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熱中暑的治療

熱中暑的治療. 耕莘醫院　腎臟科 輔仁大學　醫學系. 盧國城　醫師 2010/06/04. 熱中暑. “ 熱 ” 傷害到控制身體 產熱 及 散熱 之大腦體溫調節系統 結果造成 體溫 > 40 o C 排汗耗竭，皮膚乾熱 中樞神經異常 混亂，昏迷. 溫度調控 (I) Thermoregulation. 體溫 (Body Temperature). 代謝熱源 ( Metabolic Heat). 環境熱源 (Environmental Heat). +. +. 運動 產生之能量只有 <20% 轉化成 機械能 其餘的則以 ” 熱 ” 的形式釋放.

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熱中暑的治療

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  1. 熱中暑的治療 耕莘醫院　腎臟科輔仁大學　醫學系 盧國城　醫師 2010/06/04

  2. 熱中暑 • “熱”傷害到控制身體產熱及散熱之大腦體溫調節系統 • 結果造成 • 體溫 > 40o C • 排汗耗竭，皮膚乾熱 • 中樞神經異常 • 混亂，昏迷

  3. 溫度調控 (I)Thermoregulation 體溫 (Body Temperature) 代謝熱源 (Metabolic Heat) 環境熱源 (Environmental Heat) + +

  4. 運動產生之能量只有<20%轉化成機械能其餘的則以”熱”的形式釋放運動產生之能量只有<20%轉化成機械能其餘的則以”熱”的形式釋放

  5. 心臟輸出量分布 皮膚 肌肉

  6. 體溫調控 (I) Heat exchange mechanisms 傳導 （對流） 傳導 （對流） 蒸發 蒸發 氣溫 氣溫 35oC 30oC 輻射 輻射

  7. 體溫調控 (II) (+) (-) 獲得熱散失熱 對流 (Convection) 傳導 (Conduction) 輻射 (Radiation) 蒸發 (Evaporation) * When Environmental to > Skin to 代謝(Metabolic) Environmental Heat *

  8. 熱傷害 - 部隊環境因素 • 同儕競爭“peer pressure” • 隨身裝備 (武器、鋼盔、通訊器材) • 陽光、濕、熱 • Military Heat Stress Flags: • Green 80F – 85F (26.7C -29.4C) , • Yellow85F - 88F (26.7C – 31.1C), • Red 88F – 90F (31.1C – 32.2C): Activity cautions • Black 90F+ (32.2C+) : Activity suspended unless required • 先前的熱壓力 • Most EHI had preceding day WBGTMax >85F (29.4C)

  9. 熱傷害 - 個人體質因素 • 過重Overweight • BMI 22-26 (OR 1.7) • BMI >26 (OR3.6) • 跑步過慢: >8 min/mile runner (OR 5.6) • 過度使勁 Overexertion(pushing beyond ability) • 發燒、腸道、呼吸系統疾病 • 使用藥物 • 脫水、曾經熱傷害、熱適應不佳 • In recent deaths or EHS cases… • 70%-100% acclimatized, fully/over hydrated

  10. 藥物或藥物類 可能的機轉 抗膽鹼藥物 影響排汗 抗組胺藥 影響排汗 Gluthemide 影響排汗 影響排汗，（可能）擾亂下丘腦體溫調節 吩噻嗪 損害出汗，增加運動的活動和產熱 三環抗抑鬱藥 提高活動量，激活血管內皮細胞 安非他命,可卡因 增補劑 增加產熱 鋰 腎性尿崩症和失水 利尿劑 鹽耗竭和脫水 β-阻斷劑 損害出汗，皮膚血流量減少，降低血壓 乙醇 利尿，可能影響對腸道通透性 可能促成熱傷害 之藥物

  11. 熱傷害 • 熱傷害是訓練與戰鬥時最大的威脅， 它使士兵死亡或失能。 • 為什麼人體輻射量少 • 運動/工作（15倍） • 熱/潮濕 • 水喝太少 • 電解質不足（同時來自於水喝太少） • 熱傷害殺死或癱瘓 • ”煮”體內器官 • 器官忍受高熱無從訓練起 • 一旦受熱傷害 • 就可能是永久傷害

