Нугманова Д.С. кафедра семейной медицины АГИУВ, Ассоциация семейных врачей Казахстана

1. Результаты контролируемых испытаний по затратоэффективности пролонгированного ингаляционного холинолитика тиотропиума при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Нугманова Д.С. кафедра семейной медицины АГИУВ, Ассоциация семейных врачей Казахстана Астана Ноябрь 2008 г.

2. C O P D – Х О Б Л • ХОБЛ — одна из наиболее распространенных болезней. • Согласно статистическим данным, в мире насчитывается около 600 млн пациентов с ХОБЛ • Ежегодно от ХОБЛ умирают 3 млн. человек

3. C O P D – Х О Б Л • По данным ВОЗ 2005 года в общемировой структуре смертности ХОБЛ занимает 4-е место в мире, уступая только инфаркту, инсульту и инфекциям нижних дыхательных путей. • ХОБЛ убивает больше людей, чем все виды рака и столько же, сколько убивает СПИД/ВИЧ.

4. C O P D – Х О Б Л • ХОБЛ встречается в три раза чаще, чем считалось до сегодняшнего дня. • ХОБЛ - болезнь взрослых. • 1 человек из 10 старше 40 лет страдает ХОБЛ. • Международные эксперты считают, что количество больных ХОБЛ в два раза больше больных диабетом.

5. Смертность в будущем 1990 2020 Ischemic heart disease Cerebrovascular disease Lower resp infection Diarrheal disease Perinatal disorders COPD Tuberculosis Measles Road traffic accidents Lung cancer 3rd 6th Stomac Cancer HIV Suicide Murray & Lopez. Lancet 1997

6. C O P D – Х О Б Л • К 2020 году ХОБЛ займет третье место среди причин смерти людей на земле. • По данным ВОЗ, в 1990 г. ХОБЛ занимала 12 место по показателю бремени болезни, а в 2020 году займет уже 5-е.

7. C O P D – Х О Б Л • Данные по распространенности (преваленс) и заболеваемости ХОБЛ в настоящее время занижены во всем мире. • Например, в США диагноз ХОБЛ выставлен 12 млн больных, а еще 24 млн этот диагноз не поставлен, хотя они имеют все признаки ХОБЛ (H. Boushey, 2004). • В РК пациентам с ХОБЛ зачастую ставят неверный диагноз или не ставят ХОБЛ совсем. • После решения вопроса своевременной диагностики ХОБЛ необходимо решать вопрос с наиболее эффективным и безопасным лечением. При этом препараты должны приниматься ежедневно годами.

8. Цели современной терапии ХОБЛ • Замедление скорости прогрессирования заболевания • Уменьшение симптомов • Улучшение переносимости физических нагрузок • Улучшение качества жизни • Предотвращение и лечение осложнений • Предотвращение и лечение обострений • Улучшение функции легких • Минимизация нежелательных явлений терапии

9. Ведение стабильной ХОБЛ (GOLD) • Бронхолитики являются главными препаратами длялечения ХОБЛ (Уровень доказательности A). Их применяют как средства скорой помощи по необходимости, так и для длительного контроля симптомов. • К основным бронхорасширяющим препаратам относятся бета2-агонисты, холинолитики, теофиллини комбинации этих средств (Уровень доказательности A).

10. Холинолитики – одна из основных групп лекарств для лечения ХОБЛ • Атропин, ипратропиум бромид, окситропиум бромид - не селективные антихолинэргические препараты, которые блокируют преcинаптические М2 и постсинаптические М3 холинорецепторы. • Более эффективны селективные блокаторы М3 холинорецепторов, такие как тиоропиум • Тиотропиум также более эффективен, чем пролонгированные β2-агонисты

11. Тиотропиум и ипратропиум:частота обострений ХОБЛ Время до первого обострения ХОБЛ (р=0,008) 1,0 - 0,9 - Тиотропиума бромид(n=356) 0,8 - Вероятность отсутствия обострения 0,7 - 0,6 - Ипратропиума бромид(n=179) 0,5 - Дни лечения 0,4 - 0 50 100 150 200 250 300 350 Vincken W et al. Eur Respir J (2002)

12. Тиотропиум и ипратропиум:частота госпитализаций больных ХОБЛ Время до первой госпитализации (р=0,048) 1,00 - Тиотропия бромид(n=356) 0,95 - 0,90 - Вероятность отсутствия госпитализации Ипратропия бромид(n=179) 0,85 - Дни лечения 0,80 - 0 50 100 150 200 250 300 350 Vincken W et al. Eur Respir J (2002)

