追踪方法学在医院评审中的应用

追踪方法学在医院 评审中的应用讲解：江西省妇幼保健院李君明

追踪词义 2 1 追随; 效法按踪迹或线索追寻

追踪方法学医院评价：是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理念。是本轮医院评审的重要创新点（三大创新之一）

一、为什么要导入追踪方法学 (一)传统医院评价工作的反思第一阶段以医院分级管理为纲（1989-1998年）第二阶段转向多维评价阶段（2000-2010年）

由于更多着眼于医院分级管理 中华医院管理学会（中国医院协会前身）评估报告：问题评审客观上造成医院弄虚作假、形式主义、重“硬”轻“软”、盲目扩大规模、争购设备评审标准和方法缺乏规范化和科学性政府主导评审缺乏公平性和公正性，难以形成医院长效监管机制等

卫生部自2002年起广泛征求全国医院的意见，汲取医院等级评价中的经验教训，跟踪国际医院评价的新理念。经过几年的讨论和修改后，于2005年4月份推出了《医院管理评价指南（试行）》，全面启动了我国医院的第二周期评价。相关评价指标也由“规模、设备、技术项目”，转向了“社会效益、运行效率、经济运行状态”等多维度综合评价。

2000年起中国医院协会受医政司委托，对北京地区部分三级甲等医院进行医疗质量与安全管理的年度例行评价活动，每年修订的评价标准都纳入同期国际、国内最新的管理理念，实行管理系统与个案追踪检查方法。2000年起中国医院协会受医政司委托，对北京地区部分三级甲等医院进行医疗质量与安全管理的年度例行评价活动，每年修订的评价标准都纳入同期国际、国内最新的管理理念，实行管理系统与个案追踪检查方法。各地开展多形式“群众满意医院”活动；卫生部连续几年开展“管理年”活动，模拟案例检查被列为检查方法之一。 2008年海南省推广和应用“围评价期”医院评价模式，应用追踪方法进行医院评价。

2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）提出了新的评价流程——“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质量的操作标准。2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）提出了新的评价流程——“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质量的操作标准。追踪方法学（Tracer methodology）就是这种全新设计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理服务系统。 2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCI评价。（二）追踪方法学医院评价的发展沿革与趋势

从2011年元月生效的美国JCI第四版标准中追踪方法应用的比例从旧版规定的30%提升到时70%，成为医院JCI评价最主要的评价方法。国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市少数医院通过JCIA。 2009年海南实现追踪方法学在地化应用与普及。台湾卫生主管部门和台湾医策会决定2011年在全台启动追踪方法学医院评价被延后。

（三）传统方法的缺陷： 1.评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，给医院提供了弄虚作假的机会，导致评审结果的不准确，不公平。 2.忽略了以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失及风险。 3.对系统执行力缺乏评价（医院只要按标准做好资料就可） • 追踪方法学医院评价正好克服了上述三个缺陷

二、追踪方法学基础理论 质量——安全管理理念的变革安全性——危险性质量——符合规定满足要求 1.大多数的医疗错误是因数系统、程序、工作环境的疏失。 2.应该根据患者的体验确定“质量”的内涵。 3.持续改进（提高执行力），“零缺陷”质量安全目标。

Institute of Medicine US1999报告 每年约44,000-98,000 的美国人因为医疗行为死亡居当年十大死因第八位 (高於乳癌、交通事故、爱滋病死亡的人数) 国家花费：每年约170-290亿美元 IOM – To err is human, November 1999

Health care is a decade or more behind many other high-risk industries in its attention to ensuring basic safety.医疗界在确保基本安全方面，落后于其它高风险行业10年或更长时间IOM – To err is human, Nov.1999

病人安全的 定义病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。

何为医疗不安全 病人在医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态或医疗过失等原因，而给病人造成允许范围之外的生理，机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全。安全与不安全是相对的，不是绝对的，如危重病人，限于条件、环境所不可及的状况则另当别论。

影响病人安全的因素 因素多种，相互交叉，一种可能带出多种。 1、非医源性：语言、态度、行为（加强修养、提升素质） 2、医疗技术：（三基三严，继教与提升） 3、药源性：（加强临床药学，毒副，过敏，监测与处理） 4、卫生学因素：院内感染、环境、通风、采光、消毒、隔离、食品、放射线。

医院大质量 效率、合理费用、患者满意度狭义医疗质量诊断是否正确、全面、及时；治疗是否有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。工作质量关于质量

关于质量1 ——质量常态 任何时候一样任何岗位一样任何人员一样检查和不检查一样形成规律惯性运转形成制度人人遵守评审不是评优，而是评质量保障程度！

关于质量2 ——系统问题 根本原因分析（RCA）系统问题资源人力、物资、设备投入流程、制度、职责、规范组织或者领导

基本步骤包括三个方面： 首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理；其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度；最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份。进入PDCA循环。三、追踪方法学是一种过程管理的方法学：

在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据（包括优先焦点流程，PriorityFocus Process，PFP）来聚焦于医院的重要区域，用以开展评价、追踪患者的治疗、护理、服务经历。这种追踪整个医院患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学。追踪活动可以使评价者评估医院的各个系统和流程。

