Бронхолегочная дисплазия

1. Бронхолегочная дисплазия Желенина Л.А.

2. Стадии нормального роста легких Эмбриональная – первые 5 недель; формирование проксимальных ДП Псевдожелезистая - 5-16 неделя; формирование бронхиального дерева Канальцевая- 16-24 недель; формирование ацинусов Мешотчатая - 24 - 36 недель; формирование участков газообмена Альвеолярная - 36 недельи выше; формирование дыхательной поверхности

3. Псевдожелезистая6-16 недели

4. Канальцевая фаза16-24 недели

5. Мешотчатая фаза24-34 недели

6. Альвеолярная фаза старше 36 нед- 18 мес.

7. Продукция сурфактанта Пневмоциты 2 типапоявляются на 24-26 нед. Обеспечивают натяжение дыхательной поверхности. Липидный профиль как индикатор зрелости легких L/S соотношение Особенно интенсивный выброс сурфактанта происходит в момент родов, что обеспечивает первичное расправление легких.

8. Факторы, влияющие на созревание легких Стимуляция ГКС, АКТГ ТТГ Героин Аминофиллин цAMФ Интерферон Эстрогены Амбраксол Ингибирование Диабет(инсулин, гипергликемия, жирные кислоты) Тестостерон Барбитураты Пролактин

9. РДС новорожденного Р22.0 Нарушения в системе сурфактанта приводят к спадению альвеол при вдохе и недостаточном расправлении при выдохе, способствуя образованию участков гиповентиляции и рассеянных ателектазов (I стадия СДР).

10. РДС, нарастание изменений При гипоксии и ацидозе происходит повреждение эндотелия легочных капилляров и пропотевание плазмы в просвет альвеол. Развивается II стадия РДС – отечно-геморрагическая. 

11. Из белков сыворотки, фибрина, некротизированного эпителия образуются гиалиновые мембраны, закрывающие расширенные альвеолярные протоки и бронхиолы. Формируется III стадия РДС (болезнь гиалиновых мембран, БГМ). Патологический процесс при РДС может остановиться на любой стадии.

12. БЛД - хроническая патология легких, которая развивается у недоношенных детей получавших кислородную терапию и ИВЛ. (Northway,1967 г) Рентгенологическая картина по Northway: Стадия 1: Картина СДР (1-3 дней)

13. Определение Bancalari в 1979 г предложил дополнить следующими критериями: • Факт ИВЛ • Сохранение потребность во внешнем источнике кислорода для обеспечения парциального давления кислорода в крови >50 mm Hg, как минимум до возраста 28 дней жизни (28 dаyBPD)

14. Определение

15. Бронхолегочная дисплазия – хроническое заболевание легких, развивающееся у новорожденных (недоношенных, доношенных и переношенных???) детей в процессе терапии респираторных расстройств с помощью ИВЛ с высокими концентрациями кислорода, проявляющееся дыхательной недостаточностью, гипоксемией, стойкими обструктивными нарушениями и характерными рентгенологическими изменениями. (Д.Ю. Овсянников, Л.Г. Кузьменко, Е.А. Дегтярева ). Диагноз БЛД в России впервые поставлен в 1989г в Ленинграде

16. Факторы риска развития БЛД Гестационный возраст (<32 недель) Перегрузка жидкостью Гемодинамически значимый ОАП Инфекции, в том числе ВУИ(Ureaplasma urealyticum, цитомегаловирус, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis ) Тяжелое течение СДР Интерстициальная эмфизема Продолжительная ИВЛ «жесткие параметры» ГЭР- аспирация, пневмонит Кавказоиды Мальчики Семейный анамнез (бронхиальная астма, аллергия)

17. «Жёсткие» параметры вентиляции • (MAP>8-10 см вод.ст. у новорожденных с массой тела менее 1000г; • MAP> 10-12 см вод.ст. у новорожденных с массой тела 1000-2500г; • MAP>12-15 см вод.ст. у новорожденных с массой тела более 2500г; • FiO2>0,6 – 0,8; • PIP>20 см вод.ст. для новорожденных с массой тела менее 1000г; • PIP>20-25 см вод.ст. для новорожденных с массой тела 1000-2500г; • PIP>25 см вод.ст. у новорожденных с массой тела более 2500г. • В.А.Любименко, А. В.Мостовой, С.Л.Иванов (2002):

18. Факторы, снижающие развитие БЛД: 1. Антенатальные курсы кортикостероидов, амброксол 2. Раннее применение дыхания с постоянным положительным давлением (СРАР – continuous positive airway pressure) 3. Ранняя терапия сурфактантом 4. Своевременная диагностика и медикаментозное лечение открытого артериального протока 5. Предупреждение гипергидратации 6. Витамин A, пальмитат ретинола в\м 2500ед, АТРА 7. Жесткий контроль уровня оксигенации крови до 2-х нед. StO2 менее 92%. 8. Медикаментозная терапия дыхательнойнедостаточности (диуретики)