13. День 1 День 169 Тиотропиум (n=386) 1.35 1.30 1.25 Сальметерол (n=388) 1.20 ОФВ1 (л) 1.15 1.10 Плацебо (n=362) 1.05 1.00 0.95 - 60 - 10 30 60 120 180 Изменения среднего ОФВ1 под действием тиотропиума в течение 6 месяцев в объединенныхсальметерол-контролируемых исследованиях ΔТиотр/Сал =70 мл † Δ Тиотр/Пла =210 мл* Время после ингаляции (минуты) † <0.0001; <0.001 *P P Brusasco V et al. Thorax (2003)

14. Прирост ОФВ1 в сравнении с плацебо через 6 мес постоянного применения (мл) Тиотропиум (18 мкг один раз в день) обеспечивает значительное улучшение функции легких по сравнению с плацебо и сальметеролом (50 мкг 2 раза в день) +83* +77* +77* +52* по сравнению с плацебо (n=179) ОФВ1 *р<0,05 DonohueJ et al. Chest (2002)

15. Влияние тиотропиума на переносимость физических нагрузок больными ХОБЛ Тиотропиум (n=96) Плацебо (n=91) 11 ** * 10  = 1 мин 45 сек (21.4%)  = 1 мин 7 сек (13.6%) Время нагрузки (мин) 9 8 Дни -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 * P <0,05; ** P <0,01 тиотропиум vs плацебо Исходно 8мин 12 сек O'Donnell DE et al Eur Respir J 2004

16. Изменение качества жизнибольных ХОБЛ в течение 6 мес лечения (тиотропиум vs сальметеролvs плацебо ) плацебо сальметерол тиотропиум 46 (n=326) (n=354) (n=356) 45 исходный уровень ΔТиотр/Сал =2.8 44 Средний Общий балл РОСГ 43 Улучшение 42 ΔСал/Пла =1.3 41 * 40 * ** 39 1 57 113 169 Дни исследования * P <0,05; ** P <0,01 тиотропиум vs плацебо Brusasco V et al. Thorax (2003)

17. Затратоэффективность тиотропиума • Доказав клиническую эффективность тиотропиума, необходимо провести оценку его затратоэффективности по сравнению с обычными препаратами • Исследование J.B. Oostenbrink, M.P.M.H. Rutten-van Molken, M.J. Al, J.A. Van Noord, W.Vinken проведено в 29 центрах Голландии и Бельгии в течение 1 года (Eur Respir J 2004: 241-249)

18. Затратоэффективность тиотропиума Цель исследования – провести экономический анализ возможности замены широко используемого многие годы ипратропиума на новый однократного применения бронхолитик тиотропиум для лечения больных ХОБЛ

19. Затратоэффективность тиотропиума • Двойное слепое рандомизированное испытание проведено на 535 больных ХОБЛ с показателями ОФВ1≤65% и ФЖЕЛ≤70% от должных значений, курильщиков старше 40 лет • Опытная группа состояла из 356 человек и получала 18 µг порошка тиотропиума через ХандиХалер, а контрольная группа из 179 лиц получала по 2 дозы ипратропиума 4 раза в день через дозированный ингалятор

20. Затратоэффективность тиотропиума • Больные обеих групп наблюдались в течение года. • Период набора групп был 2 недели • Больные приглашались на прием через 1, 4, 7, 10, 13, 19, 26, 32, 39, 45 и 52 недели, где заполнялась специальная форма по времени и случаям обращений за медицинской помощью, применение исследуемых и дополнительных медикаментов, побочные эффекты, обострения ХОБЛ. Качество жизни оценивали по специальному опроснику (респираторная анкета больницы Св. Георга - SGRQ)

21. Характеристика больных

22. Обращения за медицинской помощью на одного больного в год

23. Средняя стоимость на одного больного в год в Евро

24. Затратоэффективность тиотропиума Заключение • По сравнению с ипратропиумом новый препарат тиотропиум уменьшал количество обострений больных ХОБЛ на 27% • Тиотропиум увеличивал качество жизни больных на 17% • Достоверное количество больных повышали показатели ФВД и уменьшали одышку

25. Затратоэффективность тиотропиума Заключение • Это клиническое улучшение сопровождалось повышением стоимости на 180 Евро в год на больного • Вместе с тем 60% более высокой стоимости тиотропиума (€453) «поглощалось» снижением других расходов (€273) • «Поглощение» происходило за счет сокращения дней госпитализации и количества госпитализаций

26. Затратоэффективность тиотропиума Заключение • По сравнению с ипратропиумом тиотропиум обладает более выраженной клинической эффективностью (уменьшение обострений, повышение качества жизни больных, дыхательных функций и уменьшениеи одышки), что сопровождается небольшим повышением стоимости лечения в год.

27. Спасибо за внимание!