עדכונים בגישה לחום בילדים

1. עדכונים בגישה לחום בילדים ד"ר צחי גרוסמן, מזכ"ל האיגוד הישראלי לרפואת ילדים

2. העדכונים • איזה מד חום מומלץ והיכן למדוד? • פראצטמול ואסטמה • אזהרות כלליות במתן פראצטמולואיבופרופן • טיפול משולב או מתחלף – alternating • תוספת פורמולציה: נרות איבופרופן

3. איזה מד חום מומלץ והיכן למדוד?

4. תוצאות סקר ראשוני • במדגם (ראשוני ולא מחייב) של מנהלי מחלקות ילודים, מדידת חום מתבצעת על ידי מד חום דיגיטלי במדידה אקסילרית • במדגם (ראשוני ולא מחייב) של מנהלי מחלקות ילדים, מדידת חום מתבצעת על ידי מד חום דיגיטלי במדידה רקטלית או אקסילרית

5. מד חום כספית • עד לאחרונה – gold standard במדידת חום • הסכנה – בחשיפה כרונית לאדי כספית בדרך של שאיפה • WHO ממליץ לאסור שימוש בציוד רפואי המכיל כספית (2007) • משרד הבריאות: איסור מכירת מדי חום המכילים כספית (יולי 2013)

6. מד חום דיגיטלי • למדידה בבית השחי, רקטלית, בפה • הצגת טמפרטורה תוך 30-50 שניות. (תלוי בדגם) • זול

7. מד חום אינפרא אדום למצח • קולט קרינה אינפרא אדומה מכלי דם בפיזור של ה – temporal artery . • על פי הקליטה קובע טמפרטורת גוף מרכזית • הצגת טמפרטורה – 1 שנייה. • יקר

8. מד חום אינפרא אדום לאוזן • קולט קרינה אינפרא אדומה מכלי דם בתופית • על פי הקליטה קובע טמפרטורת גוף מרכזית • הצגת טמפרטורה – 1-2 שניות • יקר

9. מדבקות למדידת חום • במדבקות יש כימיקלים המשנים צבעם בתגובה לחום העור • מקום ההדבקה – מצח • הצגת טמפרטורה – 30 שניות • זול • רמת דיוק –גרועה (NICE 2013 )

10. מד חום מוצץ לתינוקות • מדידה בפה כמו מדחום דיגיטלי • הצגת טמפרטורה תוך 30 שניות (אם הצלחנו...) • זול • חוסר יכולת לשלוט על המציצה • אין ספרות מדעית • רמת דיוק גרועה

11. השוואת דיוק מדי החום • מד חום דיגיטלי: רקטלי, בית שחי • מד חום אינפרא אדום למצח • מד חום אינפרא אדום לאוזן • בסיס ההשוואה: • מדידה רקטלית • מדחום כספית

12. Major literature sources • Update of the 2009 Italian Pediatric Society Guidelines about management of fever in children. (ClinTher. 2012;1648-1653) • Feverish assessment in children : assessment and initial management in children younger than 5 years. NICE – National Institute of Clinical Excellence May 2013)

13. השוואה: מד חום דיגיטלי • מדידה רקטלית באמצעות מד חום דיגיטלי: • מדויקת • בילודים: תיאורי מקרים בילודים של פרפורציית מעי בעקבות מדידה רקטליתבמדחום כספית • מדידה אקסילרית באמצעות מד חום דיגיטלי: • שיעור דיוק גבוה עם הפרש קבוע של כ- 0.5 מעלה פחות מחום רקטלי • ביילודים: מדויקת כמו רקטלית

14. המלצה–מד חום דיגיטלי • NICE: • Do not routinely use the rectal route in children 0-5 years • Axillary measurement using a digital thermometer is recommended • Italian guidelines: • Axillary measurement using a digital thermometer is recommended.

15. המלצת האיגוד – מד חום דיגיטלי • מדידה באמצעות מד חום דיגיטלי מומלצת בכל הגילאים שבין 0-5 שנים. • מקומות המדידה המומלצים: • רקטלית • אקסילרית • במדידה אקסילרית : • מעבר לגיל היילוד יש להוסיף כ- 0.5 מעלה לקריאת חום גוף • ביילוד – מדויקת.

16. השוואה: אינפרא אדום מצח • רק עבודה אחת טובה. הראתה רגישות יחסית גבוהה (מעל 80%) לקביעת מצב של חום (מעל 38 מעלות) יחסית למדידה רקטלית . (NICE) • מספר עבודות עם תוצאות סותרות על מידת הדיוק (Italian)

17. המלצה: אינפרא אדום מצח • NICE: • Recommended • Italian guidelines: • Recommended

18. המלצת איגוד – אינפרא אדום מצח • אפשרי כחלופה למד חום דיגיטלי

19. השוואה: אינפרא אדום אוזן • העבודות מראות על אפשרות של טווח סטייה גבוה לשני הכיוונים לעומת מדידת חום גוף.(NICE) • לא אמין מתחת גיל 3 חדשים עקב החזקה לא נכונה של המדחום (NICE ) • תוצאות סותרות לגבי מידת הדיוק של שיטה זו (Italian )

20. המלצה: אינפרא אדום אוזן • NICE: • Recommended • Italian • Recommended

21. המלצת איגוד: אינפרא אדום אוזן • אפשרי כחלופה למד חום דיגיטלי • האמינות מותנית בהחזקה נכונה של מד החום על ידי ההורים.

