Afázie

1. Afázie Ztráta (vyšších, fatických) korových funkcí řídících řeč - komunikaci člověka nebo významné omezení schopnosti řeči - komunikace u člověka, vzniklé na podkladě lokalizovaného poškození mozku – řečové hemisféry.

2. Příčiny afázie Orgánové poškození/poranění mozkové tkáně „řečové hemisféry“ • CMP/Iktus (WHO 0.24-0.30%ročně) • Nádory, traumatické poškození mozku… • Nevratné změny mozkové tkáně vzniklé v důsledku zánětů nebo neurodegenerativních onemocnění.

3. Definice jsou nejednotné • Afázie je vada řeči jednoho nebo více komponentů produkce a/nebo porozumění řeči. • Vzniká na podkladě lokalizovaného poškození mozku u osob s původně normálně rozvinutou řečí. • Jedná se o ztrátu / omezení komunikační schopnosti včetně intrapsychických a interpersonálních důsledků. Je sice postižena primárně celková hybnost a/anebo i komunikace, sekundárně ale dochází k dezintegraci celé psychické a emocionálně - volní sféry člověka.

4. Důsledky poškození mozku • 50% postižených osob je mladší 60 let (dlouhodobá nemocnost, morbidita, mortalita, invalidizace, reprofesionalizace). • Destrukce mozkové kůry je nevratná, obnovování funkcí pomocí rehabilitace dlouhodobé a možné u části postižených (disociace funkcí pomocí rehabilitace). • V důsledku cerebrovaskulárních onemocnění vznikají poruchy hybnosti a poruchy řeči (v případě že zasažené oblasti mozku jsou ty, jež řídí centrální procesy řeči).

5. Iktus – Ictus – CMP- mozková mrtvice • Není jenom zdravotně sociálním problémem, ale představuje i velkou ekonomickou zátěž pro společnost. • Míra zátěže je nejvyšší v osobní rovině: vyplývá ze snížení soběstačnosti (až závislost, ztráta profese, ekonomické a psychické důsledky) a narušení komunikační schopnosti. • Je tedy nezbytné významně snížit morbiditu a mortalitu dokonalejší organizací péče, urgentní diagnostikou a léčbou a správnou rehabilitační péčí.

6. Helsingborgská deklarace (přijata i ČR v roce 1995) • Pro práci zdravotnických pracovníků je principiální zájem a potřeba pacienta a jeho rodiny. Pomoci mohou i aktivity svépomocných skupin a dobrovolných asociací. • Pokroku v péči o CMP lze dosáhnout pouze tehdy, bude-li CMP posuzovaná jako emergentní stav. • Všichni nemocní musí být neodkladně přijati do nemocnice. • Všechna současná a budoucí farmakoterapie musí mít vědecky prokázanou účinnost. • Rehabilitace musí být plánována ve spolupráci s pacientem a jeho rodinou a musí reflektovat jeho potřeby. • Je nezbytná mezinárodní spolupráce ve výzkumu a vzdělávání v problematice CMP ke prospěchu všech profesních skupin a pacientských asociací. • Všechny členské státy musí vytvořit systém péče o CMP aby počet zemřelých v 1. měsíci po příhodě byl nižší 20%

7. Helsingborgská deklarace -pokračování 8. Incidence opakování fatálních i nefatálních CMP v průběhu prvních dvou let po příhodě má být redukována pod 20% a úmrtnost na vaskulární nemoci by měla klesnout pod 40%. 9. Všem nemocným po CMP musí být zajištěna adekvátní sekundární prevence. 10. Všichni nemocní s akutním iktem musí být léčeni na specializované cerebrovaskulární jednotce intenzivní péče nebo ošetřováni cerebrovaskulárním týmem. 11. Všem takto nemocným musí být umožněna rehabilitace, jakmile to jejich zdravotní stav dovolí, a tak dlouho, jak to bude potřebné. 12. Rehabilitaci musí zajistit interdisciplinární rehabilitační týmy speciálně školené v péči o CMP. 13. Všechny členské státy musí zavést systém pro zhodnocení kvality péče o CMP.

8. Osud pacientů po propuštění(Česká geriatrická revue/2006)

9. Příčiny a projevy CMP • Začátek cesty k CMP je velmi nenápadný. • Hypercholesterolemie, nadváha, hypertenze, diabetes mellitus, zlozvyky a závislosti: kouření, nadměrná konzumace alkoholu, některé drogy… • Důsledkem je ateroskleróza mozkových cév, zvýšená srážlivost krve, nepravidelná činnost srdce… • Rizikové faktory: hormonální antikoncepce zejména u disponovaných žen (100 násobně zvýšené riziko).