  12. 熱痙攣 • 病因 • 疲倦＞失鈉＞脫水 • 熱痙攣是個常在高溫環境過度運動後造成的疼痛、不自主肌肉抽搐現象。 • 即便熱痙攣可能會發生在運動中所有運用到的肌肉，但最常發生的則是小腿、手臂、腹部和背部的肌肉。 By Mayo Clinic Staff Jan 4, 2006

  13. 如果疑似 熱痙攣 • 短暫休息和讓身體冷卻 • 喝些含電解質的運動飲料或果汁 • 做些柔軟的伸展操和溫和地按摩受到影響的肌肉 • 大都持續1-3分鐘，亦可長達8小時 • 如果痙攣的現象在一個小時後沒有緩解，便需要找醫生協助 By Mayo Clinic Staff Jan 4, 2006

  14. 肌肉痙攣 休息、按摩、伸展、飲水、冰鎮10-15分後再評估 血清鈉，給予生理食鹽水2公升，10-15分鐘後再評估 若治療反應不佳需後送醫院

  15. 運動性橫紋肌溶解 (Exertional Rhabdomyolysis) • 病因 • 大量運動, 肌肉損害 • 症狀 • 肌肉疼痛, 但不會抽筋 • 腫脹, +/- swelling • 尿液呈可樂色(coke-urine) • 住院

  16. 確定診斷 • 身體檢查 • Swollen, tender, warm muscle groups • Tight muscle compartments • Objective weakness • Intense pain with passive stretch of muscle • Altered gait (lower extrems)

  17. 檢驗報告 • CPK tends to peak 1-2 days after the insult • Persistent elevation or increasing values suggests ongoing muscle ischemia/injury (compartment syndrome)

  18. Heat Exhaustion 熱衰竭 • 病因 • 中樞神經疲乏導致周邊血管擴張 • 通常有產熱及脫水 • 症狀 • 生命徵象: 心跳快、血壓低 • 頭痛、情緒激動、噁心嘔吐、協調能力下降、虛弱頭暈 • 可能會抽筋 (muscle cramps) • 體溫 < 40oC

  19. 如果疑似 熱衰竭 • 避開太陽並移至陰影處或有空調的地方 • 讓病人平躺並稍微地提高下肢 • 鬆開或解開身上的衣物 • 讓病人喝點冰水，但非冰塊或含電解質的飲料 • 使用冰水噴灑、揩拭或風扇吹的方式來幫助降溫 • 小心地監測病人的狀況。熱衰竭可以很快就進展成熱休克 • 如果體溫高於39oC或出現暈眩、神智錯亂、痙攣的現象，要呼叫緊急救護員來處理 By Mayo Clinic Staff Jan 4, 2006

  20. 運動型熱中暑 (Exertional heat stroke) • Temp >= 40oC • 熱衰竭症狀, 外加 • 雜亂 • 錯亂 • 頭昏、步態不穩 • 異常行為 • 不適當的語言 • 癲癇、昏迷 • 器官衰竭 • 腎臟、肝臟、凝血系統 CNS

  21. 依嚴重程度區分 熱衰竭 熱中暑 Heat exhaustion Heat Stroke 橫紋肌溶解症(Rhabdomyolysis) and 痙攣(cramps)可在任何時期出現 中心體溫(Core Temperature) – 需要測量，但不能用來評估嚴重度或預後.

  22. “熱中暑” 的診斷 “中暑的診斷很簡單：ㄧ個過去健康的人長時間暴露在炎熱環境下而昏厥，其直腸溫度高於 40.6oC（105oF），基本上就可以確定診斷中暑 “ Epstein Y. Am J Med Sports 2:143-152, 2000

  23. 中心體溫 Core Body Temperature • 必須評估直腸溫度計 • 熱衰竭 • T<40℃ • 熱中暑 • T >=40oC • 只有T> 40℃不能診斷中暑 • 需要同時有中樞神經系統或其他器官功能受損

  24. 風險確認 風險最高的月份 • 風險始於 >75ºF(>23.8oC) • 大多數熱損傷發生在四月至九月 Data Source: Army Medical Surveillance Activity (AMSA) from Defense Medical Surveillance System (vol. 07/No. 03).

