Surgeon / Physician____________________ Date of Surgery ____________________

1. D D Rady Children’s Hospital 2011 Rady Children’s Hospital 2011 Surgeon /Physician____________________ Date of Surgery ____________________ Amount of water in balloon ___________ ml Type of Tube _____________ Size _____ F Length _____cm Size of Red Robin _________________ F Date Emergency Red Robin can be placed __________________ Date Emergency G- Tube can be placed ____________________ Date Weekly balloon check to commence ___________________ Day balloon check/new extension tube ____________________ Surgeon /Physician____________________ Date of Surgery ____________________ Amount of water in balloon ___________ ml Type of Tube _____________ Size _____ F Length _____cm Size of Red Robin _________________ F Date Emergency Red Robin can be placed __________________ Date Emergency G- Tube can be placed ____________________ Date Weekly balloon check to commence ___________________ Day balloon check/new extension tube ____________________ D Rady Children’s Hospital 2011 D Rady Children’s Hospital 2011 Surgeon /Physician____________________ Date of Surgery ____________________ Amount of water in balloon ___________ ml Type of Tube _____________ Size _____ F Length _____cm Size of Red Robin _________________ F Date Emergency Red Robin can be placed __________________ Date Emergency G- Tube can be placed ____________________ Date Weekly balloon check to commence ___________________ Day balloon check/new extension tube ____________________ Surgeon /Physician____________________ Date of Surgery ____________________ Amount of water in balloon ___________ ml Type of Tube _____________ Size _____ F Length _____cm Size of Red Robin _________________ F Date Emergency Red Robin can be placed __________________ Date Emergency G- Tube can be placed ____________________ Date Weekly balloon check to commence ___________________ Day balloon check/new extension tube ____________________

2. D D Rady Children’s Hospital 2011 Rady Children’s Hospital 2011 Cirujano/Médico _______________________ Fecha de la cirugía ____________________ Cantidad de agua en el globo __________ ml Tipo de tubo ______________Tamaño_____ F Largo ______cm Tamaño del Red Robin _________________ F Fecha que el Red Robin de emergencia puede colocarse __________ Fecha queel tubo-G de emergencia puede colocarse _____________ Fecha para comenzar a revisar semanalmente el globo ___________ Día de revisión del globo /nueva extensión del tubo______________ Cirujano/Médico _______________________ Fecha de la cirugía ____________________ Cantidad de agua en el globo __________ ml Tipo de tubo ______________Tamaño_____ F Largo ______cm Tamaño del Red Robin _________________ F Fecha que el Red Robin de emergencia puede colocarse __________ Fecha que el tubo-G de emergencia puede colocarse _____________ Fecha para comenzar a revisar semanalmente el globo ___________ Día de revisión del globo /nueva extensión del tubo______________ D Cirujano/Médico _______________________ Fecha de la cirugía ____________________ Cantidad de agua en el globo __________ ml Tipo de tubo ______________Tamaño_____ F Largo ______cm Tamaño del Red Robin _________________ F Fecha que el Red Robin de emergencia puede colocarse __________ Fecha que el tubo-G de emergencia puede colocarse _____________ Fecha para comenzar a revisar semanalmente el globo ___________ Día de revisión del globo /nueva extensión del tubo______________ Rady Children’s Hospital 2011 D Cirujano/Médico _______________________ Fecha de la cirugía ____________________ Cantidad de agua en el globo __________ ml Tipo de tubo ______________Tamaño_____ F Largo ______cm Tamaño del Red Robin _________________ F Fecha que el Red Robin de emergencia puede colocarse __________ Fecha que el tubo-G de emergencia puede colocarse _____________ Fecha para comenzar a revisar semanalmente el globo ___________ Día de revisión del globo /nueva extensión del tubo______________ Rady Children’s Hospital 2011