Corpii străini intrabronşici - repere practice -

1. Corpii străini intrabronşici- repere practice - AntigonaTrofor

2. Cazuistica Clinicii Pneumologice Iaşi • Prof.dr.Traian Mihăescu • Dr. Pavel Cucu • Dr. Virgil Gheorghiu • Dr. Amuliu Aramă • Dr.Dana Doina Guşă • Dr.Antigona Trofor

3. Prima manevră de extragere a unui corp străin • Efectuată în 1897 de către Gustav Killian asupra unui bătrân adus în stare gravă (asfixie, iminenţă de deces) – aspiraţie de os in căile aeriene inferioare • Manevra: introducerea unui esofagoscop Kussmaul în laringe = actul de naştere al bronhoscopieirigide

4. Cadru general • Diagnostic dificil - măşti clinice de pneumonie, supuraţie sau atelectazie • Diagnostic de excludere • Diagnostic surpriză • Diagnostic de urgenţă • Tratament bronhoscopic/chirurgical • Ameliorarea spectaculoasă a simptomatologiei după îndepărtarea CS

5. Corpii străini (CS) - date statistice - Date din literatură: • la copil: ¼ faţă de CS digestivi • 87% din cazurile de CS traheo - bronşici la copil • CS: 12% la nivel laringeal; 18% traheali; 70% intrabronşici • 73% din CS (copii sub 3 ani – băieţi)

6. Cazuistica Clinicii Pneumologice Iaşi • 1960 -2002: 102 cazuri diagnosticate • 81 500 bronhoscopii, majoritatea cu bronhoscopul rigid

7. Repartiţia pe grupe de vârstă

8. Repartiţia pe sexe Repartiţia pe medii de reşedinţă

9. monede cuie ac siguranţă vârf compas pioneză rotiţă zimţată ac seringi proteză metalică dentară corpi metalici iatrogeni Structura corpilor străini extraşi os şi vertebră peşte os şi vertebră pasăre os porc ficat alimente mărgele nasturi coroană dentară plastic fg. masă plastică corp fiolă capac pix fg. pânză sâmbure bostan sâmbure floarea soarelui sâmbure măslină şi vişin bob porumb,fasole şi strugure coajă copac crenguţă brad

10. Localizarea CS

11. Rezolvarea CS intrabronşici

12. Rezolvarea CS în Clinica de Pneumologie Iaşi DIAGNOSTIC

13. Repere practice • Tehnica bronhoscopiei rigide a prevalat în cazuistica Clinicii Pneumologice Iaşi (91.9%)

14. Repere teoretice Noţiuni sumare

15. Patogenia CS Reflexul de tuse Reflexul tusigen de expulzie CS scurtcircuitează Glota este suprinsă deschisă Orice obiect introdus voluntar sau accidental în cavitatea bucală poate fi inhalat în arborele traheo-bronşic, dacă surprinde glota larg deschisă, în timpul unui inspir profund (strănut, căscat, somn natural sau hipnotic, alcoolism, crize epileptice, etc)

16. Simptome A. CS traheali(dimensiuni mari, neregulaţi, flotanţi între glotă şi carenă) Dispnee Chinte de tuse Jenă retrosternală Mobilizare Între crize B. CS bonşici- fixaţi (dimensiune, formă, structură) - mai frecvent în arborele bronşic drept, inferior

17. Etapele diagnosticului clinic- de debut (30 min): acces brusc de dispnee ± tiraj,chinte de tuse, anxietateANAMNEZA- de latenţă: se instalează obstrucţia – ATELECTAZIA (de pulmon/lob/segment); dacă e incompletă - blocarea expirului – - HIPERINFLAŢIE tuse persistentă, anxietate

18. Complicaţii supurative la distanţă • Tusea cu expectoraţie • ±Febră, dispnee • ± Antibiotice, corticoterapie • Frecvente în cazul CS organici

19. Diagnostic • Anamneza – foarte importantă Atenţie! – corp străin radiotransparent – cel mai bine toleraţi: CS metalici • Examen clinic şi radiologic • Examen bronhoscopic: - obiectivarea + localizarea corpilor străini - întinderea procesului inflamator +/- supuraţia

20. Complicaţii posibile ale CS • Hemoptizii • Pneumotorax • Bronşiectazii • Abcese izolate • Pneumonii recurente unilaterale • Empieme pleurale

21. Dificultăţi de extragere a CS • CS vegetali(seminţe, boabe, miez de nucă) – conţin uleiuri vegetale → leziuni bronşice → supuraţii → tendinţa de a se fragmenta şi migra în bronhiile distale → abcese ale peretelui • CS radiotransparenţi ignoraţi • CS metalici ascuţiţi (ace, bolduri) • Starea clinică a pacientului: comă, epilepsie, AVC, alcoolism

22. Aspectul radiologic pulmonar al CS • Aspect normal: 8-80% ( f de lotul de studiu, localizare) • La copii- air-trapping • CS radioopac: obiectivat radiologic • CS radiotransparent: - supuraţii, pneumopatii (recurente, cu acelaşi sediu) - atelectazii – mai frecvent la adulţi ( dg.tardiv) - hipertransparenţe unilaterale (mai accentuate în expir, insoţite uneori de pendularea mediastinului UTILE: Rx EFECTUATE ÎN EXPIR!

