KHÁM BỤNG

1. KHÁM BỤNG Bs Lê Hùng

2. Chuẩn bị • Bàn khám • Đèn khám • Ống nghe • Áo khoác cho BN • Khăn đắp

3. Chuẩn bị BN • Giải thích cho BN • Yêu cầu BN thư giản, thả lỏng cơ bắp trong suốt quá trình thăm khám • Yêu cầu BN đi tiểu trước khi tiến hành thăm khám

4. Tư thế BN • BN: chỉ mặc quần lót, nằm ngữa trên bàn khám, hai tay buông dọc thân mình. Áo khoác được kéo lên tới giữa ngực. Khăn đắp lên vùng từ hạ vị đến đùi • Người khám đứng ở bên phải BN

5. Thứ tự thăm khám • Nhìn • Nghe • Gõ • Sờ • Khám gan • Khám lách • Khám thận • Khám động mạch chủ bụng

6. Ba yêu cầu khi nhìn là xác định… • Tính chất di động của thành bụng theo nhịp hô hấp • Hình thái của thành bụng • Các dấu hiệu bất thường

7. Kỹ thuật quan sát thành bụng • Cần quan sát thành bụng ở nhiều góc độ khác nhau để làm tăng cơ hội phát hiện các triệu chứng bất thường

8. Vùng thường bị bỏ sót khi quan sát là… Các sang thương ở rốn có thể quan sát thấy là… …rốn bị lồi …rốn bị viêm đỏ hay chảy dịch

9. Tính chất di động của thành bụng theo nhịp hô hấp • Di động đều • Bất động (viêm phúc mạc) • “Giục giặc” (liệt cơ hoành)

10. Hình thái thành bụng • Bụng phẳng • Bụng chướng • Bụng lõm • Bụng bè • Bụng bị méo

11. Các dấu hiệu bất thường khi quan sát có thể là… • Sẹo cũ • Dấu bầm máu • Dấu quai ruột nổi • Dấu rắn bò • Khối phồng • Ổ đập bất thường • Tĩnh mạch bàng hệ trên thành bụng

12. Nghe • Nghe âm thổi • Nghe âm ruột

13. Đặt ống nghe ở hố chậu phải Nghe tối thiểu trong thời gian 30 giây Nếu không nghe âm ruột, phải nghe trong 3 phút Nghe âm ruột Nếu ở trên mạng, bạn hãy click vào ảnh trên để nghe cho biết thế nào là âm ruột

14. Ở BN có cao huyết áp, cần nghe âm thổi động mạch chủ bụng và hai động mạch thận Nếu ở trên mạng, bạn hãy click vào ảnh để nghe cho biết thế nào là âm thổi động mạch

15. Ở BN có thiếu máu động mạch hai chi dưới, cần nghe động mạch chủ bụng, động mạch chậu và động mạch đùi hai bên

16. Trong khám bụng, tiếp theo sau nghe là gõ • Mục đích: phát hiện vùng gõ đục bất thường hay gõ vang bất thường • Bình thường: gõ trong ở tất cả các vị trí

17. Kỹ thuật gõ thành bụng • Tì đốt giữa ngón giữa bàn tay trái lên vùng định gõ • Gõ lên đốt giữa bằng ngón giữa của bàn tay phải cong lại

18. Chú ý: • Động tác gõ phải nhanh và dứt khoát • Trục chuyển động nằm ở cổ tay phải

19. Vùng gõ đục bất thường • Tạng đặc phì đại (gan to, lách to) • Tạng rỗng ứ dịch (hẹp môn vị, cầu bàng quang) • U trong khoang bụng • Dịch trong khoang bụng • Khu trú • Tự do (báng bụng)

20. Vùng gõ vang bất thường • Ống tiêu hoá chướng hơi • Hơi tự do trong khoang bụng

21. Có hai cách sờ bụng, mỗi cách có mục đích khác nhau • Sờ nông: • Phát hiện đề kháng hay phản ứng thành bụng • Tìm vị trí đau (đau thành) • Sờ sâu: • Phát hiện sự phì đại của các tạng hay khối u trong xoang bụng • Tìm vị trí đau (đau tạng) • Làm phản ứng dội

22. Kỹ thuật sờ nông • Dùng mặt múp của các ngón của bàn tay phải sờ nhẹ nhàng trên thành bụng theo những vòng tròn nhỏ • Độ sâu khi sờ: 1-2 cm • Không bỏ sót vùng nào trên thành bụng • Sờ từ chỗ không đau đến chỗ đau • Khi sờ, quan sát nét mặt BN

23. Kỹ thuật sờ nông

24. Tìm vị trí đau thành • Bảo BN ho, BN có thể chỉ chính xác vào vị trí đau • Kiểm tra lại bằng cách ấn lên thành bụng quanh vùng đau bằng đầu ngón tay trỏ. Xác định vị trí mà BN đau nhất

25. Kỹ thuật sờ sâu • Ấn sâu khoảng 3-4 cm, tuỳ độ dày thành bụng của BN • Hai bàn tay chồng lên nhau, bàn tay trái trên bàn tay phải và giữ thế chủ động

26. Khi phát hiện khối u, cần xác định các tính chất sau của khối u • Vị trí • Kích thước • Giới hạn • Bề mặt • Mật độ • Đau • Tính di động

27. Kỹ thuật làm phải ứng dội • Cần thông báo và giải thích trước với BN • Hai bước: • Ấn sâu (4-5 cm), từ từ (không làm BN đau) • Rút tay đột ngột • Phản ứng dội dương tính: BN có cảm giác đau nhói và đau nhiều hơn khi rút tay

