Le emorragie digestive nell’anziano

1. Università degli Studi di Perugia Le emorragie digestive nell’anziano Prof. GianMario Giustozzi S.S. Dipartimentale di Chirurgia Oncologica Ospedale S. Maria Terni

2. Emorragia gastrointestinale pz.

3. IL PROBLEMA • L’incidenza di una emorragia digestiva nella popolazione anziana si aggira dall’ 0,5- 1%. • Più frequentemente dal tratto superiore • Meno frequentemente dal tratto inferiore • La mortalità rimane al 10% (più o meno)

4. B nature of Bleeding • L ow blood pressure • E levated prothrombin time • E rratic mental status • Dunstable co-morbid Disease Crit. Care Med. 1997,25 :1125-1132

5. “The outcome of gastrointestinal bleeding in elderly patients is influenced by : - the nature of the bleeding lesion • the clinical presentation • the presence of medical comorbidities - the use of anticoagulant or antiplatelet therapy Patrick S Yachimski & Lawrence S Friedman Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 2008 (feb.) vol. 5 n. 2, pag. 80-93

6. In the elderly, cognitive impairment can obscure the clinical presentation , may complicate management and contribute to poor outcome” J Crit Illness. 2003;18(5):227-236

7. EMORRAGIA TRATTO GI SUPERIORE INCIDENZA IN DIMINUZIONE DAL ‘90 IN POPOLAZIONE GENERALE Targownik LE and Nabalamba A (2006) Gastroenterol Hepatol 4: 1459–1466 INCREMENTO PROPORZIONALE IN POPOLAZIONE DI ETA’ MAGGIORE A 60 ANNI Thomopoulos KC et al. (2004) Eur J Gastroenterol Hepatol 16: 177–182 IL 70 % DELLE UGIB SI VERIFICA IN SOGGETTI DI ETA’> 60 ANNI Van Leerdam ME et al. (2003) Am J Gastroenterol 98:1494–1499

8. EMORRAGIA TRATTO GI INFERIORE INCREMENTO INCIDENZA DI CIRCA 200 VOLTE DA TERZA A NONA DECADE DI VITA ( l’incremento è in funzione dell’aumento progressivo della malattia diverticolare) Longstreth GF (1997) Am J Gastroenterol 92: 419–424 ETA’ MEDIA PAZIENTI CON LGIB varia da 63 a 77 ANNI Farrell JJ and Friedman LS (2000) Gastroenterol Clin North Am 29: 1–36

9. NOSTRA ESPERIENZA GENNAIO 2005 – DICEMBRE 2008 257 RICOVERI PER EMORRAGIA GASTROINTESTINALE ACUTA 198 (76,6%) PAZIENTI DI ETA’ > 60 ANNI 60-69 (51) 24,3% 70-79 (72) 35,5% >80 (75) 38%

10. Emorragie digestive “ALTE” (~65%)nostra esperienza • ulcera gastroduodenale (60%) • gastrite acuta emorragica ( DA FARMACI ) (27.5%) • varici esofagee (2.5%) • sindrome di Mallory Weiss (1%) • fistola aorto-duodenale (2%) • neoplasie (3%) • altre cause (4%) Mallory-Weiss

11. Gastrointestinal bleeding in the elderly Patrick S Yachimski & Lawrence S Friedman Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 5, 80 - 93 (2008)

12. Gastrite acuta con emorragia pz.

13. Farrell JJ and, Friedman LS (2000) Gastroenterol Clin North Am 29: 1–36.

14. RISANGUINAMENTO E MORTALITA’ DA ULCERA PEPTICA PER ETA’ SIA IL RISANGUINAMENTO CHE LA MORTALITÀ DA ULCERA PEPTICA SONO SENSIBILMENTE MAGGIORI IN PAZIENTI ULTRASETTANTENNI

15. LA CHIRURGIA - E’ riservata ad emorragie refrattarie alla terapia medica ed endoscopica - Interessa più o meno 1/3 degli anziani con emorragia - Ha una mortalità intorno al 30% dei casi operati - Spesso è tardiva

16. Emorragie digestive “BASSE” ~ 35%nostra esperienza Neoplasia del retto • Malattia diverticolare ( 60%), • Neoplasia del colon-retto ( 22.5%), • Angiodisplasia ( 4.5 %) • MICI ( 1.0 %) • Altre cause o non determinate ( 12%) Malformazioni vascolari RCU

