SGLVG en het sociotherapeutisch klimaat

1. SGLVG en het sociotherapeutisch klimaat Ik begrijp niet dat jij mij niet begrijpt…. Marsja Mulder mamulder@trajectum.info Marjolijn de Jong mdejong@trajectum.info

2. Lichte verstandelijke beperking: moeilijk te (h)erkennen ‘want met mij is niets mis’. Ik heb alleen een stomme fout gemaakt. Dat komt door mijn verleden. Daardoor heb ik ook mijn school niet afgemaakt. Die test, wat zegt dat nou. Daar heb ik mijn best niet voor gedaan. Maar ze proberen je hier de grond in te stampen…

3. LVB: veel mislukking ‘Het mislukt toch’ Ik begin er niet meer aan Ik doe het toch niet goed Ik vertrouw niemand meer Ik weet het niet meer

4. Maar ook: Wie begrijpt wie niet? %+-&*^/!! ?????

5. Opzet lezing Deel 1: SGLVG • Trajectum • Levensverhaal van de doelgroep • Gedragsproblematiek en psychiatrische problematiek • LVB: problemen met leren en denken • Afstemmen op de leer- en denkstijl Deel 2: Sociotherapeutisch klimaat

6. Doelgroep van Trajectum “Mensen met een lichte verstandelijke beperking of zwakbegaafd niveau en onbegrepen, risicovol gedrag, al dan niet met een forensische achtergrond” Leeftijd vanaf 16 jaar, IQ circa 50/55 – 80/85

7. Hanzeborg + Hoeve Boschoord = Daardoor aanbod van volledige ketenzorg: • Behandeling en begeleidingsintensiteit in alle gradaties: klinisch, dagbehandeling, poliklinisch, ambulant • Verblijf (besloten en open) • Ambulante begeleiding • ACT team • Werk, dag- en vrije tijdsbesteding • Advisering en consultatie • Teamcoaching • Deskundigheidsbevordering • Kenniscentrum (oa. wetenschappelijk onderzoek)

8. Locaties Circa 1020 cliënten Circa 1400 medewerkers

9. Behandeldifferentiatie • Agressie • Verslaving • Seksueel grensoverschrijdend gedrag • Psychiatrisch kwetsbaren: • Autisme Spectrum Stoornissen • Psychose • Vroege ontwikkelingsproblematiek (oa. hechtingsproblematiek, trauma/ptss, dissociatie) • Auditieve beperking • Niet-aangeboren hersenletsel

10. Levensverhaal doelgroep Vaak (niet altijd) uit zwak sociaal milieu en multiproblem gezinnen • Weinig of tekortschietende ouderlijke zorg • Affectieve en pedagogische verwaarlozing • Traumatisering • Geen goede voorbeelden • “Andere” waarden en normen • “Verkeerde vrienden” En/of: Syndromen, aangeboren hersenletsel, zwakke constitutie

11. Maatschappelijke gevolgen Door aanleg en milieu/opvoeding: • Moeite met schoolopleiding, falen • Gepest, er niet bijhoren • Moeite met vinden van werk • Moeite met maatschappelijke structuren • Moeite met financiën, armoede • Moeite met relatie en opvoeding

12. Comorbiditeit bij LVB EXTERN Zelfbeschadiging Verslaving Agressie Seksueel grensoverschrijdend gedrag Diefstal Opstandig gedrag Dyslexie/dyscalculie Motorische problemen Huilbaby De problemen stapelen zich op! INTERN Cognitieve achteruitgang/dementie Persoonlijkheidsstoornissen Schizofrenie Angst, stemming Impulscontroleproblemen Hechting ADHD Autisme Niet aangeboren hersenletsel Syndromen

13. Overeenkomsten autisme en LVB • Problemen interactie • Problemen communicatie • Beperkte interesses • Gebrek aan verbeelding • Moeite met TOM (Theory of mind), • Centrale coherentie (geen overzicht, detail gericht) • Executieve functies NB: bij Boschoord ASS gediagnosticeerd bij ruim 24 % van de cliënten!

