机械通气的临床应用

1. 机械通气的临床应用

2. 机械通气是治疗呼吸衰竭的重要手段，在麻醉、复苏及危重病人的抢救中占有十分重要的地位。随着科学技术的进步，机械通气在近几年来有了很大的发展：新的通气模式不断增多，智能化程度越来越高，监测手段逐步完善，通气策略的改变等，使机械通气技术进入了一个新的时期，应用越来越广泛。但是，任何技术都有它的不足之处，机械通气也不例外，应用不当会给病人带来许多不利影响，甚至危及生命。因此对使用者提出了较高的要求。机械通气是治疗呼吸衰竭的重要手段，在麻醉、复苏及危重病人的抢救中占有十分重要的地位。随着科学技术的进步，机械通气在近几年来有了很大的发展：新的通气模式不断增多，智能化程度越来越高，监测手段逐步完善，通气策略的改变等，使机械通气技术进入了一个新的时期，应用越来越广泛。但是，任何技术都有它的不足之处，机械通气也不例外，应用不当会给病人带来许多不利影响，甚至危及生命。因此对使用者提出了较高的要求。

3. 适应症和禁忌症 • （一）临床适应症 • 1、预防性机械通气 • （1）血流动力学不稳定者 • （2）外科手术后恢复期：各种大手术特别是心脏手术后，心肺功能障碍者接受手术后常需机械通气支持一段时间。 • （3）严重衰弱和恶液质患者 • （4）严重创伤，高代谢状态 • （5）误吸入综合征

4. 2、治疗性机械通气 • （1）严重通气不足：各种原因（中枢、呼吸道、胸泵）引起的严重通气不足导致PaCO2增高，PH下降，伴或不伴PaO2下降，一般认为PH下降临床意义更大，何时才考虑应用呼吸机？不同的疾病，不同的状态，不同的作者有细微的差异。 • （2）严重换气障碍：常同时合并通气不足。单纯换气障碍若提高吸入氧浓度无效时，应考虑应用呼吸机。

5. （二）机械通气适应症的呼吸生理指标 • （1）肺活量<10-15ml/kg 正常值65-75ml/kg • （2）最大吸气负压（MIF）（25cm H2O） • （3）肺内分流>15-20% 正常值<5% • （4）生理死腔/潮气量（VD/VT）>0.6 正常值0.33-0.45 • （5）每一秒时间肺活量（FEV1.0）<10ml/kg • （6）PaCO2>50-55mmHg(COPD除外）

6. （7）PaO2<60mmHg(FiO2>0.5) • （8）呼吸频率（RR）>35 次/分 • （9）P（A-a）O2>50mmHg(FiO2=0.21)正常8 mmHg • （10）p（A-a）O2>300mmHg（FiO2=1.0）正常值22-75mmHg • 决定是否应用呼吸机时应综合分析临床和呼吸生理指标，结合患者平时的状况，综合考虑，不能单凭某一项指标。

7. （三）相对禁忌症 • 原则上机械通气没有绝对禁忌症，凡是呼吸衰竭者均应使用呼吸机，但有些疾病或状态必须经过适当处理后方可应用，否则会加重病情，甚至危及生命，列为相对禁忌症。 • 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 • 伴有肺大泡，肺气肿 • 张力性气胸，纵隔气肿，胸腔大量积液 • 心肌梗塞或严重冠状动脉供血不足。

8. 临床实施 • 通气模式的选择 • 控制通气或/和辅助通气。控制通气即机械控制通气（CMV）也称间歇正压通气（Intermittent Positive Pressure Ventilation IPPV）呼吸机按预调参数送气。病人不能控制呼吸机的任何参数。全部呼吸做功由呼吸机承担。主要用于没有自主呼吸的病人。辅助通气则由病人触发呼吸机通气，呼吸频率由病人控制，其他参数预先设置。呼吸机承担了大部分呼吸做功。用于有自主呼吸但呼吸较弱的病人。现在都采用两者结合的方法即辅助/控制（A/C）模式。按控制通气设置呼吸参数，实际的呼吸频率及分钟通气最取决于病人的自主呼吸频率。自主呼吸频率大于设置呼吸频率时，自主呼吸频率即为实际频率，反之设置呼吸频率为实际呼吸频率。

9. 间歇指令性通气（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）同步间歇指令性通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation SIMV）是一种控制通气和自主呼吸相结合的通气模式，在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸；自主呼吸时呼吸机提供持续大流量气流。SIMV指机械送气是在病人的触发下进行的，这样可减少人机对抗。由于允许病人自主呼吸存在，有利于呼吸肌功能的锻炼，常用于撤机过程中

