TESTİS TÜMÖRLERİ

1. TESTİS TÜMÖRLERİ Doç. Dr. Enver ÖZDEMİR Fırat Üniversitesi Üroloji AD

2. TGC • erkek neoplazilerinin %1-1.5 • ürolojik tümörlerin % 5 • 15-35 yaş erkeklerin en sık solid tümörü • Yalnızca %1-1.5’i bilateral • 100 000 de 3.5 görülür. İskandinav erkeklerde iki katı, zencilerde en az • Hem testis tümörü hem de kriptorşidizm sağ testiste daha fazla görülür

3. Sınıflama I. Germ hücreli tümörler: %95 a. Seminom % 50 1. Klasik (%85) 2. Anaplastik (%5-10) 3. Spermatositik (%5-10) b. Embriyonel karsinom % 20 1. adult 2. juvenil c. Teratokarsinom %10 d. Teratom %5 1. matür 2. immatür e. Koryokarsinom %1 II. Gonadostromal Tümörler a. Leidig %1-3 b. Setoli< %1 c. Gonadoblastoma %0.5 III. Metastatik tümörler a. Lenfoma/lösemi b. Prostat c. Melanom d. AC

4. Etiyoloji • İnmemiş testislerde risk 10 kat • Anormal hücre morfolojisi • Artmış ısı • Normal kanlanmanın bozulması • Kriptorşidizm hikayesi olan TGC li hastaların 5-10% da kanser normal olan karşı testisde gelişir • Orchidopexy ameliyatı kanser olasılığını azaltmaz, sadece teşhisi kolaylaştırır. • Travma • Etkisi tartışmalıdır • Gonadal disgenezi • %20-30 kanser (Gonadoblastoma) • Hormonlar • DES kullanan gebelerin çocuklarında testiküler kanser riski %2,8 – 5,3’tür • Atrofi (non-spesifik veya kabakulak) • halen spekülatiftir.

5. RİSK FAKTÖRLERİ I. Epidemiyolojik • Kriptorşidizm • Klinefelter Sendromu (XXY) • Aile Hikayesi • Kontralateral Tümör • Testiküler İntraepiteliyal Neoplazi (TİN) • İnfertilite

6. II. Patolojik • Histolojik tip • Tümör büyüklüğü • Vasküler lenfatik peri-tümöral invazyon III. Klinik (metastatik hastalık) • Primer lokalizasyon • Tümör belirleyicilerinde artış • Non-pulmoner visseral metastaz

7. Semptom ve Bulgular • Ağrısız kitle (Hidrosel ±) (5-10%) • 30-40% hafif belli belirsiz ağrı hissi • 10% metastaz bulgularıyla başvurur • Jinekomasti • 5% germ cell • 30-50% Sertoli/Leydig • 1-2% teşhiste bilateraldir • Sağ testiste daha sık görülür

8. TESTİS KANSERİNDE TANI : • Fizik muayene • Testis ultrasonografisi • CXR +/- Chest CT • Küçük lenf nodlarını gösterebilir <2 cm • MRI and PET scan, CT den üstün değil • Orşiektomi – patolojik inceleme • Tümör markırları (AFP, B-hCG, LDH) • Orşiektomi sonrası yükselme metastazı düşündürür • Ancak normale gelmesi metastaz olmadığı anlamına gelmez • Lenf nodlarının değerlendirilmesi (retroperitoneal-mediastinal-supraklaviküler)

9. Torsiyon Epididymit Epididimoorchit Hidrocel Fıtık Ayırıcı Tanı • Hematom • Spermatocel • Syphilitic gumma

10. Alpha-Fetoprotein • Embriyogenezde yüksektir (KC ve GI trakt hastalıklarında yükselir) • Tek zincir • Yarılanma ömrü: 5-7 gün • pure embryonal, teratocarcinoma, yolk sac, mixed tumorlerde üretilir (NOT pure choriocarcinoma or seminoma) • KC bozukluklarında, viral hepatit ve ETOH da yanlış pozitiflik olur.