10. Mozkový infarkt připomíná bolest hlavy • Na rozdíl kruté bolesti od infarktu myokardu. To a nízká informovanost jsou nejčastěji příčinou toho, že ji (CMP),tak podceňujeme. • Je zapotřebí věnovat zvýšenou pozornost základním příznakům, provést jednoduchý test a v případě podezření zavolat rychlou záchranku. • I když počet včas lékařsky ošetřených pacientů v ČR stoupá – dosud je počet včas trombolyzovaných pacientů neuspokojivý.

11. Klasické projevy CMP Náhlá slabost, necitlivost a porucha hybnosti tváře, horní a dolní končetiny na jedné polovině těla, neschopnost je uspokojivě ovládat. • Nemocného brní tvář nebo úplně ztuhne – nemůže se usmát, zapískat, polykat. • Neovládá svou ruku, je jako bez citu a vypadávají mu z ní věci. • Dolní končetina přestane poslouchat nebo podklesává při chůzi.

12. Komunikace

13. Náhlá porucha zraku

14. Hybnost

15. Bolest

16. Rychlý rozpoznávací testRychlé ošetření linka 155 Tvář: požádejte klienta, aby se usmál, zapískal, ukázal zuby. U člověka s iktem dochází k poklesu ústního koutku. Pokud se usměje, ústní koutky nebudou symetrické. Ruce: požádejte klienta, aby natáhl ruce před sebe a otočil je dlaněmi dolů. Ochrnutá ruka obvykle rychle klesá. Řeč: řekněte větu „Starého psa novým kouskům nenaučíš.“ Klient s CMP toho není schopen, nebo má nepřesnou artikulaci.

17. CMP-porucha krevního zásobení mozku - poškození části mozku a funkcí v místě lokalizovaných • Eiologie formy ischemické CMP (při snížení krevního průtoku, po infarktu, při náhlé hypertenzi v arterioskleroticky změněném řečišti); při vzniku krevní sraženiny (trombem) zneprůchodnění cévy, při uzavření tepny do mozku – vmetkem embolem. • Etiologie formy hemorhagické CMP: prasknutí cévy jež má změněnou tenkou, nepružnou stěnu, nebo prasknutí aneurizmatu – cévní výdutě.

18. Podle průběhu nemoci rozeznáváme u ischémie: • Přechodnou ischemickou příhodu (TIA) • Reverzibilní ischemickou příhodu • Progredující mozkovou ischemickou příhodu • Dokončenou ischemickou příhodu

19. Podle průběhu nemoci rozeznáváme u hemorhagie: • Kapsulární tříštivé (typické rvácení) • Kmenové krvácení • Podkorové netypické krvácení • Mozečkové krvácení • Subarachnoidální krvácení (SAK)

20. Klasifikace SAK • Stupeň I Pacient je bdělý, minimální bolest hlavy, ev. mírný meningismus (zatuhlost šíjových svalů)Stupeň IIPacient je bdělý, silné bolesti hlavy, meningismusStupeň IIIPacient je somnolentní (spavý) a dezorientovaný (zmatený)Stupeň IVPacient je soporózní až komatózní (má těžkou poruchu vědomí), vyjádřené fokální neurologické zánikové jevy (hemisymptomatika, afázie) nebo počínající známky decerebrace, zachovaný pupilární reflex a reakce na bolest, porucha vegetativní regulaceStupeň VHluboké kóma, decerebrace, ev. známky herniace , vymizelý pupilární reflex

21. Prokrvácená pavoučnice (arachnoideia) mozku

22. Poznámky k anatomii centrální nervové soustavy - CNS • CNS je řídícím systémem lidského těla, ovlivňuje a koordinuje činnost všech orgánů. CNS tvoří mozek a mícha.Periferními nervovými vlákny získává mozek informace (vzruchy) ze svalů, kloubů, kůže a vnitřních orgánů a zpracovává smyslové vjemy. Údaje jsou mozkem vyhodnoceny a poté mozek iniciuje, spouští - vydává podněty pro činnost organizmu, pro koordinaci orgánů a svalových skupin, řídí reakce na změny zevního prostředí.

23. Nejsložitější je kůra mozkových hemisfér • Mozková kůra je řídící strukturou hybnosti, jsou zde centra řeči. • Dráha pohybu a řeči se kříží na rozhraní mozku a hřbetní míchy, takže levá mozková hemisféra řídí pravou polovinu těla a naopak. • V mozkové kůře jsou zpracovávány i informace o čití, je odtud řízena psychika. • Mozková kůra je rozdělena na 4 laloky (loby)

24. Mozkové loby • Frontální (čelní) loby – řídí především volní pohyby těla, je zde Broccovo centrum řeči Léze frontálního loby způsobují především poruchy hybnosti, hybnosti mluvy. • Okcipitální (týlní) loby – přijímá a analyzuje zrakové podněty (Dejerinovo centrum řeči) • Temporální (spánková) loby – podílí se na percepci sluchových podnětů ve Wernickeově centru rozumění řeči. • Parietální (temenní) loby – podílí se na percepci a zpracování somatoestetických vjemů (kinestetické centrum).

