认知治疗

1. 认知治疗

2. 自我介绍 • 高隽，临床心理学博士 • 北京大学心理学系本科、博士 • 复旦大学社会发展与公共政策学院心理学系讲师 • 2005年起从事个体心理咨询与治疗 • 临床实践超过1200小时 • 长程治疗使用精神动力学取向，短程治疗为折中取向

3. 内容提要 • 认知治疗（CT）概述 • 主要治疗方法 • 埃利斯的理性情绪疗法（RET） • 贝克的认知治疗（CT） • 治疗示例：针对抑郁症的认知治疗

4. 热身：看看你的一些潜在假设 • 认同：是否将自尊建立在他人对自己的反应和看法上 • 爱：是否认为自我价值取决于自己是否有人爱 • 成就：是否认为自我价值和快乐取决于你的成就 • 完美：是否要求自己必须完美，不能犯错 • 资格：是否认为你自己有资格获得一切爱、成功、快乐等，他人和世界都应满足你的要求 • 全能：是否倾向于你要为身边发生的大多数事情负责 • 自主性：是否认为你应该为自己的感受负责，而非由外在因素所决定

5. 认知治疗概述 • 认知治疗（Cognitive Therapy） • 认知（Cognition）：知晓和觉察的所有形式，例如知觉、设想、记忆、推理、判断、想象和问题解决（APA-CDP）。 • 根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为技术改变来访者的不良认知的一类心理治疗方法的总称（Beck，1985，见钱铭怡，2002）

6. 认知治疗概述：认知乃是关键 • 认知治疗的核心模型：对人类行为的理解 认知C 刺激S 反应R 治疗干预

7. 认知治疗概述：三因素工作模型

8. 理解情绪 • 一种复杂的反应模式，包括主观体验、行为和生理元素，个体借此来应对有重要个人意义的事件或事物 • 诱发情境：面临重要的职称评审 • 主观感受：紧张，焦虑 • 认知评价：我肯定没法通过 • 生理唤起：心跳加快，呼吸急促，出汗，坐立不安 • 行为倾向：熬夜准备/想甩手不干/吃垃圾食品/请假 • 作为咨询师需要理解常见情绪的上述五个图谱：快乐、悲伤/抑郁、害怕/焦虑、愤怒、厌恶、惊讶、羞耻/尴尬、内疚、骄傲等

9. 认知治疗概述：重要观点 • 认知治疗核心模型背后的重要观点 • 苏格拉底的“辩证法”：通过对话的方法完善对某个概念的定义 • 用严格而独特的方法（循环提问）能获得“真正的知识”——普遍的东西 • 理性的追问乃是心灵的本性 • 计算机模型：对信息的加工决定输出的行为 • 科学人假设：人如同科学家一样，不断提出并检验自己对世界的假设

10. 认知治疗概述：基本原理 • 基本的原理 • 认知是决定情绪和行为的最主要因素 • 大多数功能不良的情绪状态和病理问题都是由功能不良的认知所造成的 • 认知是可以被改变或修正的 • 认知遵守学习和认知科学的原理 • 学习：经历对行为和心理过程产生的持久改变 • 经典条件反应，操作条件反应，社会学习理论

11. 认知治疗概述：核心概念 • 内容 • 意象、知觉、自我陈述、想法、信念、元认知：对自己认知过程的觉察（和控制） • 过程 • 不适应的归因风格：内部、全局、固定不变 • 对反馈反应的歪曲：低估正面反馈 • 有偏差的信息加工方式：高估危险，低估能力 • 三个认知加工层级 • 意识：评估/监控与环境之间的影响、联结回忆和现在、控制/策划未来行动 • 自动化思维：特定情境下的认知加工流 • 图式：核心信念——信息加工模板和潜在规则

12. 认知治疗概述：治疗方法 • 治疗的基本方法 • 问题导向的聚焦和短程倾向：促进治疗动机 • 个体化的案例概念化：用认知的语汇和框架来界定来访者的问题和制定解决方案 • 协作体验式的治疗关系：“研究团队”式的合作和互动 • 苏格拉底式的提问：激发好奇心和求知欲；揭示不良认知 • 结构化和心理教育 • 具有结构化的治疗会谈和工作议程（回顾情况和回家作业，设定议程，讨论议程，布置回家作业）并定期检验工作议程的合理性 • 心理教育：解释、提问以及辅助材料的使用

13. 认知治疗概述：治疗方法 • 治疗的基本方法 • 认知重建 • 使用多种方法揭示和改变适应不良的认知（自动化思维、图式、认知歪曲） • 测量、检验和演练 • 行为改变 • 改变无助/自我挫败、回避/攻击行为 • 建立应对技能 • 预防复发：认知行为技能的建立 • 潜在问题的识别和有效应对技能的演练 • 成长为自己的咨询师