上述程序意味着评价者将会花费更多的时间来询问医疗服务直接提供或监护者。通过评估医疗、护理或服务流程，评价者将仅花费少量时间来检查医疗文件。评价者将利用超过50-60%的时间来现场跟踪选定的病人个案，评估来自不同部门员工为提供安全、高质量医疗服务的协作和交流情况。灵活性是追踪过程的关键，它使评价者的追踪流程或服务的范围更为宽广，进而使评审过程可以深入到一线工作员工是如何做出决策的。如果可能，评价者也会和患者直接交谈以更深入的了解他们的就医经历。

由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、评价者观察构成的动态现场调查过程可以全面描述医院的组织服务流程。换句话说，追踪可以使评价者通过病人的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况。

四、追踪方法分类 1、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪（水平状-撗断面-起浮式） 2、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪（垂直状-纵断面-钟摆式）旧版：数据应用新版：药物管理药物管理医院感染感染控制质安改进环境安全设备安全 3、个案追踪与系统追踪的结合应用（灵活应用）

1、个案追踪 个案追踪（追踪医疗服务提供过程）

案例：个人追踪 美国退伍军人健康服务体系（VA）质量管理部门根据其评审经历制作了一个个案追踪地图来帮助员工对追踪方法学更为适应，并且提供了识别需要持续改进区域的路径。这个地图假设评价人员通过检查病历资料观察一位72岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉搭桥手术的男性病人在医院诊治的全过程，其追踪地图如下图所示：

追踪检查主要包括以下步骤： 1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源的配备等。 2、了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。 3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。 4、了解手术后在恢复室，病人血压心率神志恢复情况。 5、了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。 6、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。 6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。

评价者 医院管理访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度质量管理部门评价要点：质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员人事管理部门后勤部门访谈人员：部门主管和职工评价要点：人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。访谈人员：部门主管、员工、病人或家属评价要点：社备安全，服务及时性，清洁消毒等病区信息管理部门访谈人员：病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员评价要点：医疗安全，病历质量三级查房等访谈人员：部门主管和相关人员评价要点：管理计划，信息安全，病历管理管理组追踪地图

评价者 病区门诊或急诊入院访谈人员：患者和家属、医师、护士评价要点：患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理评价要点：救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等访谈人员：患者和家属、医师、护士麻醉科评价要点：苏醒访谈人员：麻醉师、患者家属医技科室访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：危急值，患者身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等手术室访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等药剂科访谈人员：医护人员，患者和家属评价要点：管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等导管室（可选） ICU、CCU 评价要点：访谈人员：医护人员，患者和家属访谈人员：医师、护士、患者家属评价要点：患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等医疗组追踪地图 30/52

门诊或急诊入院 评价者病区访谈人员：患者和家属护士评价要点：患者身份识别,宣教,患者转运, 管道,应急管理访谈人员：患者和家属护士，医师评价要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等治疗室手术室访谈人员：护士评价要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属评价要点：身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护污物间访谈人员：护士，清洁工评价要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理供应室访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员评价要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理 ICU 护士站及走廊访谈人员：护理人员，医师，患者家属评价要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置访谈人员：护士，医师护士长评价要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等护理组追踪地图

护理组检查表

追踪哪些病人？ • 前五项疾病诊断病人 • 病情比较复杂之病人 • 访查当日手术或检查之病人 • 访查当日或隔日出院之病人 • 接受跨专业治疗之病人 • 与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价） • 病人需门诊追踪治疗之病人 • 追踪访查什么？ • 依病人接受照护服务的路径追踪 • 观查单位间、跨部门间交接情形 • 確认提供哪些重要的照护或服务 • 评价不同服务间之整合及协调成效 • 确认服务过程中潜在问题

从哪里开始追踪？ • 第一占----病区 • 病人进入医院的第一占---ER、OPD • 目前病人所在的地方---病房、手术室、检查室 • 任何病人接受过照护、治疗处置及服务的地方----检验、放射、心导管、药局、 • 追踪哪些重点环节？ • 住院病人病历 • 病人照护过程：直接观察病人照护、给药过程、感染预防控制、照护计划过程 • 工作人员在环境安全上之角色职责 • 营养评估、疼痛评估、复健评估、病人健教、医疗仪器设备之维护由合格人员负责 • 对工作人员访谈 • 对病人或家属访谈 • 到急诊室访查

2、系统追踪 系统追踪（追踪系统要素）

目前使用的系统追踪方法有四种： 1 2 one two 4 four 医院感染药物管理 Internal factors 3 three External factors 改进质安设备管安 Positive Negative

系统追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流程，而非纯结构。系统追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流程，而非纯结构。 • 通过检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，评价者可以评估医院的组织系统功能是如何实现的、以及实现的程度。 • 这种方法强调与医疗安全、优质服务、标准遵循相关的不同要素和部门的协作情况，以避免整个组织系统内的潜在漏洞。

