第十章椎管内麻醉

第十章椎管内麻醉

第十一章椎管内麻醉 • 第一节蛛网膜下隙阻滞 • 第二节硬膜外间隙阻滞 • 第三节蛛网膜下隙阻滞联合硬膜外间隙阻滞方法

复习 • 椎管内麻醉相关的解剖和生理

三、与脊麻相关的解剖学基础 • 脊柱 • 蛛网膜 • 蛛网膜下腔 • 脑脊液 • 脊神经根 • 生理弯曲 • 体表

一、脊柱和椎管 1、脊柱：由脊柱重叠而成。脊柱分为位于前方的椎体和后方的椎弓两部分，它们之间围成椎孔。 2、椎管：所有上下椎孔连接在一起，成为椎管。椎管上起枕骨大孔，下至骶裂孔。 3、生理弯曲：正常情况，脊柱有4个生理弯曲，即颈曲、胸曲、腰曲、骶曲。颈曲和腰曲向前突，胸曲和骶曲向后突。病人仰卧时，C3和L3最高，而T5和S4最低。

（二）脊髓、脊膜与腔隙 • 1、脊髓：成人--下端一般终止于L1椎体下缘或L2椎体上缘。儿童--终止的位置较低，新生儿在L3下缘，以后随年龄增长逐渐上移。意义--要求成人作腰椎穿刺时，应在L2以下的椎间隙，儿童则应在L3以下的椎间隙，穿刺。 • 2、脊膜：脊髓在椎管内被3层膜所包裹。从内向外分别是：软膜（贴于脊髓表面）--蛛网膜（薄而透明）--硬脊膜（由坚韧的结缔组织形成）。后者血供较少，刺破后不易愈合。

3、腔隙： • （1）蛛网膜下腔：位于软膜和蛛网膜之间，内有脑脊液，上与脑蛛网膜下腔相通，下端终止于S2水平。 • （2）硬膜外腔：位于硬脊膜与椎管内壁（即黄韧带和骨膜之间），内有脂肪、疏松的结缔组织、血管和淋巴管。硬膜外腔闭合于枕骨大孔处，与颅腔不通。尾端终止于骶裂孔。 • （3）硬膜下腔：位于硬脊膜和蛛网膜之间的潜在间隙，两膜相贴，但容易分开。 • 4、硬膜囊：在S2水平，硬脊膜和蛛网膜封闭而成。

蛛网膜下腔 • 外层为蛛网膜，内层为附于脊髓上的软脊膜。在胸部，蛛网膜下腔是围绕脊髓的环形腔体，胸部脊髓与硬脊膜的距离仅为3mm，故在胸部进行穿刺时较易损伤脊髓，故安全性低，胸部穿刺不能普及。脊髓一般终止于第一腰锥体（小儿则较低），因此蛛网膜下腔自第一腰椎体以下已是管状而为圆锥状。腰部蛛网膜下腔的直径约为15mm，穿刺较为容易且无伤害脊髓的危险。

（三）脊神经 1、数量：共有31对 • ——颈神经（C）为8对 • ——胸部脊神经（T）为12对 • ——腰部（L）脊神经为5对 • ——骶神经（S）为5对

2、组成：每条脊神经有前后根合并而成。 • ——前根又称为腹根：从脊髓前角发出，由运动神经纤维和交感神经传出纤维（骶段副交感神经传出纤维）组成 • ——后根又名背根：由感觉神经纤维和交感神经传入纤维（骶段有副交感神经纤维）组成。 • ——各种神经纤维粗细不一，交感和副交感神经最细，而运动神经最粗，感觉神经居中。

脊N的体表支配区域

四、脑脊液的生理 • 脑脊液是局部麻醉药作用于脊髓和神经根的载体物质。 • 脑脊液的容量与腰麻有着密布可分的关系 • 对于蛛网膜下腔阻滞来说，存在于脊髓腔内的脑脊液的容积则更为重要。因为脊髓腔容积的大小可以决定蛛网膜下腔阻滞平面的高低。