11. Human Chorionic Gonadotrophin • Plasentada üretilir • Alpha unit (LDH,FSH,TSH) and beta unit • Yarılanma ömrü: 24-36 saat • syncytiotrophoblastic dokudan üretilir • Koriocarcinomaların tümü, 40-60% embryonal, 5-10% seminoma • hipogonadizm ve marijuana kullananlarda yanlış pozitiflik

12. LDH • Normalde düz, kardiak ve iskelet kasları, beyin ve KC de bulunur • İleri vere seminomalar veya markır negatif olgularda faydalıdır • Çok sayıda yanlış negatiflik • PLAP • GGTP • CD30

13. SERUM TÜMÖR MARKIRLARI : • %51’ inde markırlarda yükselme. • NSGHT’ li hastaların %50-70 ‘inde AFP  • NSGHT’ li hastaların %40-60 ‘ında B-hCG  • Seminomların %30’ unda B-hCG  • İlerlemiş testis tümörlerinin %80’ ninde LDH 

14. EVRELEME : • Orşiektomi bulguları. • Primer tümörün histolojik bulguları. • Radyolojik çalışmalar. • Serum tümör markırları.

15. EVRELEME • TEDAVİNİN PLANLANMASI... • PROGNOZUN TAYİNİ... • ALTERNATİF TEDAVİ PROTOKOLLERİNİN GELİŞTİRLMESİ...

16. ORŞİEKTOMİ : • Yüksek inguinal • Eksternal inguinal halka seviyesinde spermatik kord izolasyonu. • Testisin yukarı alınması. • Tunika vajinalis açılmaz ve etrafa • yayılım olmamasına dikkat edilir • Testis biopsisi ???

17. PRİMER TÜMÖR (T) : • pTx.....primer tümör değerlendirilmemiş • pT0....primer tümör kanıtı yok. • pTis...intratubular germ hücreli neoplazi. • pT1.....tümör testis ve epididimde sınırlı, vasküler/lenfatik invazyon yok. • pT2....vasküler veya lenfatik invazyon gösteren testis ve epididime sınırlı tümör yada tunika vajinalis tutulumu ile birlikte tunika albugineaya yayılım. • pT3....spermatik kord tutulumu. • pT4....skrotum tutulumu.

18. REJYONEL LENF NODLARI (N) • NX.....rejyonel lenf nodları değerlendirilmemiş. • N0......rejyonel lenf nodu metastazı yok. • N1......en büyüğü 2 cm çapında olan multipl lenf nodu • N2.....2 cm’den büyük, 5 cm’den küçük tek yada çok sayıda lenf nodu. • N3.....5 cm’den büyük lenf nod varlığı.

19. UZAK METASTAZ (M) • M0.....uzak metastaz yok. • M1.....rejyonel olmayan lenf nodu yada akciğer tutulumu. • M2....akciğer dışı organ tutulumu.

20. SERUM TÜMÖR MARKIRLARI (S)

21. AJCC KLİNİK EVRELEME SİSTEMİ (1997) • Evre I, bölgesel lenf nodu tutulumu yok. • Evre IIA, lenf nodları < 2 cm. • Evre IIB, lenf nodları 2 ila 5 cm arasında. • Evre IIC, lenf nodları > 5 cm. • Evre III, supradiafragmatic lenf nodları, visceral tutulum, or ısrarla artmış serum markır düzeyleri.

22. Seminoma • En sık germinal cell tumor • Pure seminoma asla AFP salgılamaz • 5-10% HCG salgılar (usually classic) • Teşhiste: • 65-75% testis de sınırlı • 10-15% regional retroperitoneal nodüller • 5-10% ileri böbrek cevresi ve organ tutulumu

23. Klasik seminom 82-85% Yaş 30 lar syncytiotrophoblasts hücre adacıkları (5-10%)

24. Anaplastic 5-10% • Klinik seyri klasik ile aynı • Spermatocytic 2-12% • Düşük metastaz potansiyeli • Yaşlılarda görülen tiptir (>50) • 6% bilateraldir (2% klasik seminomada)

25. EVRE 1 SEMİNOMDA TEDAVİ • EK TEDAVİSİZ %15-20 NÜKS  • PROFİLAKTİK RADYOTERAPİ • İZLEM • PROFİLAKTİK KEMOTERAPİ • RPLND

26. PROFİLAKTİK RADYOTERAPİ -1 • Radyasyona çok duyarlı • Klinik evre-I lerin 20%si patolojik evre-II • 2500 cGy to paraaortic nodes • Minimal akut morbidite • Uzun vadede: infertilite, GI rahatsızlıklar, ikincil kanserler • Nüks oranı 5% (5 yıldan sonra nadir): genellikle retroperiton dışında • Salvage chemotherapy relapslarda etkili • “supradiafragmatik uygulama gerekmez

27. İZLEM • 5 yılda nüks oranı % 15-20 (infradiafragmatik) • İzlemde nüksedenlerin %70’i radyoterapiye uygun olurlar ve bunların da %20’si “salvage” kemoterapi gerektirirler • Kansere özgül sağkalım  % 98-100 •  4 cm. tm. ve rete testis invazyonu risk faktörü • Sakınca: en az 5 yıl retroperiton takibi (nükslerin %20’si 4 yıl sonra  ZOR VE PAHALI)

28. PROFİLAKTİK KEMOTERAPİ • İleri evre seminomda çok etkili • 1-2 kür Carboplatin ile nüks oranı % 1-2 • Deneyim ve gözlem süresi yetersiz!