22. המלצת איגוד - נוספים • מד חום מדבקות – אינו מומלץ • מד חום מוצץ – אינו מומלץ

23. עתיד1: מדחום מתחבר לאייפון

24. עתיד 2: מדבקת טאטו

25. פראצטמול ואסטמה

26. פראצטמול ואסטמה • שימוש בפראצטמול מעלה שכיחות אסטמה • מנגנון אפשרי: • דלדול מאגר הגלוטטיון מעלה הסיכון לתגובה אינפלמטוריתבסימפונות McBride JT, Pediatrics 2011

27. פראצטמול ואסטמה • עדויות אפידמיולוגיות ממחקר ISAAC על שכיחות גבוהה יותר של אסטמה אצל מי שטופלו להורדת חום על ידי פראצטמול • 122 מרכזים ב-54 מדינות • בכל מרכז גויסו לפחות 1000 ילדים • גילאי 6-7, וגילאי 13-14 • שכיחות גבוהה יותר של אסטמה אצל מי שטופלו באצטמינופן פעם בחודש בשנת החיים הראשונה. Beasley R, Lancet 2008

28. פראצטמול ואסטמה • החיסרון – confounders ! • מצבי URTI וירליים שבהם יש שימוש במורידי חום ומהווים טריגר למצבים אסטמטיים • שימוש מועדף באצטמינופן על ידי אסטמטיים, מחשש שתרופות NSAID אחרות יחמירו האסטמה

29. מחקר פרוספקטיבי • 620 ילדים באוסטרליה • רקע משפחתי של מחלות אלרגיות • שימוש בפראצטמול תועד עד גיל שנתיים • מעקב עד גיל 7 שנים • תיקון התוצאות לשימושים בזמן ושלא בזמן זיהומים רספירטוריים • תוצאה: לא נצפה קשר בין שימוש בפראצטמול ואסטמה Lowe AJ, BMJ 2010

30. המלצת האיגוד • הועלה חשד לקשר אפשרי בין מתן פראצטמול ואסטמה • ייתכן שהקשר האפשרי בין מתן פראצטמול ואסטמה מקורו במשתנים מתערבים (confounders) • לפיכך נכון להיום אין כל מקום לשינוי בהגדרת הבטיחות של פראצטמול. • דרושות עבודות נוספות

31. אזהרות כלליות במתן פראצטמולואיבופרופן

32. פראצטמול: חשש לפגיעה כבדית במתן ממושך • סקירת ספרות במבוגרים (12 מאמרים) מראה עלייה אסימפטומטית של אנזימי כבד אחרי טיפול במינונים תרפויטיים במשך למעלה מ-4 ימים. (ClinToxicol 2011 ) • תאור מקרה של הפטיטיס חריפה בתינוק בן 11 חודש לאחר טיפול בפראצטמול במינון תרפוייטי במשך 10 ימים. (Pediatrics 2011 ) • תאור מקרה של אי ספיקה כבדית חריפה בתינוק בן 8 חדשים שטופל בפראצטמול במינון תרפויטי במשך 3 ימים לאחר ניתוח לתיקון חיך שסוע. (Cleft palate Craciofac J 2013 )

33. גורמי סיכון בטיפול ממושך • הקאות, צום או תת תזונה (על ידי דלדול מאגרי הגלוטטיון) • שימוש בתרופות העושות אינדוקציה לציטוכרוםP450 (ריפמפין, פנוברביטול) • מחלת כבד כרונית

34. המלצת האיגוד • יש להיזהר ממתן של מספר ימים ברציפות של פראצטמול במצבי הקאות, צום או תת תזונה • יש לוודא תזונה מספקת בילדים המטופלים מספר ימים ברציפות בפראצטמול

35. איבופרופן: חשש לפגיעה כלייתית במצב דהידרציה • 4 תיאורי מקרה של ילדים עם דהידרציה שפיתחו אי ספיקת כליות חריפה לאחר טיפול באיבופרופן או NSAID אחרים (BMJ case rep 2009 ) • AAP: יש להיזהר כאשר משתמשים באיבופרופן בילדים במצב של דהידרציה (Pediatrics 2011 )

36. מנגנון הפגיעה • במצבי דהידרציהסינטזת הפרוסטגלנדינים חשובה בשמירה על זרימת דם תקינה לכליה • שימוש בתרופות NSAID דוגמת איבופרופן מוריד את סינטזת הפרוסטגלנדינים ולכן מקטין את זרימת דם לכליה • מצב זה עלול להחמיר או לגרום לאי ספיקה כלייתית

