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病人安全與醫療品質管理 之重要性

病人安全與醫療品質管理 之重要性. 報告者 : 院長室品安組 吳瑞敏管理師. 醫院安全暨醫療品質管理委員會. 前言. 安全是品質的基礎，沒有病人安全就沒有醫療品質可言。 由於資訊的不對等，病人是無法具體。且清楚來描述醫療照護的品質。 醫療照護提供者必須能提供完整、清晰、且正確的健康資訊，讓病人對自己的健康狀況瞭解，並做出適合自己的決定。. 財團法人屏東基督教醫院 醫療品質政策. 醫療 ：提供以病人為中心之優質整合醫療照顧。 傳道 ：成為全人關懷的醫療宣教及國際醫療差傳中心。

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病人安全與醫療品質管理 之重要性

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Presentation Transcript

  1. 病人安全與醫療品質管理 之重要性 報告者:院長室品安組 吳瑞敏管理師 醫院安全暨醫療品質管理委員會

  2. 前言 • 安全是品質的基礎，沒有病人安全就沒有醫療品質可言。 • 由於資訊的不對等，病人是無法具體。且清楚來描述醫療照護的品質。 • 醫療照護提供者必須能提供完整、清晰、且正確的健康資訊，讓病人對自己的健康狀況瞭解，並做出適合自己的決定。

  3. 財團法人屏東基督教醫院醫療品質政策 醫療：提供以病人為中心之優質整合醫療照顧。 傳道：成為全人關懷的醫療宣教及國際醫療差傳中心。 教學：注重醫護人員專業成長社區民眾健康促進的教學醫院。 研究：發展為健康照護與臨床實證研究特色之醫院。

  4. 病人安全 人人有責

  5. 病人安全的概念 • 病人安全(Patient Safety) ：對於健康照護過程中所採取必要的措施，來避免或預防病人不良結果或傷害，包括預防錯誤(error) 、偏差(bias)與意外(accident)。 • 病人安全的目的『在使病人免於因醫療照護過程中的意外而導致不必要的傷害』

  6. C-PAP接氧端管路掉在地上，造成病人無法呼吸，進行CPR 急救 於某天早上，護理人員於早上10:45診視病患及治療BP: 173/102 mmHg、SPO2:97%，氣切存，接C-PAP，無特別異常現象。 10:50AM環衛人員依工作安排開始清潔和打蠟工作，並叫家屬出去到外面等，開始移床和移床旁椅，10:55AM護士進入病房探視病人時發現C-PAP接氧氣端管路掉在地上，病人已無呼吸和心跳，CALL醫師進行CPR 10分鐘，呼吸心跳回來，後轉加護病房。 摘錄彰基醫品部資料

  7. 醫療錯誤 醫療不良事件 未造成傷害的異常事件 可預防的 無法避免的 醫療過失 跡近錯誤 警訊事件

  8. ×名詞解釋-錯誤Ø • 醫療錯誤（medical error） 　醫療錯誤是指以下兩種狀況： 1.未正確的執行原定的醫療計畫之行為（即『執行的錯誤』） 2.採取不正確的醫療計畫去照護病人 （即『計畫的錯誤』)_

  9. 藥物錯誤（medication error） • 藥物錯誤係指在藥物治療過程中，凡與專業醫療行為、健康照護產品、程序與系統相關之因素，發生可預防的藥物使用不當或病人傷害的事件。可能發生在處方的開立、醫囑的轉錄、藥品的標示、包裝與命名、藥品的調劑、分送、給藥、病人教育、監管與使用過程。

  10. ＊醫療過失（medical negligence） 　醫療行為不符或未達當今一般醫師所應有的標準。（並合於現今法律名詞定義） ＊系統性錯誤（system errors） 由於不良的技術安排或組織因素或行政決策所造成的延遲發生的不良後果。 ＊潛在錯誤（Latent error） 發生在設計、機構、訓練、與維修保養的錯誤，其結果導致操作者出錯，一般而言該錯誤的影響通常會潛藏在系統中很長的一段時間。

