baseline risk of breast cancer for no HRT users = 45/1000 Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis Update 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan;31(1)(Suppl 1).

38. Étude WHI : HT et risque de cancer du sein OCE chez les femmes ayant subi une hyst. OCE+AMP cont. CANCER DU SEIN INVASIF Risque accru dans le cas des OCE+AMP CANCER DU SEIN INVASIF Risque accru dans le cas des OCE seuls 0,05 – | DI, 0,77 (IC à 95 %, 0,59-1,01) 0,04 – DI, 1,26 lCn à 95 %, 1,00-1,59 ICa à 95 %, 0,83-1,92 0,03 – | Risque cumulatif Risque cumulatif 0,02 – | 0,01 – 0 – | | | | | | | | | | 7 | 8 | 4 | 5 | 6 | 0 | 1 | 2 | 3 Nbre courant des risques 8506 8378 8277 8150 7000 4234 2064 801 8102 8001 7891 7772 6619 3922 1740 523 Temps, a Nbre courant des risques OCE 5310 5225 5160 5077 4986 4896 3957 2271 1011 Placebo 5429 5348 5265 5183 5077 4958 4007 2332 1110 OCE+AMP cont. OCE Placebo 1.WHI Writing Group. JAMA, vol. 208, 2002, p. 321-33. 2.WHI Steering Committee. JAMA, vol. 291, 2004, p. 1701-12.

39. Recommandations du consensus 2009 • La ménopause constitue une transition majeure de la vie qui offre l’occasion de mettre en œuvre des interventions visant la santé • Les préoccupations de patientes peuvent être liées au vieillissement, ainsi qu’être propres à la ménopause • Principale indication de l’HT : • Prise en charge des symptômes ménopausiques allant de modérés à graves (catégorie A) • L’HT ne devrait pas être prescrite pour la prévention primaire ou secondaire : • des maladies cardiovasculaires • pour la prévention primaire de la démence (catégorie A) Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis Update 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan;31(1)(Suppl 1).

40. Consensus 2009 : Posologie et durée de l’HT • Voie d’administration et posologie appropriées, en fonction des symptômes : • Orale : appropriée contre les symptômes généraux • Vaginale : privilégiée contre les symptômes vaginaux • L’HT devrait être prescrite selon la posologie et la durée appropriées pour permettre l’atteinte des objectifs de traitement • Un traitement prolongé peut être offert, moyennant la mise en œuvre d’une évaluation et de services de counseling appropriés Reid RL, Blake J, Khan A, Abramson B, Fortier M, Senikas V. Menopause and Osteoporosis Update 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan;31(1)(Suppl 1).

41. NAMS 2007 • « Les données actuelles soutiennent l’utilisation de l’OT ou de l’OPT contre les symptômes associés à la ménopause et à des fins de prévention chez les populations appropriées de femmes postménopausées » • Bouffées de chaleur : La prise en charge des SVM graves demeure la principale indication de l’HT • Symptômes urogénitaux : L’OT par voie vaginale est généralement recommandée • Ostéoporose : L’OT/OPT peuvent être envisagées à titre d’options • Dépression : L’OT peut s’avérer utile pendant la périménopause The North American Menopause Society. Menopause, vol. 14, n° 2, 2007, p. 168-82.

42. Perlescliniques • La symptomatologie de la ménopause est multifactorielle • Ne se résume pas aux bouffées de chaleur • De nombreux systèmes sont affectés par les œstrogènes • Plusieurs options de traitement sont disponibles contre les symptômes ménopausiques • Accent sur ceux dont l’efficacité a été scientifiquement prouvée • L’atrophie urogénitale est courante et couvre une gamme de pathologies