LES TROUBLES DU COMPORTEMENT

1. LES TROUBLES DU COMPORTEMENT Capacité de gériatrie Docteur A.DEBART C.H.U. Reims 16 mai 2008

2. Troubles de la mémoire Troubles de l'humeur Manifestations psychotiques Aphasie Troubles du comportement Apraxie Agnosie Tr. des fonct. exécutives MANIFESTATIONS CLINIQUES de la démence Troubles Cognitifs Troubles Non Cognitifs

3. Identification des troubles du comportement

4. Pourquoi un diagnostic étiologique ? • Pour ne pas administrer un traitement symptomatique avant : • d’avoir identifié le type de trouble du comportement • d’avoir évoqué et traité les facteurs déclenchants • Car les thérapeutiques ne sont pas univoques : • Traitement de la maladie d’Alzheimer • Traitement de la cause du trouble • Traitement du trouble en tant que symptôme

5. Une ou plusieurs causes • Tout trouble du comportement : • a une ou plusieurs causes : • parfois un facteur déclenchant évident • parfois plusieurs facteurs intriqués • parfois pas de cause retrouvée • est modulé par : - la personnalité antérieure du patient - la maladie elle-même - les réactions de l’entourage

6. 5 catégories d’étiologies • La maladie d’Alzheimer:signes de la maladie • Une maladie somatique associée : • Rétention d’urine, fécalome, infection, douleur, troubles métaboliques (hypo ou hypernatrémie), hypoxie, iatropathogénie (médicaments, sonde, contention…) • Une maladie psychiatrique associée • Un environnement inadapté • Une déficience sensorielle

7. Limites de la recherche étiologique ? • Difficultés diagnostiques : • Anamnèse imprécise • Symptômes non spécifiques • Examen clinique et ex. complémentaires difficiles • Limites floues entre : • - Évolution de la maladie • - Symptomatologie réactionnelle • À l’environnement • À une maladie somatique • - Maladie psychiatrique

8. Prise en charge immédiate du patient en milieu spécialisé S’assurer que le patient et son entourage ne sont pas en état de danger imminent Adresser les premières questions à l ’entourage proche du patient Présence ou non de symptômes évoquant une confusion Existence ou non d’une aggravation de l’état cognitif Mode d’apparition des troubles Apparition brutale et récente Déclin cognitif brutal symptômes évocateurs de confusion La maladie d’Alzheimer n’est pas à l’origine du trouble du comportement TROUBLES DU COMPORTEMENT CHEZ UN PATIENT ATTEINT DE LA MALADIE D’ALZHEIMER

9. LA MALADIE D’ALZHEIMER N’EST PAS À L’ORIGINE DU TROUBLE DU COMPORTEMENT Rechercher une cause surajoutée Examiner et interroger le patient pour rechercher une maladie physique ou une douleur Reprendre l’interrogatoire de l’entourage proche Réaliser systématiquement des examens complémentaires • - NFS plaquettes • ionogramme sanguin • urée, créatinine • - bilan hépatique • - CRP, VS • - calcémie • - CPK, troponine • - glycémie • - TSH ( si >1an) • - BU+/-ECBU Antécédents du patient déshydratation globe urinaire Symptômes physiques récents biologie fécalome Prise d’alcool douleur Notion de chute Infection urinaire Traitement habituel et modifications récentes dénutrition - RP et ASP -+/- scanner cérébral -+/- zones douloureuses radiologie Insuffisancecardiaque Hypo ou hyperthermie autres - ECG 1- MALADIE SOMATIQUE NON NEUROLOGIQUE (INFECTION,PATHOLOGIE CARDIAQUE) 2- MALADIE NEUROLOGIQUE NON DÉGÉNÉRATIVE (AVC, ÉPILEPSIE, HSD) 3- ORIGINE IATROGENE 4- DOULEUR

10. Prise en charge immédiate du patient en milieu spécialisé S’assurer que le patient et son entourage ne sont pas en état de danger imminent Adresser les premières questions à l ’entourage proche du patient Présence ou non de symptômes évoquant une confusion Existence ou non d’une aggravation de l’état cognitif Mode d’apparition des troubles Apparition brutale et récente Apparition progressive Déclin cognitif brutal symptômes évocateurs de confusion Pas de symptômes évocateurs de confusion • Aggravation brutale état cognitif La maladie d’Alzheimer n’est pas à l’origine du trouble du comportement La maladie d’Alzheimer peut être à l’origine du trouble du comportement TROUBLES DU COMPORTEMENT CHEZ UN PATIENT ATTEINT DE LA MALADIE D’ALZHEIMER

11. Vérifier 3 points essentiels LA MALADIE D’ALZHEIMER PEUT ÊTRE À L’ORIGINE DU TROUBLE DU COMPORTEMENT Absence d’un environnement défavorable Absence d’une maladie psychiatrique antérieure Absence de déficience sensorielle LA MALADIE D’ALZHEIMER EST À L’ORIGINE DES TROUBLES DU COMPORTEMENT ET IL S’AGIT D’UN « SYMPTÔME COMPORTEMENTAL ET PSYCHOLOGIQUE DE DÉMENCE » (SCPD)

12. Les symptômes comportementaux et psychologiques de démence Définition : « symptômes de troubles de la perception, du contenu de la pensée, de l’humeur ou du comportement fréquemment observés chez les patients déments » Classification : - symptômes psychologiques (évalués lors d’un entretien avec le patient et ses proches) - symptômes comportementaux (identifiés en procédant à l’observation du patient)

13. Les symptômes psychologiques • Délires 20 à 73% • Hallucinations 15 à 49% • Troubles de l’identification 23 à 50% • Humeur dépressive moy.à 40% • Anxiété moy.à 48%