10. 压力支持通气（Pressure Support Ventilation PSV）：只作用于自主呼吸，吸气时呼吸机开始送气使气道压迅速上升到预置值，并维持这一水平。当自主吸气流速降低到最大吸气流速的25%或预置值时，停止送气，病人开始呼气。呼吸频率和吸呼比由病人决定，压力<20cmH2O时，大部分呼吸做功由病人自己完成，反之，呼吸机承担了大部分呼吸做功。和完全自主呼吸相比：获得相同潮气量时病人做功较少，相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或和其他模式配合用于撤机。

11. 持续气道正压（Continuous Positive Airway Pressure CPAP）用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸作用。病人通过持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气，正压气流大于病人吸气气流；同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压。

12. 双水平正压通气（Bi-Level Positive Airway Pressure BiPAP）:通过调节高低两个压力水平和时间，可以产生多种常用通气方式，临床用途较广。自主呼吸和机控呼吸两者结合更加密切，在两个压力水平上均可进行自主呼吸。

13. 6、压力控制通气（Pressure Controlled Ventilation PCV）即所谓定压型通气，预置吸气压力和吸气时间，吸气流速呈减速波。吸气开始时气流速度很快，气道压力快速达到预置值，并维持至吸气末即转为呼气。潮气量随肺顺应性和气道阻力而变化，不能保证。

14. 7、压力调节容积控制（Rressure Regulated Volume Control PRVC）：该模式的特点是通过自动连续测定胸肺顺应性，能够以最小的压力确保预置潮气量的稳定。从而减少肺损伤。PRVC的第一次通气为试验性通气，吸气压力为5cmHO2,在吸气期间呼吸机计算出胸肺顺应性，据此推算达到预设潮气量所需的吸气压力。第二次通气时吸气压力按上述计算值的75%给予，同时计算顺应性，推算达到预设潮气量所需的吸气压力。第三次通气的吸气压力为第二次的75%。依次类推，一般在第五次通气时能达到预设潮气量。实际潮气量大于预设潮气量时，呼吸机将在下一次通气中自动把吸气压力下调3cmHO2，实际潮气量大于预设潮气量的50%，吸气停止，转为呼气。

15. （二）呼吸参数的调节 • 1、呼吸频率：8-14次/分，一般为12次/分，COPD及ARDS者例外。 • 2、潮气量：8-15ml/kg，一般为10ml/kg，然后根据临床及血气分析结果适应调整。对ＡＲＤＳ患者目前提倡小潮气量（４－８ml/kg），较快频率，适当ＰＥＥＰ的方法。 • ３、吸呼比（１：Ｅ）；通常为1：1.5-2，COPD者可延长至1：3-5；反比能气则为1-4：1 • 4、吸气流速（FLOW）：成人一般为30-70L/min，根据病人的体质，状况等因素适当调整。安静，入睡时可降低流速；发热，烦躁，抽搐等情况时要提高流速。 • 5、潮气量，呼吸频率和吸气时间等的关系，不同的呼吸机调节方法不同，有的呼吸机可直接调出，有的则通过吸气流速，吸呼比，呼气时间等参数间接调出 • 6、吸入氧浓度（FiO2）：长时间吸氧一般不超过0.5-0.6，否则会引起氧中毒，可从0.5-0.6或1.0开始，根据PaO2变化逐渐下调，。

16. 7、PEEP的调节：当FiO2≥0.6,PaO2≤60mmHg时应加PEEP，每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-5cmH2O；间隔时间不宜过短，通常需要1小时以上。临应上常用PEEP值为3-12cmH2O，很少超过15cmH2O。7、PEEP的调节：当FiO2≥0.6,PaO2≤60mmHg时应加PEEP，每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-5cmH2O；间隔时间不宜过短，通常需要1小时以上。临应上常用PEEP值为3-12cmH2O，很少超过15cmH2O。 • 8、触发灵敏度的调节：通常为1-3cmH2O，根据病人自主吸气力量大小调整，流量触发者为3-6L/min。 • 9、吸气暂停时间（Pause time）: 一般为0-0.6秒，不超过1秒。 • 10、报警参数的调节：不同的呼吸机报警参数不同，根据既要保证安全，又要尽可能保持安静的原则调节

