איזון ומעקב INR על ידי אחיות רפרנטיות במרפאה ראשונית. איכות הטיפול ושימוש בשרותי בריאות

1. איזון ומעקב INR על ידי אחיות רפרנטיות במרפאה ראשונית.איכות הטיפול ושימוש בשרותי בריאות דר' עמליה רוזנצוויג1,3,דר' תקווה ירמיהו2, סמדר ישי3, פרופ' פסח שוורצמן1,3 1 המחלקה לרפואת משפחה, מרכז סיאל למחקר ברפואת משפחה ורפואה ראשונית, אוניברסיטת בן גוריון בנגב. 2 המחלקה להמטולוגיה, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה 3 שירותי בריאות כללית, מחוז דרום

2. מבוא מספר החולים המטופלים על ידי נוגדי קרישה פומיים גדל משמעותית בשנים האחרונות. הסיבות לכך: • הוכחה של יעילות הטיפול במניעת אירועים טרומבואמבוליים • הזדקנות האוכלוסייה

3. VITAMIN K ANTAGONIST (VKA) יעילים במניעת סיבוכים טרומבואמבוליים. קיים קשר ישיר בין הזמן שערכי INR של החולה נמצאים בטווח הטיפולי לבין הסיכון לפתח סיבוכים טרומבואמבוליים או דימום. לפי מחקרים שונים 32% עד 74% מערכי INR של החולים המטופלים ב-VKA נמצא בטווח המומלץ. מבוא-המשך

4. הסיבות לאיזון לקוי • פרופיל פרמאקוקינטי מורכב של VKA • טווח תרפויטי צר • אינטראקציות רבות עם תרופות ומאכלים • חוסר ניסיון של הצוות הרפואי • שיתוף פעולה מוגבל של החולים • העדר מערכת רישום אחידה ויעילה • העדר מערכת תקשורת מוסכמת עם החולים

5. איזון לקוי של ערכי INR גורם לעליה בתחלואה ותמותה ולעליה בהוצאות רפואיות. כפתרון לבעיה הוקמו מרפאות ייעודיות מסונפות לבתי חולים. מחקרים השוואתיים הראו שרמת האיזון המושגת במרפאות אלו גבוהה יותר מאשר במרפאות קהילתיות.

6. הרעיון של הקמת "מרפאת קרישה "במרפאה הראשונית התבסס על: • ניצול יתרונות של המרפאה הייעודית • העברת השירות לקהילה ,לשם שיפור הנגישות לחולים ואולי אף הורדת עלויות. • תקדימים של הקמת מרפאות לאיזון סוכרת, יל"ד ואי ספיקת לב בקהילה, המנוהלות על ידי אחיות

7. מטרות המחקר • להכשיר אחיות בניטור ובקרת חולים הנוטלים נוגדי קרישה פומיים. • להשוות בקרת INR (% בטווח המטרה, תדירות בדיקת INR), סיבוכים חמורים וקלים וצריכת שירותי בריאות שנה לפני ושנה אחרי תחילת ההתערבות.

8. אוכלוסיית המחקר • מטופלים בגילאי 21 ומעלה משלוש מרפאות ראשוניות בבאר שבע, שקיבלו טיפול בנוגדי קרישה שלושה חודשים לפני תחילת המחקר. • תנאי נוסף להכללה במחקר הייתה התוויה לטיפול בנוגדי קרישה הדורשת טיפול קבוע לאורך שנה לפחות.

9. תוכנית ההכשרה שתי סדנאות בנות 4 שעות כל אחת שכללו: • התוויות לטיפול בנוגדי קרישה • פרמאקוקינטיקה של VKA • עקרונות איזון ערכי INR • בניית מערכת רישום אחידה • בניית מערכת תקשורת עם החולים • עקרונות בהדרכה של חולים

10. התערבות בכל מרפאה נבחרה אחות רפרנטית אחראית לניהול מרפאת קרישה. תפקידה כלל: • קבלת תוצאות של כל בדיקות PT-INR שנשלחו באותו יום. • מסירת תוצאות ש"בטווח" לחולים עם הזמנה לבדיקה הבאה, ומסירה של תוצאות שלא ב"טווח" לטיפול הרופאים. • בדיקה חודשית של רשימת המטופלים במטרה לאתר חולים שלא ביצעו את הבדיקה במהלך החודש.

11. איסוף נתונים מערכת ממוחשבת של שירותי בריאות כללית היוותה בסיס לאיסוף הנתונים הבאים: • תוצאות בדיקות INR • מספר ביקורים במרפאה ראשונית, במיון וברפואה יועצת, מספר בדיקות הדמיה ואשפוזים. • תופעות לוואי וסיבוכים. הנתונים נאספו שנה לפני ושנה אחרי התערבות.

12. תוצאות תוצאות

13. מאפייני אוכלוסיית המחקר

14. מספר בדיקות INR בשנה

15. תוצאות איזון INR תוצאות איזוןINR חולקו לארבע קבוצות: - INR<2תוצאות מתחת לטווח הטיפולי המומלץ 4>INR2< - תוצאות בטווח הטיפולי המומלץ לפי סוג המחלה ועדיין ללא סיכון לדימום 5>INR4.01< - תוצאות מעל לטווח הטיפולי המומלץ, אין צורך בהתערבות INR>5 - קיים צורך בהתערבות

16. איזון INR מאוזן- לפחות 50% מהבדיקות 4>INR2<

17. איזון בדיקות INR מאוזן- לפחות 66% מהבדיקות 4>INR2<

18. איזון INR מאוזן- 100% מהבדיקות 4>INR2<

19. סיבוכים

20. הפסקת טיפול

21. אשפוזים לפי מידת איזון INR

22. סיכום ודיון

23. נוגדי קרישה פומיים בשימוש החל מ-1940 והשימוש בהם הולך וגובר. • טיפול בנוגדי קרישה פומיים אצל חולים עם פרפור פרוזדורים יכול למנוע כחצי מאירועי המוחיים הטרומבואמבוליים. • איזון טוב מהווה אתגר לרופא הראשוני.

24. במחקר שלנו נבדק מודל ייחודי של הקמת "מרפאת קרישה" על בסיס מרפאה ראשונית. ההתערבות נעשתה במספר רבדים: • הדרכה לצוותים הרפואיים • הדרכה לחולים • בניית מערכת רישום אחידה • בניית מערכת תקשורת יעילה עם החולים. • העצמת אחות רפרנטית לניהול המרפאה

25. פתיחת "מרפאת קרישה" גרמה לשיפור מובהק סטטיסטי בביצוע ובאיזון ערכי INR אצל מטופלים בשלושת המרפאות: • תוך כדי ירידה במספר בדיקות דם לחולה • ללא עליה בסיבוכים הקשורים בדימום • ללא שינוי במספר הביקורים במערכת הבריאות - ראשונית או יועצת • נמצאה מגמת ירידה במספר אשפוזים ובמספר ימי אשפוז למטופל בקרב החולים המאוזנים • תוצאות האיזון היו טובות במידה שווה לתוצאות של מרפאות הקרישה ה"מסורתיות " המסונפות לבית חולים

26. יתכן וגודל המדגם מנע מאיתנו להראות ירידה בשימוש בשירותי בריאות אמבולטוריים ומנע מאיתנו להראות ירידה משמעותית סטטיסטית במספר אשפוזים וימי אשפוז למטופל.

27. תודה על הקשבה