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SEDATION DE L’AGITATION D’ORIGINE PSYCHIATRIQUE AUX URGENCES 3 ème Journées du COPACAMU – Marseille 19-20 Février 2004

SEDATION DE L’AGITATION D’ORIGINE PSYCHIATRIQUE AUX URGENCES 3 ème Journées du COPACAMU – Marseille 19-20 Février 2004 Dr. J. FARISSE P.H. Service Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie d’Adultes Pr C. LANÇON (C.H.U. Ste Marguerite) jean.farisse@mail.ap-hm.fr. PLAN Introduction

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SEDATION DE L’AGITATION D’ORIGINE PSYCHIATRIQUE AUX URGENCES 3 ème Journées du COPACAMU – Marseille 19-20 Février 2004

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Presentation Transcript

  1. SEDATION DE L’AGITATION D’ORIGINE PSYCHIATRIQUE AUX URGENCES 3ème Journées du COPACAMU – Marseille 19-20 Février 2004 Dr. J. FARISSE P.H. Service Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie d’Adultes Pr C. LANÇON (C.H.U. Ste Marguerite) jean.farisse@mail.ap-hm.fr

  2. PLAN • Introduction • Agitation et Trouble du comportement CLASSIFICATIONS Mixtes // Pures TRAITEMENT ET CONDUITE A TENIR : Actualisation Règles générales ==> SEDATION Intérêt et sécurité des BZD Montée progressive en puissance Respect des AMM - Protocoles • Principes généraux Entretien psychiatrique • Synthèse • Références Bibliographiques

  3. « L’urgence en Psychiatrie est une demande dont la réponse ne peut être différée : il y a urgence à partir du moment où quelqu’un se pose la question, qu’il s’agisse du patient, de l’entourage ou du Médecin. Elle nécessite une réponse rapide et adéquate de l’équipe soignante afin d’atténuer le caractère aigu de la souffrance psychique » Rapport Steg Circulaire n° 39-92 DH PE/DGS 3C du 30 juillet 1992 relative à la prise en charge des Urgences Psychiatriques

  4. Pas Seul Pas n’importe où Pas n’importe quoi Pas n’importe quand Pas n’importe comment

  5. AGITATION & TROUBLES DU COMPORTEMENT Classification

  6. URGENCES PSYCHIATRIQUES MIXTES Intoxication éthylique aiguë Intoxications médicamenteuses Intoxications par stupéfiants Intoxication par CO Sevrage éthylique aigu Sevrage aigu de stupéfiants Sevrage aigu de benzodiazépines TENTATIVE de SUICIDE URGENCES PSYCHIATRIQUES PURES Syndrome d’angoisse aiguë Bouffée oniroïdo-hallucinatoire Syndrome dissociatif aigu Syndrome oniroïde aigu Syndrome dépressif mélancolique Syndrome maniaque Cas particulier : Personne âgée ? Adolescent ?

  7. Urgences Psychiatriques L. Cadiet 1997 2ème Temps

  8. TRAITEMENTS & CONDUITE A TENIR

  9. Le principal piège de l’urgence psychiatrique est de penser qu’il faut nécessairement traiter en urgence le trouble psychique en cours. L’essentiel est plutôt de prescrire un médicament pour calmer l’angoisse et l’agitation Revue du Praticien Juin 2003

  10. Actualisation Ph Goudal RdP T 16, N° 559, 14/01/02 PAS D’ASSOCIATION DE NEUROLEPTIQUES MEFFI = Allongement de QT

  11. NEUROLEPTIQUES = Pas en 1ère Intention ANTIPSYCHOTIQUES ? SECURITE = BENZODIAZEPINES

  12. PROTOCOLE N°1 BZD en 1ère Intention Voie orale (à proposer systématiquement) si refus injection intra-musculaire Profiter de la contention pour le Bilan Biologique (obligatoire-médico-légal) si échec Re-injection de BZD Sécurité (antagonisable) BZD + NL Augmentation des risques NL sédatif : seul , Eviter association de NL (risques) Agitation : Haldol ? Psychose : TRT curatif (meffi)

  13. REGLES GENERALES Penser au TRT habituel + + + Respecter une monothérapie – Choix => s’y conformer Pas d’association de Benzodiazépines Attention au choix du mode d’administration (per – os => parentéral) Pas d’association de neuroleptique + + + Penser aux demi-vies Délai d’action = 20 minutes minimum

  14. Allongement du QT => torsade de pointe => Mort subite

  15. DROLEPTAN : T1/2 = 106 min Modification 17 avril 1997 - Pb : Allongement du QT, Trble du rythme, mort subite Posologies à respecter impérativement : 5 mg / 2 ml - (2.5 mg/2ml) Réinjection de 5 mg si absence d’efficacité clinique dans les 15 à 30 min Réinjection possible si situation clinique justifiée de 5 mg / 4 à 6 h Emploi déconseillé en cas d’intoxication alcoolique aiguë - CI : hypoK, bradycardie CLOPIXOL Per-os (cp/gtt), Action semi-prolongée 72 h – 50 et 100 mg, retard 200 mg RISPERDAL Per-os, gtte, forme retard Consta 25 mg/15jours (pas d’indication en urgence) ZYPREXA : Vélotab 5 et 10 mg : « lyocc » solubilité salivaire – pharmacodynamie = per-os Injectable IM : 10 mg/2.1 ml EPPI – Indication : état maniaque