17. （三）机械通气期间常见的问题及处理 • 1、低氧血症：一般认为PaO2低于70mmHg称为低氧血症。低氧血症可分为轻、中、重度；产生低氧血症原因是由于氧供氧耗失衡所致。治疗原则（1）增加氧供：提高吸入氧浓度，适当加PEEP，提高心输出量，维护Hb在一定水平，保持酸硷平衡等；（2）降低氧耗：适当应用镇静、镇痛、肌松剂、降温。 • 2、高碳酸血症：PaCO2大于45mmHg称为高碳酸血症。产生原因有：人机对抗，呼吸机失灵，呼吸参数设置不当， 管道漏气，气管导管位置错误，生理死腔量增加，CO2产量增加。处理：排除机械故障，调整呼吸参数、增加呼吸频率、潮气量、延长呼气时间，防止漏气，纠正气管插管位置，降低CO2产量，消除人机对抗。

18. 3、人机对抗：自主呼吸与呼吸机不同步，不配合。患者烦躁不安，自主呼吸频率过快，呼吸困难；心率加快，血压升高，PaO2降低，PaCO2升高。呼吸机频频报警，气氛紧张。人机对抗常见原因有（1）呼吸机调节不当或失灵；（2）人工气道问题如阻塞，漏气及位置错误等；（3）患者本身的原因：频繁咳嗽，发热、抽搐、疼痛、烦躁、发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛，循环功能改变，精神因素，机械通气早期不适应等。处理原则：人机对抗严重者，首先让病人脱离呼吸机，用简易呼吸囊通气。检查呼吸机及管路，查体特别是胸部体征，胸片及血气分析等。排除呼吸机故障，处理人工气道问题，调整呼吸参数；针对病人情况适当处理如：做好心里护理，应用镇静、镇痛、肌松剂、降温、解痉，胸穿抽气或置管引流等。3、人机对抗：自主呼吸与呼吸机不同步，不配合。患者烦躁不安，自主呼吸频率过快，呼吸困难；心率加快，血压升高，PaO2降低，PaCO2升高。呼吸机频频报警，气氛紧张。人机对抗常见原因有（1）呼吸机调节不当或失灵；（2）人工气道问题如阻塞，漏气及位置错误等；（3）患者本身的原因：频繁咳嗽，发热、抽搐、疼痛、烦躁、发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛，循环功能改变，精神因素，机械通气早期不适应等。处理原则：人机对抗严重者，首先让病人脱离呼吸机，用简易呼吸囊通气。检查呼吸机及管路，查体特别是胸部体征，胸片及血气分析等。排除呼吸机故障，处理人工气道问题，调整呼吸参数；针对病人情况适当处理如：做好心里护理，应用镇静、镇痛、肌松剂、降温、解痉，胸穿抽气或置管引流等。

19. 四、机械通气的监护 • 呼吸机运转的监护 定容型呼吸机，应观察输入压力的变化，在每分钟通气量不变时如压力增加，表示呼吸道或管道阻塞或肺部病变加重；压力减低，表示有漏气或肺部病变好转。定压型呼吸机，需监测潮气量或分钟通气量。

20. 临床观察（1）一般情况：缺氧或二氧化碳潴留时，患者可有烦躁、意识障碍、惊厥等症状；（2）肺部检查：机械通气时，两侧胸部活动应对称，呼吸音应一致；（3）循环系统：观察心率、心律、血压和心电图的变化，如病情恶化，表现为肢体潮冷、血压下降和尿量减少；呼吸机输入压力过高，血压也可下降；病情好转时则血压稳定、肢体温暖，尿量超过每小时0.5ml/㎏。临床观察（1）一般情况：缺氧或二氧化碳潴留时，患者可有烦躁、意识障碍、惊厥等症状；（2）肺部检查：机械通气时，两侧胸部活动应对称，呼吸音应一致；（3）循环系统：观察心率、心律、血压和心电图的变化，如病情恶化，表现为肢体潮冷、血压下降和尿量减少；呼吸机输入压力过高，血压也可下降；病情好转时则血压稳定、肢体温暖，尿量超过每小时0.5ml/㎏。

