多发创伤患者的监护

1. 多发创伤患者的监护 天 津 医 科 大 学 总 医 院 ICU 彭民 2011.8.11

2. 内容 • 明确几个在创伤救治过程中所遇到的基本概念。 • 监护早期和后期不同的关注点。 • 病例分享

3. 让危重创伤患者继续幸福人生 《相亲相爱一家人 》 我喜欢一回家就有暖洋洋的灯光在等待我喜欢一起床就看到大家微笑的脸庞我喜欢一出门就为了家人和自己的理想打拼我喜欢一家人心朝着同一个方向眺望……

4. 致伤原因

6. 了解几个概念 • 复合伤 • 多发伤 • 多处伤 • EGDT（早期目标指导治疗） • 损伤控制性复苏

7. 多发伤 • 多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。

8. 多发伤 • 颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压→脑疝→脑干功能衰竭→呼吸心跳停止。） • 颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞→窒息。） • 颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）

9. 多发伤 • 胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍→低氧血症。心脏损伤→心肌供血供氧受限→乏氧代谢→PH↓→心肌收缩力↓→传导阻滞→心律失常→心功能↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停止。） • 腹部创伤 腹腔内大出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂→腹膜炎→感染性休克→微循环障碍→MODS。肝、脾、肾破裂→失血性休克→微循环障碍→心博停止。）

10. 多发伤 • 骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。 • 泌尿系创伤 肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。） • 脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）

11. 多发伤 • 肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。） • 软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒血症→严重感染性休克，肾功能衰竭。）

12. 复合伤 • 复合伤（combined injury）：是由2种或2种以上的致伤因素造成解剖部位或脏器的损伤，且有一处危及生命的伤害，如热压伤、烧冲伤等。

13. 多处伤 • 多处伤 是指虽然体表有多个部位的损伤，但无一处是严重的致命的。

14. EGDT（Early Goal Directed Therapy ） • 2001年由Dr. Emanuel Rivers提出的有别于传统的复苏方法，在动态、定量的指标指导下进行滴定式治疗。EGDT 是指一旦临床诊断严重脓毒症合并组织灌注不足，应尽快进行积极的液体复苏，并在出现血流动力学不稳定状态的最初的6h 内达到目标 • 使用EGDT理念，对多种危急重症开展以目标为导向的诊治，有助于提高救治水平。 Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. New England Journal of Medicine 2001; 345(19): 1368-77

16. EGDT 已显示出以下疗效： • 降低与败血症有关的死亡率达 46％。 • 减少住院时间达 5 天。 • 减少病人平均住院费用达 5882 美元。 • 有助于指导治疗并开始早期介入治疗 。 1. Rivers, EP, et al. Curr Opin Anesthesiol 2008,21:128-140.2. Shorr, AF, et al. Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, MO. Crit Care Med 2007, 35(5):1257-1262.

17. 创伤患者为什么应用EGDT？

18. 创伤后多米诺骨牌效应No organ ever fails in isolation——Paul Marik 肠功能衰竭 心衰 肝功能衰竭 肾功能衰竭 呼吸衰竭 缺氧性脑病 低血容量 缺氧

19. 耐受缺氧、低灌注的个体化差异 • 器官的个体化 • 患者的个体化（年龄、既往脏器功能）

20. 损伤控制性复苏 • 美军的阿富汗战争与伊拉克 战争推动了创伤学的进步。提 出了“损伤控制性复苏”概念与 方法。

21. 损伤控制性复苏 • 美国陆军研究所Dubick博士的报告：“陆军卫勤新条例——损伤控制性复苏”。 • 由“损伤控制性外科”理论发展而来。 • 传统液体复苏计划，仅集中于酸中毒的迅速纠正与低体温的预防，完全忽略了对凝血机制异常的防治。 Hess，JR，Holcomb JB，Hoyt DB．Damage control resuscitation：the need for specific blood products to treat the coagulopathy of trauma〔J〕．Transfusion，2006，46(5)：685—686．