23. Aspectul bronhoscopic al CS • Reacţii endobronşice inflamatorii imediate, violente ale peretelui bronşic (congestie, tumefiere, hipersecreţie, ulceraţii) • Traumatizarea peretelui bronşic - emfizem mediastinal - pneumotorax - hemoragii parietale • Supuraţii bronhopulmonare pleurale sau de perete toracic • IMPORTANT: examinare completa

24. Tratamentul CS

25. Criterii ERS-ATS de pneumologie intervenţională • Indicaţii primare de BR: • Hemoptizia masivă • Terapia stenozelor traheo-bronhice • Rezecţii tumorale • Biopsii profunde de perete bronşic • Extragerea CS

26. Indicaţii de Bronhoscopie intervenţională ale EBUS * • Indicaţii: • Distrucţia mecanică tumorală • Plasare stent • YAG laser rezecţii • Brahiterapie • Drenajul abceselor • Extragerea CS (2%) * Herth F., Becker H.D. et.al, ERJ, 2002

27. Anestezia • Generală (copii): narcotan inhalator + oxigen (se menţine ventilaţia spontană până la prinderea CS în pensă) PERICOL: CS vegetali – fragmentare ← decubit lateral • Locală: xilina (ieftină, rapidă, simplă, menţine bolnavul conştient) • Fără anestezie/traheotomie (de urgenţă): CS traheali cu insuficienţă respiratorie mare

28. Extragerea bronhoscopică • Precedată de identificarea CS • Dificilă când CS este prea periferic, mascat de proces inflamator cronic-granulom inflamator cronic-friabil-pseudotumoral • Manevra de extragere • Inspecţia vizuală postextragere • Supraveghere clinică, radiologică

29. BR sau FB? • Dimensiunea CS • Conformaţia anatomică • Contraindicaţii

30. Contraindicaţii BR (ERS-ATS) • Coloana cervicală instabilă • Traume sau deformaţii severe maxilo-faciale • Boală obstructivă orală sau laringiană

31. Prin fibrobronhoscop (I) • Cateterul Fogarty este introdus prin canalul fibrobronhoscopului depăşind corpul străin. În acest moment se umflă balonul din capătul cateterului şi este tras proximal împotriva obiectului până când se fixează în bronhoscop. Apoi bronhoscopul, corpul străin şi cateterul Fogarty sunt scoase concomitent. • Riscul principal este distrugerea cateterului cu separarea balonului de porțiunea de susținere, care ar putea provoca o embolizare.

32. Prin fibrobronhoscop (II) • Tehnica “lațului” Amplatz- alternativa acceptabilă la fibrobronhoscopul flexibil atunci când corpul străin este localizat în arborele traheo-bronşic periferic. Acest tip de cateter (Berenstein) poate fi introdus mult mai distal decât un cateter Fogarty. Utilizarea balonului necesită suficient spațiu pentru a fi umflat, în timp ce lațul trebuie doar să fie trecut peste corpul străin. • Neajunsuri: tehnica nu poate fi utilizatăpentru a manipula şi extrage decât corpuri străine care au o anumită formă: obiectele rotunde nu pot fi strânse ferm în laț. Obiectele ascuțite, pot fi mai uşor extrase prin această metodă nemaiexistând riscul puncționării şi distrugerii cateterului de tip Fogarty. • Situații dificile: corp străin aspirat de mai mult timp şi determină un răspuns inflamator ce a dus la ocluzia bronhiei - se poate încerca recanalizarea cu ajutorul unui fir ghid hidrofilic. • Risc de pneumotorax şi hemoptizie.

33. La copil • Sd. de penetraţie: acces brusc, şocant de tuse ireductibilă+/- senzaţie de vomă • Predomină CS organici: boabe, seminţe, sâmburi • Localizare de elecţie în CA proximale • Intervalul diagnostic scurt • Pledoarie pt. FB • Echipa: bronholog, asistenta, anestezist.

34. Cazuriclinice

35. Supuraţie pulmonara stângă secundară unui corp străin (os pasăre) - I

36. Supuraţie pulmonara stângă secundară unui corp străin (os pasăre) - II

37. Corp străin ignorat : os porc

38. Corp străin ignorat : os pasăre

39. Rx profil os pasare

40. Corpi străini metalici ascuţiţi Rx profil - cui Rx faţă-cui

41. Ac de stomatologie:

42. Corp străin radioopac - proteză dentară

43. Ac de anestezie

44. Fragment dentar metalic ignorat 12 luni

45. Concluzii • CS = urgenţă de diagnostic şi tratament în practica pneumologică • Extragerea corpilor străini – rezervată serviciilor specializate, cu dotare corespunzătoare