21. 肺功能的监护（1）血气分析：机械通气开始后30min应作首次血气分析，尽可能应用较低的吸氧浓度，而使PO2维持在8.0PA（60mmHg）;PaCO2为观察通气的指标，但不急于使PaCO2恢复至正常，最好维持在5.33～6.67kPa(40～50mmHg).（2）呼出气监护:有些呼吸机有CO2分析仪,可监测呼气末的二氧化碳浓度以间接了解体内的二氧化碳变化(正常人呼气末二氧化碳浓度约5％).（3）呼吸功能监护：机械通气时需监测潮气量、肺部顺应性、吸气峰压、气道阻力、吸氧浓度等,应用现代呼吸机可在床边迅速读出这些指标.（4）胸部X线片：可帮助确定插管位置、发现肺水肿及并发症（气胸、皮下气肿）、发现肺部感染、肺不张等，胸部创伤性检查后,应常规摄胸部X线片;（5）血流动力学监测:测定心输出量以监测血容量及选择最佳PEEP,并可测定肺动脉楔压.肺功能的监护（1）血气分析：机械通气开始后30min应作首次血气分析，尽可能应用较低的吸氧浓度，而使PO2维持在8.0PA（60mmHg）;PaCO2为观察通气的指标，但不急于使PaCO2恢复至正常，最好维持在5.33～6.67kPa(40～50mmHg).（2）呼出气监护:有些呼吸机有CO2分析仪,可监测呼气末的二氧化碳浓度以间接了解体内的二氧化碳变化(正常人呼气末二氧化碳浓度约5％).（3）呼吸功能监护：机械通气时需监测潮气量、肺部顺应性、吸气峰压、气道阻力、吸氧浓度等,应用现代呼吸机可在床边迅速读出这些指标.（4）胸部X线片：可帮助确定插管位置、发现肺水肿及并发症（气胸、皮下气肿）、发现肺部感染、肺不张等，胸部创伤性检查后,应常规摄胸部X线片;（5）血流动力学监测:测定心输出量以监测血容量及选择最佳PEEP,并可测定肺动脉楔压.

22. 五、呼吸机各种报警的意义和处理 • 完善的报警系统是维持安全呼吸治疗的保证,因此报警的准确快速的判断和处理是非常重要的. • 低潮气量Low tidal volume(通气不足) • 低吸气潮气量: 潮气量设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人吸气量较弱、模式设置不当、潮气量传感器故障. • 低呼气潮气量:管道漏气、其余同上. • 处理:检查管路以明确是否漏气;如病人吸气力量不足可增加PSV压力或改A/C模式;根据病人体重设置合适的报警范围;用模拟肺检查呼吸机送气情况;用潮气量表监测送气潮气量以判断呼吸机潮气量传感器是否准确.

23. 低分钟通气量Low minute volume(通气不足) • 潮气量设置过低、通气频率设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下通气量不足、管道漏气. • 处理:排除管道漏气;增加辅助通气参数;如自主呼吸频率不快可用MMV模式并设置合适的分钟通气量;适当调整报警范围.

24. 高分钟通气量High minute volume(过度通气):病人紧张烦躁、病人有严重缺氧情况如ARDS、呼吸机通气参数设置过高、呼吸机误触发导致高通气频率. • 处理:排除机器原因可使用镇静剂甚至肌松剂以抑制病人的过度通气;改善病人的氧合,可增加氧浓度或加用PEEP;合理调整通气参数;如有误触发可降低触发灵敏度,关闭流速触发,检查呼气阀是否漏气.

25. 高通气频率: high Rispratory rate:见高分钟通气报警 • 气道低压low airway pressure:管路漏气、插管滑出、呼吸机参数设置不当(峰值流速过低而病人自主呼吸较强、潮气量偏小、低压报警设置不当) • 处理:仔细检查整个管路以发现漏气情况;增加峰值流速或改压力控制模式,如自主呼吸好,该PSV模式;增加潮气量;适当调整报警设置.

26. 气道高压high airway pressure:病人气道不通畅、气管插管过深插入右支气管、气管套管滑入皮下；人机对抗、咳嗽、支气管痉挛、肺顺应性降低(ARDS、肺水肿、肺纤维化)、限制通气障碍. • 处理:听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低;吸痰;拍胸片排除异常情况;检查气管套管位置;检查管道通畅度;适当调整呼吸机同步性;使用递减流速波形;改用压控模式;使用支气管扩张剂;使用镇静剂.

27. 呼吸反比：吸气时间过长(送气流速过低、潮气量过大、气道阻力高),呼气时间过短,呼吸频率过高.呼吸反比：吸气时间过长(送气流速过低、潮气量过大、气道阻力高),呼气时间过短,呼吸频率过高. • 处理:增加吸气流速;减少压控模式的吸气时间;改善气道的通畅度;降低呼吸频率;如需要反比通气则可关闭反比通气报警.

28. 窒息apnea:病人自主呼吸过弱、病人出现呼吸暂停、气道漏气.窒息apnea:病人自主呼吸过弱、病人出现呼吸暂停、气道漏气. • 处理:提高触发灵敏度;增加通气频率;改A/C或SIMV模式;检查气道漏气情况.