28. Kỹ thuật làm phải ứng dội

29. Bước kế tiếp sau sờ bụng là khám gan. Có ba bước khám gan • Gõ tìm diện đục của gan • Sờ gan • Rung gan

30. Gõ tìm diện đục của gan • Gõ từ trên (phía dưới xương đòn) xuống và từ dưới (hố chậu phải) lên, trên đường trung đòn

31. Diện đục của gan • Bình thường 7-10 cm • Chiều cao của diện đục của gan nhỏ hơn chiều cao gan thực tế

32. Sờ gan • Sờ bằng hay bàn tay: bàn tay trái đặt dưới vùng hông lưng và nâng lên • Bàn tay phải: sờ sâu, di chuyển từ hố chậu phải lên • Khi sờ gan bảo BN hít thở sâu

33. Ở BN béo phì, có thể khám gan bằng phương pháp móc gan

34. Khi phát hiện gan to cần ghi nhận • Bề mặt (phẳng, có khối gồ…) • Mật độ • Đau • Bờ (sắc hay mềm)

35. Nếu BN đau vùng dưới sườn phải nhưng gan không to, có thể làm nghiệm pháp rung gan

36. Có hai bước khám lách: gõ và sờ lách

37. Gõ phát hiện lách to • Gõ dọc theo các khoang gian sườn cuối • Bình thường gõ vang (do có hơi trong phình vị) • Khi gõ đục: có thể lách to • Nghiệm pháp gõ lách: gõ vang =>BN hít sâu => gõ đục: lách to

38. Nghiệm pháp gõ lách • Lách có thể to nhẹ mặc dù vùng lách gõ trong • Nghiệm pháp gõ lách: gõ vào khoang liên sườn cuối trên đường nách trước bên trái. Nếu gõ trong, bảo BN thở ra mạnh và tiếp tục gõ. Nếu chuyển sang gõ đục: lách to

39. Cơ chế giải thích của nghiệm pháp gõ lách • Khi BN thở ra mạnh, cơ hoành hạ xuống, đẩy lách xuống dưới, vùng lách có thể chuyển từ gõ trong sang đục

40. Sờ lách • Người khám đứng bên phải, sờ bằng tay phải. Tay trái đặt ở vùng hông lưng trái và nâng lên • Bắt đầu từ vùng rốn, hướng về phía hạ sườn trái • Sờ sâu • Khi sờ lách, bảo BN hít thở sâu

41. Kỹ thuật sờ lách Có thể sờ lách với BN ở tư thế nghiêng phải. Với tư thế này, lách bị đổ xuống dưới, cơ hội phát hiện lách to sẽ cao hơn…

42. Khám động mạch chủ bụng • Dạ dày BN phải trống khi thăm khám động mạch chủ bụng • Dùng đầu các ngón của hai bàn tay xếp thành một đường thẳng, đặt lên vùng thượng vị, ở cạnh trái đường giữa, ấn sâu xuống tìm mạch đập • Di chuyển đầu các ngón theo chiều ngang để xác định bờ phải, bờ trái =>đường kính động mạch chủ bụng

43. Kỹ thuật sờ động mạch chủ bụng

44. Khám thận • Người khám đứng bên phải. Bàn tay trái đặt ở vùng hông lưng phía bên khám và nâng lên. Bàn tay phải đặt ở vùng dưới sườn và ấn sâu xuống

45. Nghiệm pháp chạm thận và bập bềnh thận • Nếu sờ được khối bầu dục và khối chạm vào bàn tay trái khi ấn mạnh bàn tay phải: thận to, nghiệm pháp chạm thận dương tính • Ấn bàn tay trái sâu vào vùng hông lưng, nếu có khối chạm vào bàn tay phải: nghiệm pháp bập bềnh thận dương tính

46. Rung thận • BN ngồi, người khám đứng sau lưng BN • Bàn tay trái người khám đặt ở vùng hông lưng nơi giáp giữa bờ ngoài khối cơ lưng và xương sườn 12 • Đập bàn tay phải nắm lại (phía bờ trụ) nhanh và dứt khoát vào bàn tay trái • BN đau nhiều: nghiệm pháp rung thận dương tính

47. Kỹ thuật rung thận

48. Bạn có nhớ các bước thăm khám bụng? • Trước tiên, hãy quan sát kỹ thành bụng • Nghe âm ruột • Nếu BN có cao huyết áp, nghe âm thổi động mạch chủ bụng và hai động mạch thận • Nếu BN có thiếu máu động mạch chi dưới, nghe âm thổi động mạch chủ bụng, hai động mạch chậu, hai động mạch đùi...

49. Gõ thành bụng • Sờ nông, phát hiện đau thành, tìm điểm đau khu trú • Sờ sâu, phát hiện đau tạng, làm phản ứng dội • Gõ gan, xác định chiều cao (của diện đục) của gan • Sờ gan (hoặc móc gan) • Nếu BN đau vùng sườn phải nhưng không sờ được gan: rung gan

50. Gõ lách • Có thể làm nghiệm pháp gõ lách nếu nghi ngờ lách to • Nếu vùng lách gõ đục, sờ lách (BN nằm ngữa thẳng hoặc nghiêng phải) • Khám động mạch chủ • Khám thận hai bên. Nếu sờ được khối nghi ngờ thận to, làm nghiệm pháp chạm thận, bập bềnh thận • Rung thận, nếu BN đau vùng hông lưng nhưng không sờ được thận