1 / 41

ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

БАГРИЙ А.Э. ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ. РЕКОМЕНДАЦИИ ACC/AHA/ESC : 2001 → 2006. 04 .05.2007. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, НОМЕНКЛАТУРА, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ. ЛЕЧЕБНЫЕ ПОДХОДЫ. ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АМИОДАРОНА И СОТАЛОЛА.

zev
Download Presentation

ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. БАГРИЙ А.Э. ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ РЕКОМЕНДАЦИИ ACC/AHA/ESC: 2001 → 2006 04.05.2007

  2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, НОМЕНКЛАТУРА, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЛЕЧЕБНЫЕ ПОДХОДЫ ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АМИОДАРОНА И СОТАЛОЛА

  3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, НОМЕНКЛАТУРА, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

  4. ФП: ОПРЕДЕЛЕНИЕ • СВТ с нерегулярной беспорядочной (некоор-динированной) активностью предсердий • на ЭКГ отсутствует зубец Р • изолиния: нерегулярные волны, постоянно изменяющиеся по форме, продолжительности, амплитуде и направлению • при отсутствии полного AV блока желудочковый ответ нерегулярный • это отражается на ЭКГ беспорядочной продолжительностью интервала R-R ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  5. ФП: НОМЕНКЛАТУРА ВПЕРВЫЕ ВОЗНИКШАЯ ФП ПАРОКСИЗМАЛЬН ФП * (купирующаяся самостоятельно) – эпизоды обычно длятся до 7 суток, большая часть – до 1 суток. ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ФП * (не купирующаяся самостоятельно) – эпизоды длятся обычно более 7 суток ПОСТОЯННАЯ ФП – кардиоверсия не приводит к устойчивому восстановлению и сохранению СР * - могут быть рекуррентными ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  6. ФП: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • Наиболее частая аритмия в клинической практике (0,4-1,0 % в общей популяции) • «Высокозатратная» аритмия: в Евросоюзе стоимость лечения 1 б-го с ФП - ~ 3000 €/год • Рост числа госпитализаций по поводу ФП на 66% за последние 20 лет (старение, ↑ диагностики) ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  7. ФП: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ У ЛИЦ РАЗНОГО ВОЗРАСТА Gronefeld GC, 2004

  8. ФП: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ У ЛИЦ С СН Gronefeld GC, 2004

  9. ФП: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • ВЛИЯНИЕ НА ПРОГНОЗ Развитие эпизода ФП / персистирование ФП: • При СН: ↑ застоя в малом круге, в большом круге, ↓ сист и диаст ф-ции ЛЖ, ↑ дилатации, гипотензия, головокружение, синкопы • При ИБС: ↑ ангинального с-ма, ↑ риска ОКС ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  10. ФП: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • ВЛИЯНИЕ НА ПРОГНОЗ У лиц с ФП по сравнению с лицами с СР: • С/с летальность в 2-2.5 раза выше • Риск системных тромбоэмболий в 5-7 раз выше (1 из каждых 6 инфарктов мозга связан с ФП – «кардиоэмболический» инсульт) • При ревм пороках + ФП риск инсульта в 17 раз ↑ в сравнении с такими же б-ми с СР ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  11. ФП: ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ С/С СИСТЕМЫ: • Хр. ИБС, ОКС, АГ, СН • Приобр.пороки сердца (особенно митральные) • Вр.пороки сердца (особенно ДМПП) • КМП (ДКМП, ГКМП) • Миокардиты • СССУ (синдром бради-тахи) • Дополнительные пути проведения (WPW и др. ) • Операции на сердце (особенно АКШ, на клапанах) • Инфильтративные поражения миокарда (амилоидоз, саркоидоз) • Перикардиты («сухие», экссудативные, констриктивные) • Миксомы, др.опухоли сердца, метастатич.поражения сердца ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  12. ФП: ЭТИОЛОГИЯ РАЗЛИЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ, ТОКСИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ: • Гипер-, гипотиреоз (реже), СД, ХОЗЛ, ТЭЛА • Алкоголь, курение, наркотики • Злоупотребление чаем, кофе • ↑ симп. тонуса (психоэмоц.стрессы, феохромоцитома, инфекц.заб-я) • ↑ парасимп.тонуса (ФП, развивающаяся в ночное время с предшествующей брадикардией – вагусная ФП; стимуляция n.vagus) • Электролитные нарушения (↓К,↓Mg, ↑ Ca) • Лек. пр-ты (атропин, эуфиллин, теофедрин, симпатомиметики, АТФ, антидепрессанты, СГ) • Наркоз, ФГДС, ЭФИ • Физич.факторы (ожоги, переохлаждение, перегревание, травмы) • Поражения гол.мозга (инсульты, ПНМК, травмы головы) • Наследственная ФП • Идиопатическая («lone») ФП ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  13. ФП: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Этиол ф-ры Изменения в предсердиях: фиброз, ишемия, дилатация и др Активация РААС Фокальный триггер:v.pulm, v cava sup, coronar sinus ↓ рефрактерного периода миокарда предсердий Эл гетерогенность миокарда предсердий Множественные (≥2-3) хаотически блуждающие по миокарду предсердий волны микрориэнтри Эл ремоделирование миокарда предсердий, «AF begets AF» Дядык А.И. Фибрилляция предсердий.-2000