  16. Protocole SEDATION Evaluation de l’AGITATION Normothymique Antipsychotique Anxiolytique - BZD Dosage ATCD + TRT antérieur NON OUI Forme retard NL classique Atypique Benzodiazépine Curatif échec NON OUI Neuroleptique Sédatif échec NON OUI Surveillance

  17. Urgence Psychiatrique : quels médicaments ? Ph Goudal Rev du Prat – Medecine Générale, N°496 – 10/04/00 • Médicaments de l’Urgence Psychiatrique : Retour sur article précédent. Ph Goudal, Rev du Prat – Medecine Générale, Tome 16, N°559 – 14/01/02

  18. PRINCIPES GENERAUX Il n’y a pas que les médicaments !

  19. Principes de Base • Aproche interactionnelle de la crise • QQue soigne t-on ?  Soins dirigés plutôt contre quelqu'un que pour quelqu’un •  Soignant appartient à la crise (accélère, ou dénoue) • RREGLES : Position basse évite l'escalade •  éviter toute relation symétrique  langage non verbal •  positiver la crise  reconnaître les facteurs externes •  encouragement  recadrage (réorientation indirecte) • rechercher les ressources  donner une tache... (en fonction) • A qui s'adresse la crise = contexte relationnel et social (pas seul !!) • symptôme = ce qui est visible dans la crise = langage à décrypter (plus ou moins clair... interlocuteurs 1, 2, 3 ...), pas le toubib, dans la plupart des cas • PParadoxe : se montrer démuni mais disponible permet au patient d'offrir des moyens de l'aider (à ne pas saisir trop vite) • PPréparation de l'entretien

  20. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1/2 Urgences Psychiatriques : guide pratique, thérapeutique et juridique Laurent Cadiet, Editions Estem, 1997 - 140 F Urgences psychiatriques H. Grivois, S. Dauchy, P. Mathieu, 2° Ed Masson 1997 Urgences psychiatriques M. Alagille, P. Mathieu, H. Grivois EMC 24 153 A10  Prise en charge d'un patient agité Dr. J. Ducreux La revue du praticien (Médecine générale N° 394 - N° 395 13 et 20 Oct 97 pp : 17-22 & pp : 11-14  Les Neuroleptiques. La revue du praticien, Monographie-Tome 46 - 15 Mars 1997), pp : 745-752, et Monographie Tome 49, 1er Déc 1999, pp: 2135-2144  Etat délirant aigu. La revue du praticien (Monographie N°6-Tome 47-15 Avr 97) pp1261-1263 La prise en charge du toxicomane et ses pièges en urgence Urgence Pratique 1998-N°31: 29-33 Victimologie en milieu préhospitalier Urgence pratique 1998-N°31, pp 41-44 Utilisation des BZD en médecine d'urgence. Urgence pratique 1998, N°30, pp:5-8. Manuel alphabétique de Psychiatrie – Antoine Porot : Agitation pp:30-32 V. Caillat et H. Loo. PUF 7° Ed 1996

  21. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 2/2 :  Urgences Psychiatriques : guide pratique, thérapeutique et juridique Laurent Cadiet, Editions Estem, 1997 - 140 F  Urgences psychiatriques H. Grivois, S. Dauchy, P. Mathieu, 2° Ed Masson 1997  Thérapeutique Psychiatrique. Senon, Sechter & Richard. Science et pratique médicale. Hermann, Editeurs des Sciences et des Arts 1995 pp : 919-953 • Idées ou conduites suicidaires et conduites à tenir en situation d’urgence. Pr. M. Walter, Dr I. Kermarrec. La Revue du Praticien (Monographie-Tome 49 - 1999, pp : 1685-1690 • Conduite à tenir devant un malade agité aux urgences. Guedj MJ E.M.C. 24-153-B-10, 2001, 9p. • Urgence Psychiatrique : quels médicaments ? Ph Goudal Rev du Prat – Medecine Générale, N°496 – 10/04/00 • Médicaments de l’Urgence Psychiatrique : Retour sur article précédent. Ph Goudal, Rev du Prat – Medecine Générale, Tome 16, N°559 – 14/01/02 • La Revue du Praticien 1er Juin 2003, T 53, N° 11: monographie : Urgences Psychiatriques – prévenir et traiter les crises – Pr F. Caroli • Prescriptions dans l’urgence psychiatrique G Vaiva, F Ducrocq, M Ezzedine

  22. 6 personnes => Maîtrise physique Avis spécialiste ? Discussion – Antécédents - TRT Pas Seul Pas n’importe où Pas n’importe quoi Pas n’importe quand Pas n’importe comment Isolement - Contention Benzo en 1er… sauf exception Délai 20 min

  23. Seul TRT curatif en Urgence = ECT Sinon, on ne fait que du symptomatique…

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