29. RPLND • RPLND ve radyoterapiyi kıyaslayan bir çalışmada, RPLND’den sonra nüks oranı daha yüksek ( % 9.5 ) bulunmuştur.

30. KLİNİK EVRE II SEMİNOM • Klinik evre IIa ve II b de Rtx. sonrası %5-15 relaps. • Relapslar ilk iki yılda • Rtx. alanı dışında supraklavikular ve mediastinal kitleler. • herniorriphy veya orchidopexy hikayesi varsa ingüinal bölgeye de XRT uygulanır (sağlam testis korunur)

31. Evre IIC, III Seminom • Cisplatin bazlıKT (4 cycles of EP or 3 cycles of BEP) • 90% da CR • Residual retroperitoneal kitleler genellikle fibrozis çıkar • >3cm ise ve iyice ayrışıyorsa RPLND gereklidir

32. Embryonal En sık 25-35 AFP ve B-HCG salgılayabilir Metastazlarda genellikle teratom bulunur (80%) Glandlarda epitheloid hücreler veya soluk sitoplazmalı tubuller, 1+ nucleolusvedev hücreler NSGCT

33. Choriocarcinoma En sık 20-30 yaş En kötü prognozlu testis tümörü Hematojenik yayılım (özellikle Ac coin lezyonu) Daima B-HCG salgılar Central hemoraj, syncytiotrophoblastlar (eosinophilic cytoplazma) vesitotrophoblastlar (sıkı paketlenmiş, clear sitoplazm, tek çekirdek)

34. Yolk Sac (Infantile embryonal) Peak yaş: infant ve çocuklar Hematojen olarak da yayılabilir AFB ve B-HCG salgılar Vakuollü epitel benzeri hücreler glandüler yapıda dizilmiştir Embryoid cisimcikler (Schiller-Duvall cisimcikleri) 1-2 haftalık sito ve sinsityo trofoblastlarla çevrelenmiş embriyoya benzer

35. Teratom Peak yaş 25-35 KT ve XRT ye kötü cevap verir Pure formu AFB veya B-HCG salgılamaz NSGCT kemoterapisi sonucu gelişebilir Matur formu 3 germinal tabakayıda içerebilir, immatur formu un differansiyedir

36. EVRE 1 NON-SEMİNOMATÖZ TÜMÖRLERDE TEDAVİ EK TEDAVİSİZ %30 NÜKS  • SİNİR KORUYUCU RPLND • YAKIN GÖZLEM (SURVEİLLANCE) • PRİMER KEMOTERAPİ (ADJUVAN)

37. EVRE-I NSGCT SİNİR KORUYUCU RPLND • Retroperitoneal nüks nadir • Indiana 559 vaka da 1 • USA intergroup 264 da 7 (20 akc.) • Akciğerde nüks %10-12 • RPLND sonrası relapsların %90 ı ilk 2 yılda

38. EVRE-I NSGCT YAKIN İZLEM • Nükslerin çoğu ilk 6 ayda ( 6 yıla kadar) • %30 relaps %80 ilk yıl, %12 2. yıl • Relapsların %20 si retroperitonda, %10 akciğer ve mediastende • İlk 6 ay çok yakın takip

39. EVRE-I NSGCT ADJUVAN KEMOTERAPİ • Hasta sayısı az ,klinik çalışma programlarında. • %3 relaps • Geç teratom riski 3-5. yıllarda retroperitoneal BT • RPLND sonrası uygulanan takip şeması

40. EVRE-II NSGCT VE METASTATİK HASTALIK • Cisplatin bazlı KT + CT ile %65-85 kür. • KT ye tam cevap %50-60, + post KT sonrası cerrahi ile %20-30 hastalıksız. • Klinik evre II, %23-28 p evre I • RPLND+2 kür KT sonrası, %6 relaps • RPLND+yakın izlem ; ortalama %35 relaps, pIIa <%50, pIIb >%50. • Pirimer KT ye bağlı tam cevap sonrası %5 relaps ve çoğu ilk 8 ayda.