22. 损伤控制性复苏 • 传统的液体复苏计划对大部分没有休克与凝血机制异常的病人仍是有效的，但对约占创伤病人10％的严重创伤病人、伴休克或凝血机制异常的病人，也是一批可以避免死亡的病人，血浆可能是当前最理想的复苏液体。 • 损伤控制性复苏的基本原则是迅速识别具有凝血机制异常风险的病人，通过液体复苏纠正凝血异常、低体温和代谢性酸中毒

23. 损伤控制性复苏 损伤控制性体液复苏的具体步骤一般为两步： • 以维持收缩压在90mmHg左右为目的，防止血压过高，引起再次出血。 • 以血浆为主要复苏液体恢复血管内容量，至少按与PRBC 1：1或1：2的比例给予血浆。在同等创伤病人，这一比例较传统复苏方法能显著降低病死率。必要时，还可给予重组Ⅶa。最大程度地减少晶体液的输入，仅使用晶体液配制必要的急救药物或将其作为输血液制品期间保持管道通畅的过渡液。

24. 创伤严重程度评估 • 至今尚无一个对创伤严重程度做出非常客观准确评价的公认的分级标准，因为任何一个分级标准都不能全面准确地反映创伤的复杂性。目前在国际上被大家认可和接受的是AIS-ISS计分法。

25. 损伤严重度分级(AIS-ISS) • 1971年美国医学会提出 • 简化损伤分级(Abbreviated Injury Scale,AIS) • AIS编码以解剖为基础，用数字表示。 • AIS-90版，九区法。创伤诊断2000多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。 • AIS-90诊断编码 • AIS-90由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式:XXXXXX .X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值1～6分)。

26. 损伤严重度记分(injury severty score ,ISS) • 由Johns Hopkins大学Bakes等于1974年创用 • 广泛用于创伤临床和研究工作 • ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。 • ISS ＜16轻伤，ISS≥16重伤， ISS≥25严重伤 • ISS有效范围为1～75。而ISS=75只见于两种情况:有三个体区都含有AIS5的损害(52＋52＋52 =75)；只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自动升值为75。注意:当AIS评分为9不能用来计算ISS值。

27. 不同部位的创伤我们关注什么？

28. 颅脑伤：血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔、反射、肢体运动、脑膜刺激症。颅脑伤：血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔、反射、肢体运动、脑膜刺激症。 • 胸部伤：气道通畅，反常呼吸，血气胸，皮下气肿，张力性气胸，颈静脉怒张，及时干预致死性胸外伤。 • 腹部：开放性损伤，都有手术探查指征，尤其弹道伤必须探查。刀刺伤即使不探查也必须严密观察，做好探查准备。闭合性损伤可做B超、X光、CT、腹穿等辅助检查，提高确诊率。

29. 四肢骨折及大血管损伤 • 长骨干骨折多有疼痛、肿胀、功能障碍、畸形等典型体征。 • 大动脉损伤时，远端肢体冰凉，色泽苍白，脉搏消失。 • 静脉损伤或闭塞时，远侧肢体肿胀、瘀血、色泽乌黑。

30. 在创伤患者的不同阶段我们关注什么？

31. 创伤病人死亡时间分布 • 数秒至数分钟（脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管） • 数分钟至数小时（硬膜外、下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血） • 数天至数周（感染、MODS） 黄金时间：强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率降至最低。

32. 严重创伤患者早期处理需遵循的原则： • 突出重点 • 全面意识 • 动态观察 • 诊治并重

33. 突出重点 就是紧紧围绕寻找发现 致命性损害并且予以紧 急处理这一原则。

34. 全面意识1 • 就是当发现一处明显损伤后，切不可就此一点而作定性诊断，而要全面地各系统地查诊。 • 当一器官伤难以解释全身严重程度时，必须警惕其它部位或器官伤存在的可能。 *可能存在N+1种创伤