脑脊液的性质 • ——澄亮透明。 • ——PH为7.35 。 • ——比重为1.003～1.009。 • ——似淋巴液，但淋巴细胞少，每mm3仅3～8个，无红细胞。 • ——葡萄糖2.5～4.5mmol/L左右，蛋白质0.10～0.25g/L。

压力 • ——平卧时不超过100mmH2O • ——侧卧位时，为70～170cmH2O • ——坐位为200～300cmH2O（1.96～2.94Kpa）。

容量 • 成人的脑脊液约为100～150ml。 • ——60～70ml存在于脑室 • ——35～40ml存在于颅蛛网膜下腔 • ——脊髓腔内脑脊液的容积约为25～35ml

脑脊液在脊髓腔中的量 • ——自硬脊膜终止部（相当于第2骶椎部位）至第一骶椎部约为2～3ml • ——至第一腰椎部约为4～6ml • ——至第九胸椎部位约为6～9ml • ——至第六胸椎部位约为12～19ml，至第6颈椎部位约为16～25ml • ——至枕骨大孔约为20～35ml

利用MRI技术发现 • （1）腰部脑脊液容积存在很大的个体差异，28～81ml，肥胖者可小于10ml，可能与椎管内受挤压有关。 • ——重比重利多卡因或布比卡因的局麻药液，腰麻效果、平面高低、感觉运动阻滞作用消退明显受脑脊液的影响（80％左右）。

（2）脑脊液随静脉搏动而振动，并非静止状态，脑脊液波形运动是腰麻药液分布和清除的又一个重要因素，对防治局麻药的神经毒性可能有一定的作用。（2）脑脊液随静脉搏动而振动，并非静止状态，脑脊液波形运动是腰麻药液分布和清除的又一个重要因素，对防治局麻药的神经毒性可能有一定的作用。 • （3）体重与脑脊液的容量呈正相关。

第一节蛛网膜下隙阻滞 • 一、概述 • 二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 • 三、蛛网膜下隙阻滞的临床应用 • 四、蛛网膜下隙阻滞的并发症

一、概述 • （一）、概念： • （二）、历史 • （三）、脊麻的分类

（一）、概念—————— • 将局麻药注入蛛网膜下隙，使脊神经前后根被阻滞的麻醉方法。习称脊椎麻醉，简称腰麻。

（二）、蛛网膜下腔阻滞的历史 • Corning 1985年 • Bier 1898年

（三）、蛛网膜下腔阻滞的分类 • ——根据技术操作或根据麻醉作用或功用 • ——根据局麻药与脑脊液的比重关系 • ——根据阻滞范围分类 • ——三种分类方法均不重复或冲突，有时可同时应用

根据技术操作、作用部位、功用 • ——单次注射蛛网膜下腔阻滞 • ——连续注射蛛网膜下腔阻滞 • ——截段蛛网膜下腔阻滞 • ——单侧蛛网膜下腔阻滞 • ——鞍状蛛网膜下腔阻滞 • ——诊断和治疗性蛛网膜下腔阻滞

根据局麻药和脑脊液比重的关系 • ——等比重溶液的蛛网膜下腔阻滞 • ——重比重溶液的蛛网膜下腔阻滞 • ——轻比重溶液的蛛网膜下腔阻滞

脊麻局麻药液的比重 • 等比重药液——药液的比重与脑脊液的比重相等，此因配制繁琐、麻醉时间过于短暂，目前已少采用。 • 重比重药液——比重高于脑脊液的比重。一般采用局麻药药液中加用适当量的葡萄糖（5～10％）配制，比重达1.020以上。其作用可靠、作用时间较长、麻醉平面易于调节，目前广泛用之。 • 轻比重药液——比重小于脑脊液的比重，一般用较大量的（6～16ml）注射用水将局麻药稀释，特点与重比重药液相当，无等比重的缺点。目前仍在应用。