1、药物管理追踪 • 药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性，并完成一个更高层次的药物管理系统分析。 • 该追踪方法的设计旨在识别潜在的药物管理漏洞，评估标准的达到程度，并教育医院及其员工认识到药物管理是病人安全和优质服务的关键环节 • 药物管理系统追踪通常在评估时间至少持续三天的评估医院进行。将以小组讨论的方式对药物管理流程进行评估，流程包括风险点、药物事件的直接或跡近原因、系统事件、可能的解决方案。评价者追踪用药过程，要求工作人员解释，“药物发到哪里去了？”“我们为什么要这样做？”和“与患者接触的环节有哪些？”

2、感染控制追踪 • 在检查一个组织如何处理感染控制时，评价者将进行广泛的追踪活动来评估感染控制相关标准的遵守情况，确定需要进一步探查的感染控制问题，并确定强调任何确定风险和提高病人安全的行动是否是必要的。 • 感染控制追踪的目标是确定该组织的感染控制优势和风险点，并进一步识别出消除风险的必要行动

可能讨论的议题可包括以下内容： •对感染监控结果采取的措施，以及採取措施后的效果。 •医院感染患者是如何标记的。 •在感染控制系统中感染患者是如何被识别的。 •当前和过去2年内的监测措施。 •感染控制数据的分析方法，包括比较数据。 •感染控制数据的报告：报告时点、向谁报告。 •预防和控制措施。 •对感染控制有影响的物理设施的改进 •遵守患者安全目标 •感染控制领导者的角色和活动

3、系统追踪：改进患者安全与医疗质量 目的：这部分将竹重点关注医院通过使用数据管理风险，经改进患者安全与医疗质量所采取的措施。参与者：调查者涉及的标准、问题质量改进与病人安全感染预防与控制治理，领导和资料具体过程：药品管理数据感染防控数据结论：调查者和医院将开展的工作

•每种经医院领导签署的临床和管理评估报告：如图和表（包括所有IQPS.3测量评估，指标选择，数据收集，分析和过去起作用的改进措施）•每种经医院领导签署的临床和管理评估报告：如图和表（包括所有IQPS.3测量评估，指标选择，数据收集，分析和过去起作用的改进措施） •对任何监测事件和近似差错的根本原因分析：包括在进行根本原因分析时，对监测事件和近似差错的的定义、方法处理过程。如果可能，应包括真实事例。 •潜在风险评估：例如失效模式分析(FMEA)，易损分析（HVA）和感染控制风险评估，包括每年至少进行一项潜在风险分析和设计。在这个环节，医院应该展示至少一项分析和重新设计流程，以预防可能发生的问题。

需要的文档和材料 • 临床工作指南和临床路径：解释正在应用的指南和路径，在过去12个月中所制定的指南，指南和路径是如何监测的，数据是如何应用的，总结的有效的和有用的特定指南和路径以及在工作中产生哪些改变。 • 委员会手册：包括委员会记录（如质量改进和患者安全，感染防控，数据应用，风险管理和投拆管理委员会的记录）。这个环节主要是确认评估决策是如何做出的，数据是如何收集的，成果是如何应用的，以及在整个医院中数据、成果和问题是如何交流沟通的。

具体过程：这一环节主要是为了更好地理解和质量监控和改进相关的流程。部分活动是讨论问题和审阅文档，如将会审查临床和管理测量改进相关工作。其它的活动可能会包括调查者跟踪焦点患者，以评估医院整体质量计划实施的效果，质量标准，患者安全行动计划，过程和程序。

系统追踪：设施管理和安全系统 4、系统追踪：设备管理和安全系统这一环节评估医院设施管理和安全（Facility Management and Safety System）以及风险管理绩效调查者和医院共同完成以下工作： •明确医院FMS流程中的优势与劣势 •明确或确定解决任何所找出问题的所必须措施 •评估或确定医院对相关标准的符合度。

讨论提纲 在这个环节，调查者将发起并引导一个讨论来输入审视医院的环境管理流程，如FMS风险管理循环图所示

Plan计划 医院已经识别出的特定服务环境风险有哪些？ • Teach培训医院（人力资源部门）与员工/志愿者之间在承担角色和责任中是如何沟通的？ • Implement执行为最大限度减少对患者、访问者和员工的风险影响，医院执行流程和控制措施（人员、物品）有哪些？ • Respond反馈 • 医院对某个FMS事件/失误的反馈过程是怎样的？ • 医院内部FMS问题、事件和（或）失误报告的过程、时机和对象？ • Monitor监测 • 医院是如何监测FMS 绩效的（包括人员活动和物品层面） • 在过去一年中已经采取的监测活动有哪些？ • Improve改进 • 现在正在进行分析的FMS 问题有哪些？ • 针对FMS监测活动结果已经采取的行动有哪些？

下述矩阵是一个扫描工具，用于在FMS追踪环节中选择探讨某一管理流程和风险类别:下述矩阵是一个扫描工具，用于在FMS追踪环节中选择探讨某一管理流程和风险类别:

3、个案追踪与系统追踪的结合应用 个案追踪与系统追踪的结合应用

追踪方法学在医院 评审中的应用