14. Overige kenmerken doelgroep • Kwetsbaar (disharmonisch) sociaal-emotioneel ontwikkelingsniveau • Beperkingen in emotie-en agressieregulatie • Veelal beperkt sociaal netwerk/ontwrichte relaties • Basisonveiligheid/onveilige achtergrond • Ineffectieve (soms destructieve) zelfhandhavingspatronen • Rigide actie-reactiepatronen • Over-ondervraagd • Greep kwijt op het leven • Vastgelopen binnen hulpverlening • Regressie, decompensatie • Laag zelfbeeld • Motivatietekorten

15. Sterk Gedragsgestoord Grote variëteit aan internaliserende problemen: sociale psychiatrie, trauma’s Grote variëteit aan gedragsproblemen: o.a. agressie (op zichzelf, de ander, materiaal), verslaving, seksualiteit Grote variëteit aan maatschappelijke problemen: schulden, overlast, problematisch ouderschap Grensvlak psychiatrie, Z-zorg en forensisch

16. Botsen met de wet Verkeerde vrienden Andere waarden en normen Veel frustratie Minder zelfbeheersing Makkelijk beinvloedbaar Pakken wat je niet kunt krijgen Terugpakken van de maatschappij Maar ook degene zijn die gepakt wordt

17. Lichte verstandelijke beperking ------------- 85 ------------------------------------100------------------------------------ 115--------------- normaal begaafd

18. Lichte verstandelijke beperking: (55 <IQ < 70) LVB • Vertraagde ontwikkeling • Leerproblemen op school • Verminderd aanpassingsvermogen • Maatschappelijke handicap Zwakbegaafdheid (70 < IQ < 85) wordt tot LVB gerekend wanneer aanpassingsvermogen gering is Verstandelijk niveau: IQ: leren en denken Sociaal-emotioneel niveau: Vaak lager dan IQ!

19. LVB of laag IQ? Negatieve omschrijving Onbegrijpelijk en beledigend “Niet speciaal” of interessant, ook niet voor hulpverleners! Niet zichtbaar > overvraging en zelfoverschatting Gevolgen: acceptatieproblemen en ontkenning lage zelfwaardering onvrede en frustratie gevoelig voor negatieve beïnvloeding Voedingsbodem voor veel problemen! Plus: slecht probleemoplossend vermogen

20. Leerstijl LVB • Concreet denken • Moeite met taal • Moeite met inzicht en verbanden leggen • Zwak werkgeheugen/concentratie/aandacht • Gebrekkige zelfreflectie • Weinig zelfsturing en anticiperen • Minder transfer en generalisatie • Nauwelijks metacognitie • Moeite organisatie van gedrag • Moeite met overzicht • Moeite met ander gezichtspunt

21. Leren en denken bij LVG (L)VG exploreert minder (L)VG kan geleerde niet goed oproepen uit het geheugen. Het geleerde is minder beschikbaar (L)VG leert minder uit exploratie (L)VG onthoudt minder van geleerde (L)VG kan geleerde minder goed toepassen in andere situaties (L)VG kan geleerde minder goed gebruiken als bouwstenen voor het opbouwen van een gedachtegang. Geleerde wordt niet persoon-eigen (L)VG haalt minder feedback uit ervaringen, zoekt minder naar nieuwe ervaringen

22. LVB: Onderzoeken minder, leren minder Leren meer situatiespecifiek Moeite met rangschikken, structureren, analyseren en categoriseren van informatie -> bemoeilijkt invoegen nieuwe informatie bij bestaande kennis Leerstijl LVB 1 Normaal begaafden: • Leren door onderzoeken • Leren generaliseert naar andere situaties • Rangschikken, structureren, analyseren en categoriseren van informatie -> voegen nieuwe informatie in bij bestaande

23. LVB: Moeite met onderscheiden hoofd- en bijzaken Leren beter in sterk gestructureerde context (directe begeleiding, instructie en uitleg) Tragere verwerking van nieuwe informatie Leerstijl LVB 2 Normaal begaafden: • Onderscheiden hoofd- en bijzaken • Leren goed in open systeem met ruimte voor eigen creativiteit en inventiviteit • Snelle verwerking van nieuwe informatie

24. Hulp bij leren en denken voorstructureren concrete uitleg voordoen geheugensteuntjes en herinneringen gevolgen expliciteren herhalen voor veel situaties transfer bevorderen: overdracht naar steunfiguren bedacht zijn op terugval, niet overschatten nabespreken, bekrachtigen