  14. ЛЕЧЕБНЫЕ ПОДХОДЫ

  15. ФП: ОБСЛЕДОВАНИЕ - обязательное • С-мы, сязанные с ФП • Клин тип ФП (первый эпизод и др) • Время начала эпизода • Частота, продолжит, провоцир ф-ры, способы купирования предыдущих • Ответ на препараты ранее • Соп заболевания и состояния (гипер-тиреоз, прием лек пр-тов, алкоголя) Анамнез, объективно Ритм, ГЛЖ,предвозбуждение, блокады ножек, ИМ, оценка RR, QRS, QT ЭКГ Пороки, размеры ЛП и ПП, размеры и сист ф-ция ЛЖ, лег гипертензия, ГЛЖ, тромб в ЛП (низкая чувств), перикард Т Т ЭхоКГ • Общеклинические • Ф-ция щитовидной железы • Ф-ция почек и печени Ан крови ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  16. ФП: ОБСЛЕДОВАНИЕ - дополнит Тромб в ЛП (ушко) - ? Спонтанный эхоконтраст Т Э ЭхоКГ • Неясен тип ФП • Контроль ЧСС - ? ХМ ЭКГ • Контроль ЧСС-? • Выявление ФП, индуцируемой нагруз Нагруз ЭКГ • Механизм тахи с широкими QRS - ? • Возможость абляции доп путей ЭФИ • При подозрении на патологию паренхимы или сосудов легких Ro ОГК ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  17. ФП: ЛЕЧЕНИЕ - СТРАТЕГИЯ • Восстановление CР (кардиоверсия): • медикаментозная КВ • электрическая КВ Терапия, направленная на предупреждение рецидивов ФП Пациент с ФП Поддержание частоты ритма желудочков Предупреждение тромбо-эмболических нарушений Катетер-ная абляция ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  18. ФП: ЛЕЧЕНИЕ Поддержание частоты ритма желудочков ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  19. ФП: ЛЕЧЕНИЕ Поддержание частоты ритма жел (60-80 в ’ в покое, 90-115 в ’ - при небольшой нагрузке) ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  20. ФП: ЛЕЧЕНИЕ Поддержание частоты ритма жел • Могут применяться и др β-АБ • Амиодарон может применяться и при неэф др подходов ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  21. ФП: ЛЕЧЕНИЕ Предупреждение тромбоэмболических нарушений ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  22. ФП: ЛЕЧЕНИЕ Предупреждение тромбоэмб нарушений ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  23. ФП: ЛЕЧЕНИЕ Предупреждение тромбоэмб нарушений Профилактика эмболий при ФП: В в сравнении с плацебо (на 60% лучше) Исследования: ВСЕ В лучше В хуже Hart et al, Ann Intern Med.-1999.-131.-492-501

  24. ФП: ЛЕЧЕНИЕ Предупреждение тромбоэмб нарушений Профилактика эмболий при ФП: В в сравнении с аспирином (на 30% лучше) Исследования: ВСЕ В лучше В хуже Hart et al, Ann Intern Med.-1999.-131.-492-501

  25. ФП: ЛЕЧЕНИЕ Предупреждение тромбоэмб нарушений * - мех клапан – целевое МНО > 2,5 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  26. ФП: ЛЕЧЕНИЕ Предупреждение тромбоэмб нарушений Риск ишемических инсультов и внутричерепных кровоизлияний при разных уровнях МНО у лиц с ФП Hyelk EM et al. N Engl J Med.-1996.-335.-540-546

