150 likes | 346 Views
Patientsäkerhetsronder. ”Executive Walk Rounds” – EWR. Syfte. visa engagemang i patientsäkerhetsfrågor skapa möjligheter för ledningen att lära mer om patientsäkerhet identifiera förbättringsmöjligheter skapa kommunikation om patientsäkerhetsfrågor mellan medarbetare och ledning
E N D
Patientsäkerhetsronder ”Executive Walk Rounds” – EWR 2006-10-25
Syfte • visa engagemang i patientsäkerhetsfrågor • skapa möjligheter för ledningen att lära mer om patientsäkerhet • identifiera förbättringsmöjligheter • skapa kommunikation om patientsäkerhetsfrågor mellan medarbetare och ledning - skapa en plan för att göra mindre tester av säkerhetsbaserade förbättringsförslag. 2006-10-25
Varför EWR? - En del i lednings-och uppföljningssystemet - Komplement till SU:s ordinarie patientsäkerhetsarbete 2006-10-25
Test Fyra enheter/avdelningar vid två tillfällen under 2006 Områdeschef, chefläkare, kvalitetschef/motsvarande deltar tillsammans med representanter från testenheterna Område OSS - Området för SärSkilda specialiteter Område Sahlgrenska Område Hjärta-Kärl 2006-10-25
Metoder Attitydundersökning via enkät Statistik ur MedControl Strukturerade frågor i samband med patientsäkerhetsronderna Fokusgrupp 2006-10-25
Mål Minska antalet vårdrelaterade infektioner (50 % 2006) Minska antalet fallolyckor 2006 Öka medarbetarnas vilja att rapportera avvikelser Alla medarbetare ska veta vad Med Control är Alla medarbetare skall uppleva en icke-straffande kultur Varje områdeschef/motsvarande skall implementera tre säkerhetsbaserade förändringar per år utifrån EWR 2006-10-25
MåttMäta före och efter genomförda EWR (om tillämpligt) - Antal vårdrelaterade infektioner - Antal fallolyckor - Antal rapporterade avvikelser samt ”typ av händelse” - Antal medarbetare/yrkeskategori som rapporterat i Med Control - Antal medarbetare som vet vad Med Control är och hur det används (stickprov) - Andel oplanerade återinläggningar inom 28 dagar (ej AKOM) - Attitydundersökning - Antal implementerade säkerhetsbaserade förändringar 2006-10-25
Antal vårdrelaterade infektioner ????? 6 stycken Antal fallolyckor 2006-10-25
Antal medarbetare som vet vad Med Control är och hur det används(stickprov) 50 av 145 respondenter ”instämmer helt” (MedControl infördes på SU år 2004-2005) Andel oplanerade återinläggningar inom 28 dagar (relaterat till antalet inläggningar) 3,6 % - 6 % (Gäller ej AKOM) 2006-10-25
Antal medarbetare/yrkeskategori somrapporterat i Med Control (kvartal 1-2006) Läkare: 10 Sjuksköterska/barnmorska: 34 Undersköterska: 2 Administrativ personal: 3 2006-10-25
Antal implementerade säkerhets -baserade förändringar Förbättringsförslag lämnade Uppföljning före årsskiftet 2006/2007 2006-10-25
Nr Påståenden Kvartal 1-2006 Medelvärde Kvartal 4-2006 Medelvärde 1 Vår interna kultur gör det lätt att lära av varandras misstag 3,3 2 Ledningen underlättar skapandet av en säkerhets- orienterad verksamhet 3,0 3 Mina kolleger uppmuntrar mig att rapportera inträffade händelser 3,7 4 Jag vet vad Med Control är och hur man rappor- terar avvikelser 3,5 5 Jag rapporterar inträffade avvikelser i Med Control 2,8 6 Jag vet inom vilka riskområden det är vanligast att avvikelser eller tillbud inträffar 3,0 7 Rapporterade avvikelser återförs och diskuteras regelbundet på APT 3,0 8 De flesta avvikelser beror på brister i arbetsrutiner, arbetsmiljö och kompetens snarare än en enskild individs agerande 3,6 9 Jag skulle känna mig säker och trygg att bli vårdad /behandlad/undersökt här som patient 4,1 Attitydundersökning 2006-10-25
Frågor vid EWR 1. Har det varit/inträffat några händelser nyligen (de senast dagarna/veckorna) som orsakat förlängd vårdtid för patienten? 2. Har det varit några ”nära missar/tillbud” som nästan skadade patienten? 3. Har någon/några patienter skadats nyligen? 4. Vilka miljö/system/organisationsaspekter kommer troligen att orsaka nästa patientskada? 5. Finns det något som kan göras för att förhindra nästa allvarliga avvikelse? 6. Finns det tillfällen då systemet/organisationen inte stöder dig tillräckligt? 7. Vilken åtgärd från områdes-/sjukhusledningen skulle göra ditt arbete mer säkert? 8. Vad skulle göra EWR mer effektiva?Hur uppmuntras en icke skuldbeläggande kultur och rapportering av oönskade händelser? 2006-10-25
Utvärdering - via beskrivna mått - samtliga deltagares erfarenheter genom gemensam fokusgrupp. - slutrapport kvartal 1 år 2007 2006-10-25