35. 全面意识2 • 几个注意点： • 颅脑和颌面创伤注意有无颈椎骨折； • 昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤； • 下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂； • 左侧多发性肋骨骨折及血气胸要注意有无心脏损伤、心包填塞； • 严重腹部挤压伤者要注意膈肌损伤； • 骨盆骨折合并腹膜后大血肿要注意有无泌尿系、肛门直肠损伤； • 间隙综合征和挤压综合征。

36. 动态观察 • 就是要用动态的观念，全过程的对比地去进行观察。 • 存在迟发性损伤

37. 诊治并重 • 改变平时诊疗关系，由诊断→治疗，变为抢救→诊断→治疗。 • 详细的诊断和确定性治疗必须是抢救工作获得一定成效后再进行，决不能因诊断而延误抢救时机。 • 如合并内脏破裂出血休克的伤员可边补液扩容抗休克边做进一步检查。

38. 重视早期隐性休克 严重创伤中造成病人有不同程度的休克（主要是低血容量性）。创伤早期由于机体调节代偿，体征可不明显，但隐性休克确实存在。随着失血、失液的渐增，代偿功能的失衡，休克状态才被认定。 Empty vessels make the most noise ——Paul Marik

39. 原发伤的早期处理 • 这是综合治疗中极重要的措施，是治“本”之举。及时控制出血，减轻缺血缺氧的损伤是救治成功的基础。及时正确的手术是救治成功的关键。有时只有手术，才能最根本解决问题，扭转休克的恶性循环。

40. 多发伤的早期手术处理原则 • 多发伤的手术处理原则 救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三。 • 如大出血不论解剖部位如何，只有立即止血才是复苏的关键。 • 胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸，才能挽救生命。 • 探查中原发病因被解除或被控制，但生命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因，如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。

41. 创伤患者后期治疗 各脏器功能的监测和支持 预防感染 营养支持

42. 创伤患者后期治疗——各脏器功能的监测和支持 1 • 解剖部位：心、肺、肝、肾、脑、肠 • 监护参数： • 常规、生化化验 • 心电、脑电监护 • 压力监护：颅压、动脉压、中心静脉压、肺动脉压、肺动脉嵌楔压、腹压 • SaO2、ScO2、SvO2 • 心排量、肺水、氧供、氧耗

43. 各脏器功能的监测和支持 2 • 血流动力学监测 • Swan-Ganz导管 • PiCCO (pulse indicator continous cardiac output) 血管外肺水（extravascular lung water-EVLW） 反映肺渗透性损伤的定量指标，且可从床旁获得参数，用于评价肺水肿，指导肺水肿的液体治疗，判断利尿疗效

44. 各脏器功能的监测和支持 3 呼吸机 ECMO 血液 净化机 IABP泵

46. 创伤患者后期治疗——营养支持治疗 1 应激后肠是一中心器官 Douglas W. Wilmore 1996 胃肠道是MODS的发动机 J.Macfie 2007 保护肠黏膜屏障功能是危重病人治疗措施之一。

47. 营养支持治疗 2 肠道缺血再灌注损伤 炎症因子大量释放 肠道动力下降 免疫功能受抑制 肠粘膜上皮水肿坏死 肠道细菌过度增殖 免疫屏障 遭到破坏 化学屏障 遭到破坏 机械屏障 遭到破坏 生物屏障 遭到破坏 细菌、内毒素 移位 ＋ ＋ ＋ 脓毒血症 MODS 小肠绒毛萎缩、肠粘膜变薄、消化吸收功能下降 禁食

48. 营养支持治疗3 • 创伤患者都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加50－150％。 • 由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复、伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良和感染形成恶性循环。 • 当病人的体重急速下降达到35－40％时，病死率可近于100％。

49. 营养支持治疗4 • 营养支持的实施原则 • 急性应激期进行营养支持应掌握“允许性低热量喂养“的原则。 • 一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向EN或口服饮食过渡。

50. 创伤患者后期治疗——预防和治疗感染1 • 全身炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome，SIRS） • 代偿性抗炎反应综合症（compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS） • 混合性拮抗反应综合症（mixed antagonists response syndrome，MARS）