41. Evre IIc ve III seminom ve NSGCT lerde KT sonrası %90 üzerinde küçülme varsa, pirimer tümörde teratom yoksa ve tm belirleyicileri normale dönerse yakın izlem yapılabilir.

42. Germinal Hücreli Tümörlerde Evreye Göre Göreceli Şifa Oranları Başvuru Evresi Ensidansı (%) Görece şifa oranı (%) I (testis alone) 40 100 II (extension to retroperitoneal 40 98 lymph nodes) III (disseminated disease) 20 80

43. International Germ-Cell Collaborative GroupConsensus Conference criteria for good- and poor-risk testicular cancer patients treated with chemotherapy NONSEMINOMA Good prognosis All of the following: • AFP < 1,000 ng/mL, β-hCG < 5,000 IU/L, and LDH < 1.5 × upper limit of normal • Nonmediastinal primary • No nonpulmonary visceral metastasis Intermediate prognosis All of the following: • AFP = 1,000-10,000 ng/mL, β-hCG = 5,000-50,000 IU/L, or LDH = 1.5-10 × normal • Nonmediastinal primary site • No nonpulmonary visceral metastasis Poor prognosis Any of the following: • AFP > 10,000 ng/mL, β-hCG > 50,000 IU/L, or LDH > 10 × normal • Mediastinal primary site • Nonpulmonary visceral metastasis present SEMINOMA Good prognosis • No nonpulmonary visceral metastasis Intermediate prognosis • Nonpulmonary visceral metastasis present AFP = alpha-fetoprotein; hCG = human chorionic gonadotropin; LDH = lactic dehydrogenase

44. Organ-sparing surgery for testicular cancer may represent a means of preserving testicular function in highly selected patients. Patients with synchronous bilateral testicular tumors or tumors in a solitary testis may be considered for this alternative. The lesions must be < 20 mm, and there must be no evidence of metastasis. Postoperative radiotherapy for carcinoma in situ is necessary to prevent recurrence (Yossepowitch O, Baniel J: Urology 63:421-427, 2004).

45. TABLE 4: Chemotherapy regimens for testicular cancer Drug/combination Dose and schedule BEP Bleomycin 30 IU IV bolus on days 2, 9, and 16 Etoposide 100 mg/m2 IV infused over 30 minutes on days 1-5 Platinol (cisplatin) 20 mg/m2 IV infused over 15-30 minutes on days 1-5 Repeat cycle every 21 days for 3 or 4 cycles. NOTE: Treat patients every 21 days on schedule, regardless of the granulocyte count. Reduce etoposide dose by 20% in patients who previously received radiotherapy or had granulocytopenia with fever/sepsis during the previous cycle. Patients receiving four cycles of BEP should undergo pulmonary function tests at baseline and at 9 weeks. Williams SD, Birch R, Einhorn LH, et al: N Engl J Med 316:1435–1440, 1987. EP Etoposide 100 mg/m2 IV infused over 30 minutes on days 1-5 Platinol (cisplatin) 20 mg/m2 IV infused over 15-30 minutes on days 1-5 Repeat cycle every 21 days for 4 cycles. NOTE: Treat patients every 21 days on schedule, regardless of the granulocyte count. Reduce etoposide dose by 20% in patients who previously received radiotherapy or had granulocytopenia with fever/sepsis during the previous cycle. de Wit R, Roberts JT, Wilkinson PM, et al: J Clin Oncol 19:1629–1640, 2001. VeIP Vinblastine 0.11 mg/kg/d on days 1 and 2 Ifosfamide 1.2 g/m2/d IV on days 1-5 Platinol (cisplatin) 20 mg/m2/d IV on days 1-5 Mesna 400 mg/m2 IV bolus prior to first ifosfamide dose, then 1.2 g/m2/d IV infused continuously for 5 days Repeat cycle every 21 days for 4 cycles. Loehrer PJ, Lauer R, Roth BJ, et al: Ann Intern Med 109:540–546, 1988. Miller KD, Loehrer PJ, Gonin R, et al: J Clin Oncol 15:1427–1431, 1997. VIP VePesid (etoposide) 75 mg/m2/d IV on days 1-5 Ifosfamide 1.2 g/m2/d IV on days 1-5 Platinol (cisplatin) 20 mg/m2/d IV on days 1-5 Mesna 400 mg IV bolus prior to the first ifosfamide dose, then 1.2 g/m2/d IV infused continuously on days 1-5 Repeat cycle every 21 days for 4 cycles. Loehrer PJ, Lauer R, Roth BJ, et al: Ann Intern Med 109:540–546, 1988.