25. Lezing deel 2 • Hechting, sociaal-emotionele ontwikkeling en emotieregulatie • Sociotherapeutisch klimaat

26. Hoofddoelen Cure, care en controle: • Afname delict/risicogedrag • Verbeteren psychische stoornis/gedragsstoornis • Ondersteunen bij acceptatie van blijvende begeleiding en controle. • Vergroten veiligheid ten opzichte van cliënt en omgeving(maatschappij) • Vergroten van kwaliteit van leven • Bieden van een passend perspectief • Overdrachtelijk maken van begeleidingsstijl, signaleringsplan etc. • Risicotaxatie en effectmeting: HKT, DROS

27. BEHANDELING • Integratieve diagnostiek/behandeling • Sociale competentiemodel/relationeelcompetentiemodel • ROM (routine outcome). • Kwetsbaarheid-stress-copingmodel/traumamodel • Fasering • Methodiek Heijkoop

28. ontwikkelingsdimensies Biologische dimensie Medisch-psychiatrische en medicatie • Ontwikkelingsgerichte dimensieAansluiten bij beleving en sociaal-emotioneel niveau • Sociale dimensie(supportief klimaat, sociaal en fysiek en begeleidingsstijl • Psychologische dimensieStimulatie, training en therapie

29. Balans Stressfactoren • In de persoon • In de omgeving Protectieve factoren/kracht • In de persoon • In de omgeving

30. Aandachtspunten • de ijsberg (wat zit er onder het uiterlijk gedrag, waar komt het vandaan, versta je het gedrag en maak je je zelf verstaanbaar?) • betrouwbare relatie als uitgangspunt • aansluiting bij sociaal-emotionele ontw. • doorbreken van ineffectieve actie-reactiepatronen • zicht hebben op stressfactoren (binnen de persoon en binnen de omgeving) en beschermende factoren (binnen de persoon en binnen de omgeving) om balans te bewaren

31. kennis vaardig- heden competente professional attitude persoon- lijkheid

32. Kwetsbare ontwikkeling Verschillende ontwikkelingsgebieden lopen veelal niet in gelijke pas met elkaar bij LVB of zwakbegaafd niveau. Complex samenspel tussen o.a. ontwikkeling van de hersenen, ongunstige interactie kind ↔ omgeving en gedrag. → Disharmonisch profiel → Emotioneel kwetsbaar → Psychische problematiek en moeilijk gedrag

33. Verstaan van de complexe problematiek: Naast cognitief functioneren, voldoende zicht hebben op: • Ontstaan van vroege relaties met belangrijke anderen in voorgeschiedenis(in combinatie met aanlegproblematiek), morele ontwikkeling • affect- en emotieregulatie (werking van de hersenen) • sociaal-emotionele ontwikkeling.

34. Gehechtheid - “Affectieve band van een kind met een opvoeder, die regelmatig met het kind omgaat en aan wie het kind troost ontleent in tijden van stress en spanning” (Bowlby)

35. Hechtingssysteem • Ieder gezond kind wordt geboren met een intact hechtingsstyssem • Het hechtingssysteem helpt het kind zich te hechten aan andere personen • Actief in periodes van verdriet en angst • Angst en verdriet leveren stress op • Als het kind stress ervaart zoekt het kind de nabijheid van de hechtingsfiguur • Fysiek contact met de hechtingsfiguur zorgt dat de stress vermindert.

36. Hechtingssysteem • Opvoeder synchroniseert het kind, kalm brein (in begin de nabijheidszintuigen) • Spiegelneuronen • Hechtingssysteem is stressreductiesysteem • Opvoeder is veilige basis en veilige haven (cirkel van veiligheid) • Als een kind rustig en tevreden is, zich veilig voelt, zijn andere gedragssystemen actief, zoals het exploratie -en sociale gedragssysteem

37. Voorwaarden om in verbinding te komen 1. RESPONSIVITEIThet snel en effectief reageren op de signalen van de client (weten wat het kind nodig heeft). 2. SENSITIVITEITInleven in de signalen van client en daarop juist reageren (voelen wat het kind nodig heeft) 3. EMOTIONELE BESCHIKBAARHEIDEr zijn als het nodig is VAT 1. Volgen (letten op kleine signalen) 2. Aanpassen 3. Toevoegen

38. Reageren vanuit interne werkmodellen Verwachtingen van het gedrag van de ander op grond van eerdere ervaringen. Is de ander beschikbaar, kan ik de ander als een veilige basis en haven gebruiken etc.