根据阻滞范围分类 • ——高位脊麻：平面超过T4 • ——中位脊麻：在T4~T9之间 • ——低位脊麻：在T10以下 • ——鞍麻：臀部及会阴部 • ——单次腰麻：主要在一侧下肢

二、蛛网膜下隙阻滞的机制及其对生理的影响 • （一）蛛网膜下腔阻滞的机制 • （二）蛛网膜下隙阻滞的作用 • 1、直接作用 • 2、间接作用

（一）蛛网膜下腔阻滞的机制 • 传统观点：腰麻主要通过完全性阻滞神经传导而起作用。 • 近期观点：一是抑制离子通道，二是抑制神经突触。

理论依据：体感诱发电位的研究 在脊髓腹侧和背侧有局麻药的以下作用点： • ——（1）局麻药作用于钠通道，抑制电活动的产生和传播 • ——（2）钙通道的阻滞作用

——（3）许多神经递质参与伤害性刺激的传导，P物质从脊髓背根星状细胞突触前释放，调节来自C纤维的伤害刺激，局麻药能抑制P物质的释放，阻止与受体结合。——（3）许多神经递质参与伤害性刺激的传导，P物质从脊髓背根星状细胞突触前释放，调节来自C纤维的伤害刺激，局麻药能抑制P物质的释放，阻止与受体结合。 • ——4）局麻药通过阻止γ－氨基丁酸的摄取和清除，干扰伤害性刺激在脊髓的整合。

（二）蛛网膜下隙阻滞的作用 • 1、直接作用——直接作用于脊神经前后根和脊髓——产生感觉和运动的阻滞作用——无痛、肌松作用。 • 2、间接作用——阻滞自主神经（交感和副交感神经）——对机体生理功能的影响。

1、直接作用 • （1）作用的部位 • （2）阻滞的顺序 • （3）阻滞平面的差异 • （4）麻醉药的临界浓度

（1）作用部位——脊神经根及脊髓 1）脊神经根 ——脊神经根内： ——后根的局麻药浓度高于前根 ——后根神经节内浓度最低，但对局麻药最敏感。

脊神经根内： ——无髓鞘的感觉神经纤维及交感神经纤维对局麻药特别敏感。 ——有髓鞘的运动神经纤维敏感性较差。

结局 ——低浓度的局麻药只能阻滞感觉神经冲动的传入。 ——高浓度的局麻药才能阻滞运动神经纤维。

脊 • 髓 • 和 • 神 • 经 • 根

2)脊髓 • 脊髓内的局麻药浓度： • ——脊髓后柱及侧柱最高 • ——前柱、灰质后角次之 • ——灰质前角最低

局麻药进入脊髓的途径 • ——脑脊液中的局麻药透过软膜直接到达脊髓，此种扩散作用系因脑脊液－软膜－脊髓之间存在局麻药浓度梯度，此过程较慢而且只浸润脊髓表浅层。 • ——局麻药沿 Virchow-Robin间隙穿过软膜到达脊髓深部。

结局： • ——脊髓内的局麻药的阻滞作用并不完全。 • ——表现：精细的感觉如轻触及分辩温度完全被阻滞，而疼痛及运动的阻滞并不完全。

（2）阻滞顺序 • 局麻药的阻滞顺序： • 先：——自主神经（植物神经） • 次：——感觉神经纤维 • 后：——运动神经纤维及有髓鞘的本体感觉纤维（Aγ纤维）

不同神经纤维被阻滞的顺序 • ——血管舒缩神经纤维 • ——温度觉（寒冷刺激、对不同温度的辨别）消失 • ——慢痛——快痛——触觉消失 • ——运动麻痹 • ——压力感消失 • ——本体感消失

2）消退顺序 • 与阻滞顺序恰好相反 • ——交感神经的阻滞消失最晚，故术后不适当的体位，可引起低血压，尤其是体位性低血压。

（3）阻滞平面差别： 一般规则 • ——交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2～4神经节段 • ——运动神经阻滞平面比感觉阻滞平面低1～4节段

第十章 椎管内麻醉