14. 认知治疗概述：评估和案例概念化 • 评估 • 病程和复杂程度、乐观程度、对变化负责、认知行为基本原理的兼容程度、识别自动思维和省映的情绪、参与治疗联盟能力、保持和解决焦点问题的能力 • 概念化 • 诊断和症状 • 成长的影响 • 近况和人际交往 • 生物学、遗传和医学因素 • 长处/优势 • 典型的自动思维、情绪和行为模式 • 潜在图式

15. 认知治疗概述：治疗过程 • 治疗的基本过程 • 第一阶段：建立治疗关系，评估来访者问题，确定治疗计划 • 心理教育：向来访者讲明认知模型 • 第二阶段：实施治疗 • 第三阶段：巩固与预防复发

16. 认知治疗概述：适应症 • 适应症 • DSM-IV一轴的大部分障碍：抑郁症、焦虑障碍、进食障碍 • 在治疗抑郁症和绝大多数焦虑障碍中有卓越的疗效 • DSM-IV二轴的人格障碍 • 有尝试，但疗效如何有待检验 • 目前常与行为治疗合并使用：认知行为治疗（CBT）

17. 提问时间 • 你的问题是什么？

18. 练习时间 • 情境：加班后回到家，发现孩子没做作业 • 你可能的思维： • 你可能的情绪： • 你可能的行为：

19. 合理情绪疗法（RET） • 由埃利斯（A. Ellis）在20世纪50年代创立 • 从婚姻家庭的研究者转为治疗师 • 对精神分析和动力学的治疗取向不满 • 对学习理论在治疗中的应用很感兴趣 • 创造了这一主动和指导式的治疗

20. 合理情绪疗法（RET） • 基本观点：对人性的理解 • 人们按照理性去思维和行动时就会是愉快和有成效的人。 • 情绪是伴随思维而产生的，心理困扰是不合理和不合逻辑的思维所造成的。不断用内化语言重复某种不合理的信念会导致情绪困扰。 • 任何人都不可避免地具有一些不合理的思维或信念。

21. 合理情绪疗法（RET） • 核心理论：ABC理论 • 情绪并不是由诱发事本身所引起的，而是有当事人对这件事情的解释和评价所引起的 ∥ 诱发事件A 情绪体验C 解释与评价B

22. 合理情绪疗法（RET） • 核心理论：ABC理论 • A（Activating events）诱发事件 • B（Belief）信念：指的是个体在遇到诱发事件后产生的认知 • C（Consequence）情绪及行为结果：指的是在特定情境下个体产生的情绪反应和行为结果 • 信念：人们对一类事物的共同看法 • 不合理信念：埃利斯总结出一些西方社会具有普遍意义的不合理信念，并将其归为三类：对自己、对他人以及对自己周围环境和事物的绝对化要求 • 不良情绪/行为：程度过大，时间过长，负性循环，对自己和他人的生活造成影响

23. 练习时间：区分情境、信念和情绪 • 焦虑紧张 • 在单位里工作 • 我没法做到这些 • 难过 • 麻木 • 给妈妈打电话 • 易怒 • 开车去上课 • 我一直都这样觉得 • 我要发疯了 • 愤怒 • 躺在床上没法入睡 • 我不好 • 北京时间3点整 • 可怕的事情就要发生了 • 这个小孩子真是不乖 • 他在骗我 • 气馁 • 我永远不会成功了 • 我要失去控制了 • 她根本不爱我 • 羞耻 • 内疚 • 我的心脏病要犯了

24. 合理情绪疗法（RET） • 不合理信念举例 • 每个人都应该获得周围人的喜爱和赞许 • 有价值的人应该是一个各方都出色的人 • 世界上有些人可恶至极，对他们应严惩不怠 • 如果事情事与愿违，那将是极为可怕的 • 不愉快和痛苦的事件是可怕并无法改变的。 • 面对困难和挫折只有逃避 • 对危险可怕的事应随时加以警惕 • 人必须要依赖他人，尤其是比自己强的人 • 一个人过去的经历对他现在造成的影响是不可改变的 • 对人生中的每一个问题，都应有一个唯一正确的答案

25. 合理情绪疗法（RET） • 不合理信念的特征（Wessler） • 绝对化的要求 • 以自己的意愿为出发点认为事物必定会这样发生或不会发生 • “必须”，“应该” • 过分概括化 • 以偏概全的不合理方式给自己或他人做出评价 • “一无是处” • 糟糕之极 • 不好的事情一旦发生就是非常可怕的 • 常常和绝对化的要求联系在一起