39. Veilig autonoom Gereserveerd Gepreoccupeerd Gedesorganiseerd/gedesoriënteerd (overwerkt verlies) Verschillende gehechtheidsstijlen • Veilig gehecht • Angstig-vermijdend • Angstig-ambivalent • Gedesorganiseerd/ gedesorienteerd,

40. Vermijdend\gereserveerd • Problemen met echte intimiteit • Isolatie of vervreemding • Zelfoverschatting, gebrek aan zelf-inzicht • Afstoten, afschermen, indruk wekken het allemaal zelf wel te kunnen • Niet snel emoties uiten (eigen behoeftes worden ontkend), cognitieve communicatie voorop • Onderliggend vaak erg angstig, valt door overregulatie/overcontrole niet meteen op, soms op later moment onverwacht explosie • “Ik kan het allemaal zelf wel, die ander is niet te vertrouwen: • “Er is iets mis met de ander en niet met mij”

41. Angstig-ambivalent\Gepreoccupeerd • Geen ruimte voor mind-of one's own • overdonderd/overspoeld door gevoelens • Geen goede emotieregulatie, moeilijk te troosten • Veel twijfel over zichzelf • Bang om afhankelijk te zijn van de ander, maar ook bang om te veel op afstand te zijn • Niet met en niet zonder (leegte) de ander kunnen • Ambivalent, aantrekken en afstoten • Verteerd zijn door twijfel over toewijding ander. Het is niet snel goed genoeg • Kleine dingen kunnen tot enorme boosheid leiden • Hyperalert voor tekenen van steun, afwijzing, goedkeuring,

42. Gedesorganiseerd\gereserveerd • Beide stijlen lopen door elkaar • Vaak (zeer) destructieve overlevingsmechanismen • Ernstige emotieregulatieproblematiek • Veelal bekend met chronisch trauma en verlies (chronisch ptss) • Dissociate als verdedigingsmechanisme • Geheugenproblematiek, logische redenatie verstoord • “De hand die zorgt is de hand die slaat\misbruikt. Ik ben loyaal naar de verzorger en ik haat de verzorger, maar het is veiliger om mijzelf te haten dan te erkennen dat mijn verzorger de schuldige,

43. Sociaal emotionele ontwikkeling • De sociaal-emotionele ontwikkeling verloopt in fasen afhankelijk van: - de neurologische rijping van de hersenen - de kwaliteit van de gehechtheid - de sociale aanpassing • Het doorlopen van de ene fase is nodig om in een volgende fase te komen

44. Stress en emotieregulatie, het brein - Mensenbrein: (neo)cortex/hersen-schors: nadenken, plannen, erover praten - Zoogdierenbrein: limbisch systeem, emotionele gebieden - Reptielenbrein: (cerrebellum, hesenstam: autonome functies, ademhaling, lich.temp, hartslag

45. Window of Tolerance

46. Amygdala ‘alarmbel’ - Korte routesignaleren van (vermeend) gevaar: stressreactie verloopt direct (impliciet geheugen), sneller dan erover kunnen praten (hyper en hypoarousal) - Lange route: erover kunnen denken en praten (controle functie cortex). Aan het stuur komen.

47. Stijlen van interactie en actiesystemen - Welke stijl binnen de interactie is merkbaar (zoals vermijdend, angstig-ambivalent, gedesorganiseerd) - Actiesysteem dagelijks leven - Actiesysteem verdediging: fight, flight, freeze

48. Fasen in de sociaal-emotionele ontwikkeling 17 – 25 jaar ADOLESCENT intimiteit 12 – 17 jaar PUBER identiteit 7 – 12 jaar BASISSCHOOL vlijt 3 – 7 jaar KLEUTER initiatief 18 – 36 mnd PEUTER autonomie 6 – 18 mnd DREUMES vertrouwen 0 – 6 mnd BABY vertrouwen/ basisveiligheid/regulatie 48

49. Sociale ontwikkeling • Sociaal inschattingsvermogen • Contactleggen • Sociale vaardigheden • Impulscontrole • Relatie tot autoriteit • Morele ontwikkeling

50. Sociale ontwikkeling • Sociaal inschattingsvermogen • Contactleggen • Sociale vaardigheden • Impulscontrole • Relatie tot autoriteit • Morele ontwikkeling