29. 呼吸机工作异常:呼吸机硬件故障(各种传感器、机内管路、阀、电气元件),软件故障.呼吸机工作异常:呼吸机硬件故障(各种传感器、机内管路、阀、电气元件),软件故障. • 处理:立即脱离病人,改用呼吸皮囊过度;用模拟肺检查呼吸机送气情况,可关闭电源再打开,观察故障是否依然存在;可做机器自检以判断故障原因;原则上可能有故障的呼吸机不能给病人使用;通知维修工程师.

30. 六、导致呼吸对抗的各种原因 • 病人方面 • 气道分泌物堵塞(气管内堵塞、通气管道堵塞) • 呼吸疲劳 • 烦躁、紧张、恐惧感(对环境的恐惧) • 咳嗽、支气管痉挛、气胸、纵隔气肿、肺梗塞、心肌梗塞、中枢性过度通气、插管不适、插管入右支气管、管道滑出、吸痰刺激、伤口疼痛

31. 呼吸机方面 • 呼吸机设置不当 • 触发灵敏度设置过高或过低 • 模式设置不当 • 通气量或压力设置不当 • 吸气时间设置不当 • 报警限制设置不当,压力上限过度、窒息报警、低容量 • 呼吸机故障 • 软故障 管道漏气、送气或呼气回路积水、阀门积水或积污、供气异常(无氧气供应)管道接错. • 硬故障 呼吸机硬件故障;气路故障;控制电气故障. • 各种问题的应急处理:若遇到不明原因的问题一下子不能正确判断而病人呼吸出现异常时,立即脱开呼吸机并使用呼吸皮囊手工过度,然后可使用模拟肺对呼吸机进行通气试验以

32. 七、吸吸机的撤离 • （一）撤机的临床指征 • 1、循环功能稳定：血压和心率基本正常，少用或不用血管活性药物；器官组织灌注良好，没有严重的心律失常。 • 2、感染控制 • 3、代谢正常，内环境稳定 • 4、中枢神经系统功能稳定，咳嗽，吞咽反射正常 • 5、呼吸功能明显改善，自主呼吸强，咳嗽有力。暂时脱开呼吸机时病人自主呼吸平稳，生命体征无明显改变，无缺氧及 CO2潴留的表现。 • 6、精神及营养状态良好，病人能够配合撤机

33. 二）撤机的呼吸生理指标 • 1、肺活量>10-15ml/Kg • 2.量大吸气负压（MIF）>20-25cmH2O • 3、肺内分流<15％ • 4、生理死腔/潮气量（Vd/Vt）<0.6 • 5、第一秒时间肺活量（FEV1.0）>10ml/kg • 6、FiO2<0.4 PaO2<50-55 mm/Hg PaO2>60 mm/Hg（COPD除外）PH≥7.30 • 7、胸肺顺应性>25 ml/cmH2O • 8、自主呼吸潮气量>5ml/kg，深吸气量>10ml/kg • 9、P（A-a）O2<300-500mmHg（FIO2=1.0) • 10、PaO2>300mmHg（FIO2=1.0) • 11、肺动脉血氧分压>40mmHg • 12、静息分钟通气量<10L/min • 13、呼吸频率<35次/分

34. （三）撤机的方法 • 1、直接撤机：直接撤离呼吸机，将细吸氧管插入气管导管内吸氧，观察一段时间，如符合指征即可拨管。主要用于全麻后及术后短时间机械辅助呼吸的病人 • 2、T管吸氧：让病人脱离呼吸机，用T管吸氧自主呼吸；以自主呼吸而不显疲劳为原则，与机械通气相互交替。逐步延长自主呼吸时间，直至完全脱离呼吸机，脱机一般在白天进行，晚上让病人休息。 • 3、CPAP：常用于ARDS病人的脱机，通过逐步降低CPAP的压力水平，使病人逐渐适应撤机过程。

35. 4、SIMV：由于该模式允许病人的自主呼吸存在，随着病情及自主呼吸的改善，即可逐渐减少机控呼吸的次数直至完全撤机。是常用的撤机方法之一。4、SIMV：由于该模式允许病人的自主呼吸存在，随着病情及自主呼吸的改善，即可逐渐减少机控呼吸的次数直至完全撤机。是常用的撤机方法之一。 • 5、PSV：自主呼吸改善，达到撤机标准时，逐渐减少PSV压力水平，直至取消。 • 6、VSV：最近提出的自主呼吸模式，由于能保证病人潮气量的基本恒定，并且可与PRVC互换。因此可以保证安全，是一种很有前景的撤机方式。 • 7、其他撤机方式：如MMV并且以上几种方法也可配合使用如SIMV+PSV，CPAP+PSV等。

36. 谢谢