  11. 名詞解釋-事件 • ＊警訊事件（sentinel event） • 　　警訊事件係指個案非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，或發生下列事件：如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件。

  12. ＊意外事件（accident） • 非因當事人之故意、過失、不當作為或不作為所致之不可預見的事故或不幸。所稱意外事件，通常伴隨著有不良的後果。 • ＊異常事件（incident） • 　　通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤，而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷。

  13. ＊重大異常事件（critical incident） • 　　凡人為錯誤或設備失靈，若未及時發現或更正，便可能導致不希望發生的結果（例如住院時間的延長或死亡），稱之為重大異常事件。 • ＊異常事件報告（incident reporting） • 　　用以記錄那些與醫院常規運作或病人照護標準不一致事件的處理程序。 • 　＊跡近錯失（near miss） • 由於不經意或是即時的介入行動，而使其原本可能導致意外、傷害或疾病的事件或情況並未真正發生。

  14. ＊醫療不良事件（medical adverse event） 傷害事件並非導因於原有的疾病本身，而是由於醫療行為造成病人身體受到傷害、住院時間延長，或在離院時仍帶有某種程度的失能、甚至死亡。 • 　＊未造成傷害的異常事件（no harm event） 錯誤或異常事件雖已發生於病人身上，但是並未造成傷害，或是傷害極為輕微，連病人都未感覺到。

  15. 意外事件與經濟成本(1) • 澳洲病人安全基金會(1997-1998)估計，因醫療疏失而訴訟及理賠的金額約1800萬美元。 • 英國的國家健康服務估計，每年在醫療醫療疏失的理賠約4億英磅。 • 美國醫師保險協會（1985-2000）統計醫療糾紛訴訟案件，醫師花費在醫療求償訴訟的平均金額，由1995年的150,011美元增加到2000年的270,460美元。 • 美國醫療研究與品質協會(AHRQ,1999)，預防醫療錯誤每年約可節省88億美元。 • 美國醫學研究所（IOM，1999），預防醫療錯誤每年約可節省170億美元。 摘錄彰基醫品部資料

  16. 意外事件與經濟成本(2) • 衛生署於2001公布歷年來醫療糾紛案例的鑑定結果，從1987-1999年間，共接獲2,409件個案。 • 以手術不當而提出告訴(18%)居首，其次依序為醫療不當(14.1%)、診斷問題(11.4%)、用藥不當(9.4%) • 其中1,541件屬於死亡案件，702件屬於程度不等的傷害案件。 • 外科為醫療糾紛的高發生群，佔所有個案的32.8%，內科佔29.1%、婦科佔15.4%及兒科佔11.7%。 摘錄彰基醫品部資料

  17. 意外事件與經濟成本(3) • 醫療糾紛3200萬天價賠償 • 國內口蹄疫專家何博士到北市婦幼醫院動手術，卻因醫師麻醉疏失成為植物人。 • 經11年纏訟，最高法院昨天判決醫院及麻醉醫師敗訴確定，她及丈夫總共可獲得超過3200萬元的賠償，創下國內醫療糾紛損害賠償最高紀錄。 摘錄彰基醫品部資料

  18. 瑞士乳酪模式(Swiss cheese model) 摘錄彰基醫品部資料 • 1990年Reason提出，解釋事故原因之連鎖關係鏈，強調組織安全與事件預防，此理論廣泛應用於醫療環節問題中。 • 每一片乳酪代表一個環節，亦可視為一道防線，乳酪上的空洞係此環節可能的失誤點，若乳酪上的空洞連成一線，代表事件發生。 • 事故的發生非單一因素，係由層層的失誤點連成一串，每一層皆有失誤點，適串成一線，導致事故發生。 Tom & Jerry頑皮鼠

  19. 瑞士乳酪模式 乳酪：防禦機制 洞：明顯的錯誤/潛在的錯誤 危害 組織影響 疏於安全監督 導致不安全作業前情況 損失 傷害 不安全作業 摘錄彰基醫品部資料

  20. 病人安全基本原則 • 預防措施 • 品質第一步---做到無傷害(Do no harm) • 病人安全要從體系做起 • 要有具體計畫，確實執行 • 醫療作業制度之核心要素 • 以實證為改善基礎 • 是組織文化與醫療人員之責任