25. Asymetrická lokalizace funkcí, • Levá hemisféra je funkčně specializovaná na motorickou (hybnou) a senzorickou (smyslovou) složku řeči a na jiné verbálně-symbolické funkce. V levém frontálním loby se nachází Broccovo motorické centrum řeči, v levém temporálním loby senzorické Wernickeovo řečové centrum. • Levá hemisféra řídí také časově programované, nácvikem získané pohyby, zvláště v oblasti horní končetiny. Tato funkční lateralizace je fylogenetickým atributem člověka – motorický výkon asociovaný s řečí. (Pro většinu praváků (98%) i leváků (60%) je řečová hemisféra levá.

26. Pravá hemisféra • Pracuje jiným způsobem percepce: syntetický, celostní, globální, holistický. Takto jsou vnímány prostorové podněty optické a nonverbální akustické informace s emotivní motivací. • Pravá hemisféra se podílí na mimovolní mimice. • Funkce této hemisféry jsou vývojově starší.

28. Hrbkovo schéma analyzátorů řeči

30. Důsledky CMP: hybnost/komunikace/osobnost • Specifické projevy poškození mozkových hemisfér: poruchy hybnosti, poruchy citlivosti, poruchy fatických funkcí - vyšších řečových funkcí (komunikace) • Nespecifické projevy poškození mozkových hemisfér: změny nálady, změny chování, poruchy paměti, poruchy spánku, poruchy motivace

31. Průvodní příznaky afázie • Agrafie • Alexie • Akalkulie • Amuzie • Apraxie

32. Poruchy fatických funkcí-afázie (klasifikace afázií Geswind, 1988)

33. Broccova afázie • Expresivní afázie, porucha tvorby řeči s variabilně zachovalou schopností rozumět. Pravidla komunikace • Klient má vnitřní řeč – většinou rozumí sdělení – vyvolává ale jiný dojem o své komunikační schopnosti. Neztratil svou identitu. Mívá poruchy krátkodobé paměti. • Snížená obratnost mluvidel – snížená srozumitelnost řeči – uvědomuje si své obtíže. • Potřebuje dostatek času ke komunikaci, klid, empatii, při těžké formě potřebuje povzbudit, dáme mu vhodným způsobem najevo, že mu rozumíme. • Potřebuje cvičit hybnost mluvidel, nebo nabídnout náhradní způsob komunikace – symboly, obrázky, napsaná slova, věty na kartičkách, PC. • Nemůže využít psaní ke komunikaci – poruchy hybnosti ruky (často původně pravoruký pacient přechází na levoruké psaní), ale je schopen číst a rozumět čtenému. • Poruchy nálad,pozornosti, chování…

34. Globální afázie • Vzniká v důsledku rozsáhlého poškození řečových zón mozku. • Dochází k celkovému rozpadu řeči. • Pacienti s globální afázií nemluví vůbec nebo používají takzvaný afatický žargon – složený z nesmyslných shluků hlásek, tudíž nesrozumitelný pro okolí. • Prognóza globální afázie je většinou nepříznivá. Nejtěžší typ afázie.

35. Všichni známe, ale respektujeme? • Respektujeme identitu pacienta a důsledně jej oslovujeme jménem nebo odpovídajícím titulem. Nevyžádaná familiární oslovení „babi“, „dědo“ jsou ponižující. • Důsledně se vyhýbáme infantilizaci (zdětinšťování) starého člověka. Ani s nemocnými se syndromem demence nehovoříme jako s dětmi (formou, ani obsahem). • Při komunikaci s geriatrickými pacienty se zdravotním postižením a při jejich ošetřování cílevědomě chráníme pacientovu důstojnost snažíme se vyloučit podceňování a nepodložené přisuzování závažných funkčních deficitů (např. v kognitivní oblasti).

36. pokračování • Respektujeme princip zpomalení a chráníme seniory před časovým stresem počítáme se zpomalením psychomotorického tempa a se zhoršenou pohyblivostí. • Složitější nebo zvláště důležité informace (termíny vyšetření, přípravu na ně, způsob užívání léků) několikrát zopakujeme či raději ještě napíšeme na list papíru.