19. Профилактическое введение глюкокортикостероидов Показания Преждевременные роды до 34 недель гестации Противопоказания Абсолютные противопоказания Хориоамнионит Бактериальный эндокардит Туберкулез Порфирия Относительные противопоказания Преждевременное излитие околоплодных вод – исключить хориоамнионит, если гестационный возраст менее 32 недель Артериальная гипертензия – проводить мониторинг артериального давления Язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки – провести реакцию на скрытую кровь в кале Сахарный диабет и ожирение – контроль гликемии Заболевания сердечно-сосудистой системы, при одновременном использовании стероидов и бета – агонистов возрастает риск отека легких – ограничение объема и скорости инфузионной терапии Хронические заболевания беременной женщины – консилиум с участием врачей акушеров-гинекологов, неонатологов и терапевтов

20. Амбраксол антенатально Am J Obstet Gynecol. 2004 Dec;191(6):2177; Oral ambroxol supplement in pregnant women induces fetal lung maturation. Molina G, Holguin E, Teran E. Zentralbl Gynakol. 1986;108(4):220-9. Ambroxol in comparison with betamethasone for the stimulation of antepartal lung maturity. A clinical double-blind study].

21. Am J Perinatol.2012 Dec 10. [Epub ahead of print] Prevention of Respiratory Distress Syndrome in Preterm Infants by Antenatal Ambroxol: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Zhang ZQ, Wu QQ, Huang XM, Lu H. РДС реже, чем при плацебо (risk ratio = 0.38, 95% [CI]: 0.24 - 0.59) и кортикостероиды (RR = 0.49, 95% CI: 0.31 to 0.78). Меньше неонатальной инфекции, чем на кортикостероидах (RR = 0.36, 95% CI: 0.18 to 0.73). Заключение: Рекомендуется пренатально амбраксол Стимуляция пренатального созревания легких, лечение и профилактика (при угрозе преждевременных родов и при показанных искусственных преждевременных родах в период между 28 и 34 нед беременности, если клиническая картина позволяет предполагать продление срока беременности на 3 дня) респираторного дистресс-синдрома у недоношенных детей и новорожденных. ( Из инструкции )

22. Таблица 2. Стадии течения БЛД.

23. Интенсивное затенение легочных полей - "матового стекла", на фоне которого не дифференцируется тень средостения. Визуализируются линейныепросветления, обусловленные заполненными воздухом бронхами - "воздушная бронхограмма".   Воздушная бронхограмма

24. Снижение пневматизации Размывание границы средостения Воздушная бронхограмма 2-я стадия БЛД

25. Поздняя экссудативная стадия Еще большее снижение пневматизации, вплоть до симптомы запотевшего стекла Почти полное исчезновение границы средостения Сохраняются воздушные бронхограммы

26. Клинические проявления: Повышение резистентности дыхательных путей Вероятность эпизодов бронхобструкции Тяжесть Rg проявлений не всегда тождественна степени дыхательной недостаточности При ЭХО-Допплеро-кардио-графии вероятны проявления легочной гипертензии Больной «Ч» Возраст 11 дней Гестационный возраст 27 недельСтадия 3: Появление зон просветления округлой формы на фоне сохраняющегося снижения пневматизации (10-20 дней) На аутопсии – чешуйчатая метаплазия эпителия

27. Больной «П» Возраст 13 дней. Гестационный возраст 28 недель Стадия 3: Появление зон просветления округлой формы на фоне сохраняющегося снижения пневматизации (10-20 дней)

28. БЛД 3-я стадия

29. Прогрессирование БЛД

30. Больной «К» Возраст 3 мес. 27 дней Гестационный возраст 25 недель Стадия 4:Участки эмфиземы, линейные тяжи. Возможна кардиомегалия (>1мес) На аутопсии – эмфизема, фиброз, ателектазы и гипертрофия гладкой мускулатуры бронхов

31. Исход БЛД 5 месяцев

32. БЛД изменилась (сурфактант, ВчИВЛ, СРАР, пр.) • “Старая БЛД” • Кистозные изменения, Неравномерная пневматизация • “Новая БЛД” Вздутие, нет фиброза, нет метаплазии эпителия и гипертрофии мышц бронхов, нет кист. • Патоморфология: большие, упрощенные альвеолы и дисморфизм легочных сосудов

33. Патогенез

34. Патофизиология • Старая БЛД • Воздушные пути перестроены, изменены, воспаление и паренхиматозный фиброз • Новая БЛД • Уменьшение числа альвеол, дыхательной поверхности, утолщение мышечного слоя артериол, изменения в капиллярах

35. Нарушение процесса альвеоляризации при БЛД

36. Число альвеол у детей при рождении и при вентиляции Нет РДС, ИВЛ РДС, ИВЛ Без ИВЛ Постнатальный возраст (недели)

37. «Старая» БЛД исход

38. Лечение Носит симптоматический характер

39. Сурфактант- эффективность не обсуждается ! Известно с 1950 года Амбраксол Mucosolvan, Boehringer, Ingelheim am Rhein, Germany) в дозе 10 мг/кг вводят в/в в течение 5 минут сразу после рождения каждые 12 час. 5 дней. Ambroxol 15 мг. в ампуле разводили в 2 мл. физ. Р-ра.  Ингаляции 7,5 мг в 2 мл 2 раза в день (+ будесонид 0,25) Сурфактант и стимуляция его синтеза

40. Sultan Qaboos Univ Med J. 2006 December; 6(2): 41–46 Early surfactant administration with brief ventilation vs. selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants with or at risk for respiratory distress syndrome. Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF.