26. 合理情绪疗法（RET） • 基本治疗步骤：ABCDE • Activating events —— 诱发性事件 • Beliefs —— 对这一事件的解释和评价 • Consequence —— 情绪反应及行为后果 • Disputing Intervention —— 辩论干预 • Effect —— 效果

27. D 辩驳 × B.旧认知 旧认识 C.不良情绪 A.事 件 ∥ E.情绪改善 E.新认知

28. 合理情绪疗法（RET） • 基本治疗步骤：ABCDE • 介绍理性情绪疗法的思想，鉴别来访者的不合理信念 • 指出不合理的信念是造成情绪困扰的原因，而来访者需要负责任去改变它 • 与不合理信念辩论，帮助来访者认清信念的不合理之处，进而放弃这些不合理的信念，以合理的信念来取代不合理的信念，达到认知层面的改变（苏格拉底式的提问） • 帮助来访者进一步认识到自己常见的不合理信念，以合理的思维方式代替不合理的思维方式

29. 合理情绪疗法（RET） • 核心技术：鉴别与辩论 • 鉴别不合理的信念 • 先问A，再问C • 你当时有什么感受？你当时的反应是什么？ • 通过C来问B • 当你觉得（情绪）的时候，你是怎么想的？ • 要区分表面的想法和不合理信念 • 绝对化的要求、过分概括化、糟糕之极 • 例子：老公把臭袜子乱丢——愤怒、沮丧——我觉得他怎么那么讨厌 vs. 我觉得他根本不爱我（过分概括化） vs. 如果他爱我就应该不会乱扔袜子 （绝对化的要求） • 不合理信念要一个一个找

30. 合理情绪疗法（RET） • 辩论 • 目的 • 检验信念的真实和合理性 • 不是指责，而是在促进其思考 • 质疑式 • 直截了当地向来访者不合理的信念发问 • “你觉得孩子不做作业就是故意和你作对？” • 夸张式 • 针对不合理的信念故意问一些夸张的问题 • “你觉全班人都会在上课时注意你的一举一动？”

31. 合理情绪疗法（RET） • 常用技术 • 合理情绪想象技术 • 让来访者想象困扰情境，改变情绪，报告想法 • 自助量表 • 让来访者自己针对某个不良的情绪/行为，先写A和C，再找B（附上十几个不良信念），再做D，最后写E • 理性自我分析（RSA） • 由来访者完成报告，重点放在D上 • 建议大家的回家作业：做理性的自我分析（RSA） • 写出ABCDE各项内容。重点在D的部分。多做几次，发现在自我分析中的问题，并说明自己是如何处理的

32. 提问时间 • 你的问题是什么？

33. 贝克的认知治疗 • 由A.Beck在20世纪60年代创立 • 医学博士，精神分析取向受训 • 精神分析无法有效治疗抑郁症的病人 • 发现个病人对世界的看法常常是悲观和扭曲的 • 着手帮助病人改变歪曲的认知来改变内心体验和行为反应，取得很好的效果

34. 贝克的认知治疗 • 案例概念化和治疗计划：对病理问题和治疗干预的看法 • 所有的心理困扰都存在着歪曲或功能不良的认知——鉴别 • 真实性检验和对认知的修正能改善情绪和行为——短期干预 • 对病人内在功能不良的信念进行修正则将产生持久的改善——长期干预

35. 贝克的认知治疗 • 基本理论和概念 • 认知模型 • 人们的情感和行为受到他们对事件的知觉的影响 • 事件本身并不会决定人们的感受，决定人们感受的是他们对事件的评估 • 人们对事件的评估必然受到他们的信念、假设和思维方式等认知因素的影响

36. 贝克的认知治疗 • 基本理论和概念 • 自动化思维（Automatic thought） • 自动出现在头脑中，介于外部事件和情绪反应之间的想法，像是一些模糊的、自动化的判断或意象 • 图式-核心信念（Core belief） • 有关于自己、他人和世界的根本想法，常常形成于早年并难以言明 • 全局式的，僵化的，过度概括化的：我是不可爱的 • 图式-中间信念（Intermediate belief） • 在自动化思维和核心信念之间的一组认知 • 包括态度、假设和规则