37. pokračování • Aktivně ale taktně ověříme možné komunikační bariéry (porucha sluchu, zraku apod.) a tomu přizpůsobíme komunikaci. • K usnadnění komunikace se zdržujeme v zorném poli pacienta, mluvíme srozumitelně a udržujeme oční kontakt. Při pochybnostech ověřujeme správné využití kompenzačních pomůcek. • Bez ověření nedoslýchavosti nezesilujeme hlas porozumění řeči se ve stáří zhoršuje v hlučném prostředí, proto „nepřekřikujeme“ jiný hovor, rozhlas, televizi, ale snažíme se hluk odstranit.

38. pokračování • Dopomoc při pohybu, odkládání oděvu či při uléhání na vyšetřovací lehátko vždy nabízíme (úměrně zdravotnímu postižení pacienta) ale nevnucujeme umožňujeme používání opěrných pomůcek (hole, chodítka). Zdravotnická zařízení sloužící seniorům by měla být snadno přístupná, bezbariérová, s dostatečným osvětlením, s protiskluzovou úpravou podlah a s přehledným značením. • Při ústavním ošetřování by komunikace i ošetřovatelská aktivita měla směřovat k podpoře a k udržení (obnově) soběstačnosti křehkého starého člověka se zdravotním postižením nikoli předčasně předpokládat její ztrátu a vést k imobilizaci.

39. Wernickeho afázie • Na první pohled řeč zřetelná, plynulá spontánní řeč ve skutečnosti nerozumí a používá skomoleniny. • Pacient buď vůbec není schopen analyzovat fonologickou stavbu slov, která tím pro něj ztrácí jakýkoli význam, nebo se nedokáže ve výpovědi orientovat. • Často se jako průvodní znak senzorické afázie vyskytují poruchy produkce řeči: nezadržitelný proud slov plný neologizmů a sémantických parafázií (extrémem je řeč -žargón ).

40. Komunikace při Wernickeho afázii • Nerozumí sdělení. Není schopen zopakovat sdělení. Nečte. Píše – mechanicky opisuje. • Může mít zachovanou určitou vnitřní řeč. • V komunikaci je rychle unavitelný a stupňuje se chybovost. • Jejich komunikace se po určitou dobu od poškození řečových zón mozku částečně zlepšuje, ale dlouho (nebo i stále) si uchovávají mluvní slang a mají anomické obtíže. • V komunikaci je zapotřebí využívat konkrétní předměty, situační či předmětové obrazy.

41. Anomická afázie • Anomická nebo také amnestická afázie vzniká následkem různých lézí CNS. U většiny anomiků lze očekávat zlepšení řeči, dlouho ale přetrvávají obtíže při pojmenování a rozvláčná řeč.

42. Kondukční afázie • Kondukční – převodová afázie vzniká následkem léze levého temporálního laloku a přilehlých subkortikálních struktur. • Klienti vykazují většinou spontánní příznivé uzdravování.

43. Komunikace při kondukční afázii • Zůstává zachována aktivní řeč i porozumění řeči - sdělení druhých. Někteří pacienti mívají drobné poruchy porozumění řeči. • Problém vzniká při přenosu impulsů mezi senzorickým a motorickým centrem řeči, někdy k problému dochází v důsledku poruchy krátkodobé verbální paměti. • Porucha se objeví v okamžiku, kdy má pacient opakovat předříkávaná slova nebo věty. Porucha se projeví extrémně, když má pacient opakovat slova, věty beze smyslu. • Někteří považují převodovou afázii za zvláštní formu afázie senzorické.

44. Doporučení pro komunikaci • Rozumí sdělení, mluví. • Nedokáže zopakovat sdělené, zapamatovat si sdělené. Uvědomuje si své obtíže. • Je dobré vypomáhat si v komunikaci s obrázky, fotografiemi, schématy, připravit si písemně sdělení pro někoho…

45. Transkortikální motorická afázie • Vzniká následkem léze před a nad Broccovým centrem v levém frontálním laloku. • Je to porucha spontánní řeči, zlepšuje se zejména schopnost opakovat. Nebo vázne spouštění – iniciace řeči. Řeč je agramatická vyvolává dojem velké námahy. Často se jedná o přechodný obraz schopnosti komunikovat.

46. Transkortikální senzorická afázie • Vzniká následkem léze vzadu za Wernickeovým centrem v levém temporálním laloku. • Řeč pacientů s TSA je fluentní, obsahuje množství sémantických parafázií. • Problém je zejména v aktivní komunikaci – nerozumí, neformuluje myšlenky, řeč je obsahově prázdná. Je narušena také vnitřní řeč, přestože jsou pacienti schopni poměrně dobře v dialogu opakovat slova partnera. • Schopnost opakovat předříkávaná slova a věty bez porozumění jejich obsahu zůstává zachována.