  25. Identify Hazards: Time In Service Soldiers in their first 18-24 months of active duty have significantly higher rates of heat injuries. Data Source: Army Medical Surveillance Activity (AMSA) from Defense Medical Surveillance System (vol. 07/No. 03).

  26. Identify Hazards: Time In Training • 30 Department of Defense recruits died between 1977-2001 • First 2-3 weeks of BCT/OSUT are a high risk period (acclimatization is incomplete) • FTXs and 10-15k marches are potentially very high risk during summer months

  27. Exertional Heat Illness Cases by Hour 1982 – 1996 Parris Island, South Carolina Number of cases 0800 1500

  28. Identify Hazards: Gender • Young women (<20 y/o) have higher rates of heat injuries than young men.

  29. 比較倖存組和死亡組達到冷卻目標 38.5oC所需時間 Intensive Care Med 2009 (29 Apr); 30: S776

  30. 熱中暑之快速降溫原理-1 • 傳導 Conduction • 泡入冰水中(循環冰水浴) • 合併使用按摩可加速散熱 • 缺點 • 皮下血管收縮及造成震顫 • 病人不適 • 不利於心肺復甦

  31. 熱中暑之快速降溫原理-2 • 對流 Convection • 將病人置於擔架上用床單蓋好，用水淋濕， 用冰袋輕輕摩擦，再使用大電扇吹拂。 (較肥胖患者或於第一現場時可使用) • 缺點 • 降溫較慢 • 當氣溫低於20o C時，熱量散失主要以輻射及 傳導為主 • 當氣溫高於20o C時，熱量散失主要以蒸發為主 • 此時蒸發散熱效果可達80％以上

  32. 熱中暑之快速降溫原理-3 • 蒸發Evaporation • 病人裸身躺於降溫中心吊床上，從上下兩方面噴灑15o C之加壓水霧於全身 • 45o C 溫暖氣流以 30公尺/分鐘 之速度吹向病人 • 皮膚溫度維持在30o C，以利於蒸發、皮下血管擴張、及身體中心熱量向外傳送

  33. 熱中暑之體內降溫方法 • 當使上述用外部降溫效果不彰時，可合併使用 • 冰水洗胃 • 腹膜灌洗 • 體外循環

  34. 熱中暑病人的預後 Prognosis • 決定熱中暑病人的預後 • 處於高溫的程度和持續的時間。 • 最重要的是快速降溫。 • 降溫 • 在熱衰竭時要立即啟動 • 在急診室 • 處理的方式要依照病人的年齡和醫療背景 • 包括冰水浴或蒸發降溫 Sports Med 2004; 34 (8):501-511

  35. 體溫-時間 面積決定嚴重度 (Temperature - duration area) The severity of the illness is a function of the temperature-duration area above a critical temperature (40.5oC ; 105oF), not so much the absolute max temperature

  36. Ice-Pack Application 冰敷 • 常置位置頸, 鼠膝, 腋下. • 血流經過處 • 當全身周圍都放滿冰袋(24 - 28 個) • 每分鐘可降溫0.028oC/min • 大約花110 minutes 可將一位 EHS 患者自 42.2oC 降到 38.9oC。 • 此時可停止冰敷治療 • 結論：不應單獨使用 Intensive Care Med 2009(29 Apr); 30: S776 Journal of Athletic Training 2009;44(1):84–93

  37. 將患者身體沖洗或用搧風以降溫 以色列軍隊(The Israeli Defense Forces) • 軍隊人員被訓練成 • 將昏倒的士兵身體弄濕 • 搧風 (any means necessary) • 合併此2種方法時，每分鐘可降低0.076oC • Controlled trails showed a limited cooling are • rapid treatment initiation success rates have been adequate for 95% of EHS patients J Athl Train. 2007;42(suppl 2):S53 J Sport Rehabil. 2007;16(3):163–181