  27. ФП: ЛЕЧЕНИЕ Предупреждение тромбоэмб нарушений Перед процедурой, сопряженной с риском кровотечения • Гипокоагуляция может быть отменена на ≤1 нед без добавления НМГ/НФГ • У б-х высокого риска (пост-инсультных) – или при большей длит процедур – НМГ/НФГ После ЧТКА у лиц с ФП • клопидогрель 75 мг/сут + варфарин (МНО 2,0-3,0) – до 9-12 мес, затем – монотерапия варфарином ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  28. ФП: ЛЕЧЕНИЕ Предупреждение Т-Э нарушений у лиц, подвергающихся кардиоверсии • Антикоагуляция используется как при МКВ, так и при ЭКВ • Поиск тромбов в ЛП (Эхо, ЧП-Эхо) • Антикоагуляция длительностью не менее 3 нед. до КВ у лиц с ФП длительностью > 48ч (если нет гемодинамич. нестабильности, стенокардии, ИМ, шока, отека легких): • Гепарин в/в болюс, затем инфузия (удлин. АЧТВ в 1.5-2 раза) • Варфарин - МНО 2.0-3.0 • НМГ • При ургентной КВ – в/в гепарин или НМГ • Антикоагуляция – в течение 4 нед после КВ ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  29. ФП: ЛЕЧЕНИЕ Кардиоверсия ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  30. ФП: ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОВЕРСИЯ МКВ, ЭКВ • Выбор метода: • МКВ - возможность аритмогенного д-я, меньшая эффективность в сравнении с ЭКВ • ЭКВ – необходимость анестезии • Немедленная ЭКВ при парокс.ФП с высокой ЧСС у б-х с острым ИМ, гипотензией, стенокардией, СН, при отсутствии эффекта от фармакол. мер. • КВ при отсутствии гемодин.нестабильности, если симптомы ФП плохо переносятся • МКВ/ЭКВ для восстановления СР при 1 эпизоде ФП • КВ у лиц с ФП, когда риск раннего рецидива достаточно низок ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  31. ФП: ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОВЕРСИЯ МКВ, ЭКВ • КВ с последующей профилактической антиаритмичес-кой терапией у больных, имевших рецидив ФП на фоне отсутствия такой профилактической терапии • Не проводится КВ пациентам, имеющим спонтанные смены ФП-СР в течение коротких периодов времени • Не проводится КВ пациентам, которые после предыдущих восстановлений СР при проведении ЭКВ/МКВ имели быстрое возобновление ФП ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  32. ФП: ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОВЕРСИЯ Медикаментозная КВ * - возможно – амбулаторно, после установления безопасности в стац ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  33. ФП: ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОВЕРСИЯ ЭКВ • Синхронизированные разряды (QRS на ЭКГ) • Общая анестезия • Натощак • Исходная энергия разряда 200 Дж, затем 360 Дж • При раннем рецидиве после ЭКВ возможно проведение повторной ЭКВ на фоне медикаментозной терапии ПАП (амиодарон, соталол) ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  34. ФП: ЛЕЧЕНИЕ Удержание синусового ритма ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  35. ФП: ЛЕЧЕНИЕ Предупреждение рецидивов пароксизмальной или персистирующей ФП • У больных с СН, ИБС, АГ риск рецидивов МА отчетливо снижают: • ИАПФ / АРА II • β-АБ • статины ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  36. ФП: ЛЕЧЕНИЕ Предупреждение рецидивов пароксизмальной или персистирующей ФП С-с заболевания? Нет или миним. СН ИБС АГ Пропафенон Соталол Флекаинид ГЛЖ++ ГЛЖ-/+ Амиодарон Дофетилид Соталол Дофетилид Пропафенон Соталол Флекаинид Катетерная абляция Амиодарон Дофетилид Амиодарон Амиодарон Дофетилид Катетерная абляция Катетерная абляция Катетерная абляция ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  37. ФП: ЛЕЧЕНИЕ Катетерная абляция ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  38. ФП: ЛЕЧЕНИЕ Катетерная абляция • Радиочастотная абляция выявленных при ЭФИ фокусов, провоцирующих развитие ФП (устья легочных вен, участки задней стенки ЛП, устье ниж полой вены и др) • РЧА А-В соединения с имплантацией ИВР ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management… of AF.-EHJ-2006-27-p.1979-2030

  39. ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ АМИОДАРОНА И СОТАЛОЛА

  40. ФП: ЛЕЧЕНИЕ • МКВ: • Госпитализированным б-м • Амбулаторным б-м (после • установления безопасн) • Перед ЭКВ: • ↑ эфективности • Удержание СР: • СН – 1 ряд • АГ и ГЛЖ ++ – 1 ряд • ИБС (нестаб) – 1 ряд • ИБС (стаб), АГ и ГЛЖ +/-, • отсут структурных нар • сердца- 2 ряд АМИОДАРОН • Поддержание частоты ритма жел: • острая ситуация + доп пути • острая ситуация + СН • хроническая ситуация • неэффективность др подходов

  41. ФП: ЛЕЧЕНИЕ • Перед ЭКВ: • ↑ эфективности СОТАЛОЛ • Удержание СР после его восстановления: • Без структурных нарушений сердца – 1 ряд • АГ и ГЛЖ +/- – 1 ряд • ИБС (стаб) – 1 ряд

More Related