  21. 醫療品質改善的六大目標SEPTEE 安全(Safety) ：避免原本企圖幫助病人的照護，產生非預期的傷害。 有效(Effectiveness) ：基於實證與科學的知識基礎，提供可為病人產生良好效果的措施，以免除病人接受一些不必要的治療與照護。 以病人為中心(Patient Center) ：提供尊重病人與符合病人期待的醫療照護，藉以回應病人個別差異、滿足其需求；並確保在進行所有與病人相關的臨床決策時，能讓病人充分的參與。

  22. 醫療品質改善的六大目標（續） • 即時(Timeliness)：對於接受照護與提供照護者需減少等候的時間、與降低有害的延誤。 • 效率(Efficient)：提供之醫療照護應避免設備、耗材品與人力資源等的浪費。 • 公正 (Equity)：提供醫療照護的品質不應依性別、種族、地理位置、及社經地位之差異而有所不同。

  23. 醫療品質的系統性架構 Input Process Output Evaluation • 專業人力 • 醫療設備 • 照護技術 • 資訊系統 • 法令規範 • 治療程序 • 作業標準 • 治療時效 • 醫療活動 • 有效領導 • 成本控制 • 療效 • 服務 • 成功案例 • 感受 • 健康知識 • 病人 • 家屬 • 社會 • 保險公司 • 評鑑機構

  24. 醫療品質的內涵（1） • 技術品質（Technical quality）： • 在目前的知識與技術領域裡，所能達到的醫療標準。 • 醫療服務的效能（effectiveness）。

  25. 醫療品質的內涵（2） • 人際品質（Interpersonal quality） • 個人與社會的預期標準。 • 隱私權（privacy） • 保密性（confidentiality） • 知的權利（informed choice） • 關懷（concern） • 同理（empathy） • 誠實（honesty） • 熟練度（tact） • 敏感度（sensitivity）

  26. 醫療品質的內涵（3） • 舒適品質（Amenities quality） • 照護舒適的品質是指病人住院（就醫）的整體感覺。 • 方便性 • 舒服感 • 寧靜程度 • 私密性 • 社區的可近性（Access）

  27. 本院醫療品質與病人安全管理概況

  28. 醫院安全暨醫療品質管理委員會組織架構 ：

  29. 醫療品質管理模式 P：參與並主導全院醫療品質指標管理計畫 D：協助制定標準作業流程並監測執行狀況 C：負責協助科部指標異常分析與原因檢討 A：指標成效不良原因進行改善活動並追蹤

  30. 全院性異常事件通報 藥物異常通報 尖銳物品扎傷通報 輸血不良反應通報 ADR通報 不明熱通報 疑似院內感染通報 公共安全事件通報（含治安事件） 衛材暨藥品不良通報 職業傷害通報 現行本院異常事件通報

  31. 用藥安全 跌倒事件 管路異常 輸血安全 物理/化學性傷害 病人辯識異常 病人輸送安全 自殺/自傷 其他異常 病人異常事件通報之型態

  32. 品安獎勵金制度 相關品安積分取得與計算的方式請詳閱 『病人安全暨醫療品質績效獎勵辦法』， 或點選院內網路系統進入醫療品質網頁之醫療品質活動公告中點閱瀏覽

  33. 鼓勵提案改善/改善提案(自己業務可做的改善)

  34. 異常事件通報途徑 • 院內網路資訊管理系統線上通報。 • http://129.34.1.15/ • 醫療作業相關系統內之「全院異常事件通報系統」 • 新系統--異常事件(跌倒/用藥安全/管路)通報系統 • 連結醫策會『台灣病人安全通報系統』。 • http://www.tpr.org.tw/PatientSafty02/framIndex.htm • 點選我要通報之『線上通報』功能進入

  35. 院內網路介紹---實際操作

  36. 謝謝聆聽

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