  38. Fanning the Body 搧風 • 搧風(Fanning)可促進 • Convection 對流 • Evaporation 蒸發 • 冷卻效益不足(cooling inefficiency) • When fanning was not accompanied by continual dousing of the patient with water, cooling rates markedly decreased. • Moving an athlete or soldier to the shade and in front of a fan does not provide effectivecooling. J Appl Physiol. 1959;14(5):771–776

  39. 濕毛巾 Wet-Towel Application • Runners who were (just one study) • More hyperthermic (41.7oC ± 0.2oC) • ice-water immersion • Lower rectal temperatures (40.4oC ± 0.3oC) • ice-wet towels applied to the thorax and abdomen • This method of whole-body cooling still resulted in category B. • In the field, the treatment could be initiated within seconds of collapse, making for an effective overall treatment. Am J Emerg Med. 1996;14(4):355–358

  40. Combined Ice Packs, Continual Dousing, and Fanning • The goal of this combined treatment was to encourage convection, conduction, and evaporation, thereby maximizing efficiency. • Yet the cooling rate data did not support a recommendation for this treatment for EHS patients. • The methods used in this study did not provide adequate cooling for a recommendation in the field. S Afr Med J. 1986;69(6):378–380

  41. for 運動引起之高溫 急性全身降溫 • 冰水浸泡提供最有效的冷卻 • 當冰水浸泡是不可能的 • 使用水持續潑濕 • 風扇 • 冷卻速度最快 • 冰水浸泡 • 冷水浸泡 Journal of Athletic Training 2009;44(1):84–93

  42. 冰水和冷水浸泡-1 • 被美國運動醫學學院及全國田徑教練員協會所推薦 • 在過去的挑戰- 周圍血管收縮和寒顫 • 其實，這些生理反應-不會造成中暑病患中心體溫上升 • 周圍血管收縮和寒顫- 發生在常溫個人- 但運動型熱中暑病患並不會表現出這些生理反應，就算如果有也不妨礙快速降溫 Intensive Care Med 2009(29 Apr); 30: S776 Journal of Athletic Training 2009;44(1):84–93

  43. 冰水和冷水浸泡-2 • 降溫速度最快的方式是最大比例的身體被浸泡在冷水中。 • 對運動引起的高溫，冰水浸泡加上循環水是一個快速的全身降溫治療方式。 • 最冷的循環水（2oC），冷卻速度最快。 Intensive Care Med 2009(29 Apr); 30: S776 Journal of Athletic Training 2009;44(1):84–93

  44. Questions?

  45. 常見關於使用冰水浸泡(CWI)治療的誤解 • 周圍血管收縮延遲降溫 • 寒顫延遲降溫 • 浸泡對病人/工作人員是不愉快的 • 難以提供靜脈注射液及氧氣供給 • 沉浸可能不衛生 • 冰水浸泡後低溫 • 浸泡不是最有效或建議的冷卻方式 • 沉浸是不可行的，而且需要多名工作人員 Exerc Sport Sci Rev 2007; 35(3):141-149

  46. 不同治療方式降溫速率Cooling rates associated with various modalities Curr. Sports Med. Rep. 4:309-317, 2005

  47. 熱中暑降溫之陷阱 –腦先 • 在初期評估時 • 肛溫可能低估腦部及血液之溫度 • 在積極治療時期 • 肛溫會遲延1~2小時反應腦部之溫度

  48. 熱中暑一般性處理原則 • 肛溫監測，體溫大於42.2o C時，持續 監測至少48小時。 • 保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管。 • 確保靜脈輸液通暢，必要時使用中央 靜脈輸液。 • 持續監測心臟及生命現象。

  49. 熱中暑一般性處理原則 • 基本實驗室檢查 • 血液和凝固測試 • CBC, PT, PTT, ACT, BUN, Cr, serum electrolyte • 腎功能 • Microscopic analysis, urine SG or osmolality, urine Na concentration, Urine/Plasma urea • 肝功能 • Serum bilirubin, albumin, SGOT, SGPT, serum amylase • 氧氣、酸鹼平衡 • ABG, serum lactate • 骨骼肌溶解 • CPK, myoglobulin

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