41. Какую StO2 поддерживать 91-94% или 95-98%? При высокой сатурации чаще пользовались стероидами (58% vs 50%) и диуретиками (52% vs 44%), часто были повторные назначения препаратов (54% vs 48%), и чаще – гибель пациентов, обусловленная патологией легких (6% vs 1%). Сатурация кислорода >95% у новорожденных больше вредна, чем полезна

42. Петлевые диуретики Независимый от диуретического действия эффект - вазодилятация сосудов легких обусловленная циклооксигеназной активностью: Повышение реабсорбции жидкости из интерстиция Системной вазодилятацией

43. Фуросемид у недошенных детей < 3 недель жизни с формирующейся БЛД имеет несущественный эффект С 3 недель жизни с БЛД В/в доза 1 мг/кг улучшает комплаенс легких и снижает резистентность дыхательных путей на 1 час. Постоянное введение 6–10 дней 2 мг/кг/сут В/в или 4 мг/кг/сут ПО –за 2 раза/сут улучшает растяжимость легких и оксигенацию. (Cochrane Review Cochrane Library, Issue 1, 2002) Период полужизни 24-46 часов (у доношенных <12 ч) Побочные эффекты гиповолемия, гипонатриемия, гипокалиемия, алкалоз, гипокальциемия, гиперкальцийурия, гиперфосфатурия, холестаз, мочекаменная болезнь, нефрокальциноз, ототоксичность, риск ядерной желтухи (имеет высокое сродство к альбуминовым связям), ОАП

44. Глюкоротикоидные гормоны Дексаметазон

45. При развившейся БЛД или убедительных клинико-лабораторных данных о высоком риске БЛД (зависимость от очень высоких величин FiO2, необходимость высокого PIP при ИВЛ, рентгенологические данные, свидетельствующие о стойком отеке легких или картина, напоминающая «пчелиные соты»), особенно у детей с гестационным возрастом менее 30 недель, на 7-10 день жизни назначают дексаметазон. Схема: 0,5 мг/кг/сутки (на 2 внутривенных введения или приема внутрь), длительность курса 7 дней, однако если через 1-2 дня эффект отсутствует, надо решать вопрос о целесообразности дальнейшей терапии Избегать назначения КС в первые 5 дней жизни Neonatology 2008;93:284–287

46. Влияние курсов постнатальных дексаметазона на отдаленные исходы 1 мг/кг дексаметазона снижает индекс ментального развития mental development index (MDI) на 2.0 (p<0.0001), а вероятность ДЦП повышается на 40% (OR 1.4, 95 CI 1.2-1.6). Benchmarking Subcommittee of the National Institute of Child Health & Human Development (NICHD) E-PAS 2006:59:4355.6

47. Преимущества гидрокортизона • Гидрокортизон присоединяется преимущественно к минералокортикоидным рецепторам нейрона и оказывает в малых дозах нейропротективный эффект.De Kloet RE,et al. Brain corticosteroid receptor balance in health and disease. Endocr Rev. 1998;19:269–301

48. Неврологические исходы • Частота потребности с специальном школьном обучении выше у получавших дексаметазон, чем в контроле и у получивших лечебный курс гидрокортизона (р<0,01). Heide-Jalving M, Kamphuis PJ, van derLaan MJ, et al. Short- and long-term effects of neonatal glucocorticoid therapy: is hydrocortisone an alternative to dexamethasone? ActaPaediatr 2003; 92: 827–35.

49. Лечебный курс гидрокортизона Данные ДГБ№17 Санкт-Петербург Доза 5 мг/кг/сутки снижение дозы каждые 3 дня до 1 мг/кг микроструйно.

50. ИГКС(Пульмикорт-будесонид) Суточная доза ингаляционных стероидов от 500 до 2000 мкг, дается в два приема через небулайзер. Предварительный анализ результатов многоцентровых испытаний показал, что начатая в первые 3 дня жизни профилактическая терапия будесонидом у недоношенных детей (<32 недель гестации) с тяжелым СДР, приводит к достоверному снижению частоты БЛД и укорочению длительности ИВЛ. Возможен также переход с системных стероидов на ингаляционные. Меньше побочных эффектов, чем у системных, но исходы не лучше и длительность ИВЛ не меньше. [Шабалов Н. П., 2000, 2004]. [Shah S.S., 2003].