18. Malattia diverticolare del colon con emorragia pz.

19. Angiodisplasia del colon pz.

20. LA CHIRURGIA • L’angiodisplasia ha di solito una indicazione chirurgica preferenziale • La malattia diverticolare emorragica cessa spontaneamente ( per fortuna) in più dell’80% dei casi • Nell’emorragie persistenti o refrattarie (meno del 20%) la chirurgia ha una mortalità che varia dal 21 al 37 % in relazione alla età ( < 70 vs >70 anni)

21. TAKE HOME POINT “Ideally the management of acute GI bleeding should be a joint project of the“bleeding team”, consisting of a gastroenterologist, gastrointestinal surgeon, geriatrician and radiologist, so that appropriate interventions may be done in a timely fashion” Akhtar, Abbasi J. Journal of the American Medical Directors Association Volume: 4, Issue: 6, November - March, 2003, pp. 320-322

22. 20 novembre 2009 Italiani vecchi e malati, la fotografia Istat Secondo l'ultimo Annuario Istat, un italiano su cinque è over 65

25. MANAGEMENT “In elderly patients who have gastrointestinal bleeding, immediate attention should focus on hemodynamic stabilization, followed by diagnostic evaluation to identify the bleeding source” Patrick S Yachimski & Lawrence S Friedman Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 5, 80 - 93 (2008)

26. MANAGEMENT Best Pratice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 15 No. 6 pp 963-982, 2006

27. MANAGEMENT “Peptic ulcer disease is the most frequent source of upper gastrointestinal bleeding in elderly patients; gastric acid suppression with a PPI and endoscopic haemostatic therapy reduce the rates of rebleeding and morbidity” Patrick S Yachimski & Lawrence S Friedman Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 5, 80 - 93 (2008)

28. MANAGEMENT “Hypotension at presentation is associated with high mortality among elderly people who present with peptic ulcer hemorrhage, and early aggressive volume resuscitation decreases mortality” Baradarian R et al. (2004) Am J Gastroenterol 99: 619–622

29. MANAGEMENT

30. MANAGEMENT “Diverticulosis is the most frequent source of lower gastrointestinal bleeding in elderly patients, and urgent colonoscopy can be undertaken to identify a bleeding site and provide hemostasis; emergency colectomy is associated with high morbidity and mortality in elderly patients who have persistent or recurrent diverticular bleeding” Patrick S Yachimski & Lawrence S Friedman Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 5, 80 - 93 (2008)

31. EPIDEMIOLOGIA INCIDENZA 100-150 CASI SU 100.000 ABITANTI / ANNO ITALIA: 50.000 SOGGETTI/ANNO RICOVERATI CON 5000 DECESSI 80% DEI CASI DECORSO DELL’EMORRAGIA GASTROINTESTINALE È BENIGNO CON AUTOLIMITAZIONE SPONTANEA DELL’EPISODIO

32. MANAGEMENT “Ideally the management of acute GI bleeding should be a joint project of the “bleeding team,” consisting of a gastroenterologist, gastrointestinal surgeon, geriatrician, and radiologist, so that appropriate interventions may be done in a timely fashion” Akhtar, Abbasi J. Journal of the American Medical Directors Association Volume: 4, Issue: 6, November - March, 2003, pp. 320-322

33. MANAGEMENT “The outcome of gastrointestinal bleeding in elderly patients is influenced by the nature of the bleeding lesion, presence of medical comorbidities, use of anticoagulant or antiplatelet therapy, but mainly by the presence of bleeding team ” Patrick S Yachimski & Lawrence S Friedman Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology 5, 80 - 93 (2008)

34. EMORRAGIE ACUTE DEL TRATTO GI SUPERIORE 71,7% DEL TOTALE RICOVERI CON >60 ANNI PER EMORRAGIA GI ACUTA ALTRE CAUSE : GASTROPATIE IPERTENSIVE, EMOBILIA, ULCERE DI DIEULAFOY, ECC

35. EMORRAGIE ACUTE DEL TRATTO GI INFERIORE 28,3% DEL TOTALE RICOVERI CON >60 ANNI PER EMORRAGIA GI ACUTA ALTRE CAUSE : COLITI ISCHEMICHE, COLITI DA FARMACI, COLITI INFETTIVE

36. Ematemesi pz.

37. Melena e rettorragia pz.

38. Ulcera gastrica con emorragia pz.

39. Ulcera duodenale con emorragia pz.