37. 贝克的认知治疗 核心信念 中间信念 情境 自动化思维 反应

38. 贝克的认知治疗 • 六种常见的认知歪曲 • 武断推论：在缺乏充分证据或证据不够客观的情况下凭自己主观感受就下结论（老师没让我发言就是不喜欢我） • 过度概括化：只根据个别事件就对自己或他人的能力和价值等整体素质做出普遍性结论（他没准时赴约就说明他没有诚信） • 选择性概括：不考虑其他矛盾的地方或证据就下结论（我没考过二级咨询师考试就说明我不适合这行） • 全或无思维：以绝对化的思考方式做判断，非黑即白（妈妈要么爱我，要么不爱我） • 夸大或缩小：对客观事物做出歪曲评价，或过分夸大自己的弱点，贬抑自己的优势（我能考上高中全凭运气） • 个人化：一切不幸和事故都是自己所造成的（我父母离婚都是因为我的缘故）

39. 贝克的认知治疗 • 基本技术：认知技术 • 自我监控焦虑或抑郁水平 • 识别自动思维（功能失调思维表格，DTR） • 识别认知歪曲/中间信念/核心信念（箭头向下技术） • 真实性检验

40. 如何察觉自动化思维 • 有强烈的情绪或反应时，回答以下问题 • 我有这些感受之前，我的心里在想什么？ • 如果这是真实的，那么说明我是什么样的人？ • 这对我、我的生活和未来有什么意义？ • 我担心会发生什么事？ • 如果这是真实的，那么可能发生的最坏的事情是什么？ • 别人会对我有什么想法？ • 对其他的人来说，这有什么意义？ • 在这个情境里，我有什么记忆或意象？

41. 功能失调思维评估表格（DTR）

42. 练习时间 • 选择在上一周内发生的一件对你来说有较为强烈的负性情绪反应的事件，尝试完成下面的四格表

44. 识别中间信念/核心信念 • 从自动化思维中发现痕迹（共同的主题） • 使用“如果……那么”的句式让来访者说出自己潜在的假设 • 如果你没有办法弄懂老师上课讲的内容，那么会怎么样呢？/那么意味着什么/那么又表明你是什么样的人呢？ • 直接询问规则 • 你给自己定了什么规矩呢？你觉得你一定得遵守什么标准吗？ • 向下箭头技术 • 鉴别出一个核心的自动化思维（直接来源于核心信念），询问来访者这个思维的意义并不断重复提问（假定其是真实的）——如果你的想法是对的，那意味着什么呢？我为什么要因为这个而烦恼呢？

45. 核心信念 • 贝克鉴别出两大类 • 无助的核心信念 • 我是无助的，我是无能的，我失控了，我是脆弱的，我被困住了，我是个失败者，我不够好 • 不可爱的核心信念 • 我不可爱，不会有人喜欢我，我没有吸引力，我是坏人，我没有价值，我和别人不一样，我一定会被抛弃/拒绝/孤独一人 • 如何鉴别 • 类似如何鉴别中间信念 • 尝试发现来访者核心信念的童年期缘起以及多年来这种信念是如何维持的，以及它对来访者目前困难的影响 • 让来访者监控核心信念的出现 • 发展出一个新的、更合理的核心信念

46. 示例：箭头向下技术 • 我没有听懂老师在讲什么 • “这意味着什么？”“那又怎么样呢？” • 我不够聪明，我没办法成为咨询师 • “这意味着什么？”“那又怎么样呢？” • 我想做的事情总是不会成功 • “这意味着什么？”“那又怎么样呢？” • 我是一个失败者 • 关键：不是问情绪，还是问消极思维

47. 贝克的认知治疗 • 基本技术：认知技术 • 真实性检验 • 将来访者的自动化思维和不合理的信念视为一种假设，鼓励其对这种假设进行检验 • 言语盘问：证据在哪里？有无其他解释？如果这是真的，最糟糕的结果是什么？ • 行为实验：与来访者共同设计行为作业来检验想法的真实性：“无丧失的原则”

48. 真实性检验：寻找不支持的证据 • 是否有经历表明，这种想法不是在任何时刻都是完全真实的？ • 如果我最好的朋友或爱人有这种想法，我会对他们说什么？ • 如果我最好的爱人或朋友知道我有这种想法，他们会提出什么样的证据表明我的想法并非完全正确？ • 当我没这种感觉时，我对这个情境可能会有什么想法？ • 当我过去有这种想法时，想什么会帮助我觉得好过些呢？ • 我以前曾经经历过这种事情吗？目前的情境和之前有什么不同？过去我学到什么能帮助我？ • 有没有一些小事和我的想法时不一致的，但我低估了它们的重要性？ • 五年后，当我回忆今天的情境，我会不会有不同的看法？我会不会关注我经历的其他部分？ • 我有什么长处？或在这种情境中有些积极的地方我没有注意到？ • 我是否为那些我控制不了的事情责备我自己？

49. 练习时间 • 根据之前你写的事件，完成下面的五格表

50. 功能失调思维评估表格（DTR）