37. המלצת האיגוד • יש להיזהר ממתן איבופרופן בילדים עם דהידרציה • יש לוודא הידרציה תקינה בילדים המטופלים על ידי איבופרופן

38. טיפול משולב או מתחלף alternating

39. מתן שילוב או לסירוגין פראצטמולואיבופרופן • סקירת Cochrane (Cochrane Database Syst Rev 2013) • נסקרו 6 מחקרים • סך הכול 915 ילדים • מתן משולב לעומת תרופה אחת: • אפקטיבי יותר ב-0.27 מעלה אחרי שעה מהמתן של המנה הראשונה • מתן לסירוגין לעומת תרופה אחת: • אפקטיבי יותר ב-0.6 מעלה אחרי שעה מהמתן של המנה השנייה • לא נצפו תופעות לוואי חריגות במתן משולב או לסירוגין

40. אפשרות לטוקסיות? • תאור מקרה של ילדה בת 5 שנים עם הקאות דהידרציה וחום • טופלה מספר ימים בטיפול לסירוגין של פראצטמולואיבופרופן • פיתחה פגיעה כבדית ופגיעה כליתית Zaffanello M, ActaPaediatr 2009

41. המלצה בספרות • NICE: • Do not give both agents simultaneously • Only consider alternating these agents if the distress persists or recurs before the next dose is due (2013)

42. המלצה בספרות • Italian guidelines: • There are a number of concerns about combined therapy, in particular possible renal toxicity caused by the additive and possible synergistic effects of drug metabolites in children with dehydration, misdosing and increased parental concerns about fever. • Combined or alternating use of ibuprofen and paracetamol is not recommended (2012)

43. המלצת האיגוד • טיפול משולב או לסירוגין בפראצטמולואיבופרופן אינו מומלץ. • למרות שחלפו מספר שנים מאז ששני התכשירים בשוק, אין עדיין הוכחות על יעילות ובטיחות השימוש. מי שעושה זאת איננו טועה, אך לא ניתנה המלצה לטיפול לסירוגין על ידי אף איגוד לרפואת ילדים בעולם.

44. תוספת פורמולציות: נרות איבופרופן 60 מ"ג, 125 מ"ג

45. Premarketing surveillance of ibuprofen suppositories (Nurofen) in febrile children: A multi center study. Clinical Pediatrics 2011;50(3):196-9. • Supported by Reckitt Benckiser Healthcare • Suppositories of Ibuprofen: 60 mg, 125 mg • 456 children • 232 males • 224 females • Age: 1.95±1.5 years • Duration of treatment: 2.09±1 (1-8) days • Number of doses: 2.4±1.4 (1-10) doses

46. Premarketing surveillance of ibuprofen suppositories (Nurofen) in febrile children: A multi center study. Clinical Pediatrics 2011;50(3):196-9. • 36 children received also oral ibuprofen • Parental satisfaction: 4.23±1 (out of 5) • 410 (90%) parents ranked 4-5 (out of 5) • 17 (3.7%) cases of adverse effects:5 – diarrhea, 5 – rash, 4- rectal burning, 3 – shivering

47. לסיכום...מד חום מומלץ ומקום מדידה • מדידה באמצעות מד חום דיגיטלי מומלצת בכל הגילאים שבין 0-5 שנים. • מקומות המדידה המומלצים: • רקטלית • אקסילרית • מדידה אקסילרית: • מעבר לגיל היילוד יש להוסיף כ- 0.5 מעלה לקריאת חום גוף • ביילוד – הבדיקה מדויקת

48. לסיכום...מד חום מומלץ ומקום מדידה • מד חום אינפרא אדום מצח - אפשרי כחלופה למד חום דיגיטלי • מד חום אינפרא אדום אוזן • אפשרי כחלופה למד חום דיגיטלי • האמינות מותנית בהחזקה נכונה של מד החום על ידי ההורים • מד חום מדבקות – אינו מומלץ • מד חום מוצץ – אינו מומלץ

49. לסיכום...פראצטמול ואסטמה • הועלה חשש לקשר אפשרי בין מתן פראצטמול ואסטמה • ייתכן שהקשר האפשרי בין מתן פראצטמול ואסטמה מקורו במשתנים מתערבים (confounders) • לפיכך נכון להיום אין כל מקום לשינוי בהגדרת הבטיחות של פראצטמול. • דרושות עבודות נוספות

50. לסיכום...אזהרות כלליות • יש להיזהר ממתן של מספר ימים ברציפות של פראצטמול במצבי הקאות, צום או תת תזונה • יש לוודא תזונה מספקת בילדים המטופלים מספר ימים ברציפות בפראצטמול • יש להיזהר ממתן איבופרופן בילדים עם דהידרציה • יש לוודא הידרציה תקינה בילדים המטופלים על ידי איבופרופן