14. Les symptômes comportementaux (1) • Apathie 72% • Errance 3 à 53% • Agitation 47 à 85% • « réactions catastrophes » 35 à 40% • Désinhibition

15. Les symptômes comportementaux (2) • Comportements envahissants 45% • Attitude négative • Troubles du sommeil 40% • Troubles des conduites alimentaires

16. Conséquences des troubles du comportement → évolution vers la désinsertion sociale Agitation / agressivité Dégradation de la vie relationnelle Réaction inadaptée de l’entourage

17. Classification des troubles psycho-comportementaux D’après PANCRAZI MP

18. Les délires • Conviction fermement maintenue par le patient en dépit de toutes les preuves qui peuvent lui être faites de son erreur, et se maintenant au moins sept jours, durée requise pour écarter les syndromes confusionnels aigus • Les plus courants : délires de persécution ou de paranoïa • 5 délires typiques dans la démence : • Patient croit qu’il se fait voler des objets • Patient croit occuper un domicile qui n’est pas le sien • Conjoint (ou aidant) perçu comme un imposteur • Sentiment d’abandon • Sentiment d’infidélité • Facteur de risque d’agressivité physique selon 2 études (Deutsch et al. en 1991 et Gilley et al. en 1997)

19. Les hallucinations • Perturbent la faculté des patients déments de comprendre le monde extérieur • Peuvent altérer leur capacité à accomplir des AVQ et nuire à leur relation avec les aidants • Les plus fréquentes : visuelles, puis auditives, rarement tactiles ou olfactives • Ex. h. visuelles : observer la présence de personnes chez soi alors qu’elles n’y sont pas • À ne traiter que si elles sont mal vécues par le patient (stress) • Association possible entre des défauts de la perception visuelle et les hallucinations visuelles ➨ examen fonctions visuelles (et auditives)

20. Les troubles de l’identification • Font partie des troubles de la perception • ≠ des hallucinations (qui surv. en l’abs. de stim. ext.), les tr. de l’id. sont dus à des erreurs de perception de stimuli externes • Peuvent être définis comme des perceptions erronées conjuguées à une conviction ou élaboration entretenue avec une intensité délirante • 4 catégories principales : • Présence de personnes à l’intérieur du domicile du patient (Σ du « pensionnaire fantôme ») • Trouble de l’id. de soi (ne se reconnaît plus dans un miroir) • Trouble de l’id. d’autrui • Identification erronée d’événements présentés à la TV

21. Les troubles de l’identification En 1990, Ellis et Young ont distingué 3 formes de tr. de l’id. délirants : • Le Σ de Capgras : Idée délirante que des personnes ont été remplacées par des sosies (individus, mais aussi maisons, animaux, objets) • Le Σ de Fregoli : conviction que des individus désireux de nuire se déguisent pour assumer l’identité d’autres personnes • Le délire d’intermétamorphose : situation au cours de laquelle l’apparence physique d’une personne est perçue comme celle d’une autre

22. L’humeur dépressive • Symptômes dépressifs très fréquents dans la démence • Moyenne de 40%, mais de 0 à 80% selon les études • Avis très partagés quant à leur origine exacte : dépression? démence? les 2 associées? → difficile de dire qu’un symptôme appartient à l’une ou l’autre de ces 2 pathologies • Signes communs aux 2 : apathie, ralentissement psycho-moteur, tristesse de l’humeur, désinvestissement, perte de poids, insomnie,… • Considérer que la dépression est un symptôme spécifique de démence au même titre que les autres SCPD et qu’elle résulte d’un désordre neurobiologique lié à la démence

23. L’humeur dépressive • Impact important car : • favorise survenue d’attitudes régressives avec accélération du déclin fonctionnel, mais aussi du déclin cognitif • retentit sur aidant en ⇗ son stress (⇒ en retour effet négatif sur patient) • Impact non négligeable sur pronostic vital • Notion de « pseudo démence dépressive »: l’apparition de troubles cognitifs chez un sujet âgé non dément peut être due à cette seule dépression ➾ soi-disant dépassé puisque des études ont montré que ces troubles étaient en fait des signes annonciateurs d’une authentique démence??? ➾ à revoir…

24. L’anxiété • Liée à la manifestation d’autres SCPD ou indépendante • Préoccupations jusqu’alors non manifestes concernant p.ex. finances, avenir, santé (mémoire) et craintes pour des évènements ou des activités jusqu’alors non stressants (éloignement du domicile) • Troubles somatiques : souffle coupé, estomac noué, palpitations ➾ non expliqués par une authentique pathologie • Parfois « mal à l’aise » ou « excessivement tendu », incapable de se relaxer et sans pouvoir expliquer pourquoi

25. L’anxiété • Avant la découverte des signes cognitifs : • le patient perçoit ses troubles, ne sait pas mettre de mots sur ce qui lui arrive et a l’impression de « devenir fou », de « perdre la tête »… • ➾ l’annonce diagnostique peut apaiser l’anxiété (explication des troubles), mais peut aussi entraîner une réaction de panique • Plus tard dans l’évolution de la maladie : • anticipation de l’échec (anxiété challenge) • changement dans l’environnement (nouvelle personne dans la maison) • Sentiment d’isolement • A des stades encore plus évolués (verbalisation difficile): • appels à l’aide réitérés • cris • déambulation • fugues soudaines • conduites d’évitement phobique

26. L’anxiété • Manifestation courante d’anxiété : le Σ de Godot ⇒ questions posées de façon répétitive au sujet d’un évènement à venir ⇒ parfois si incessant et persistant : lourd fardeau pour famille et aidants ⇒ résulte d’une diminution des capacités cognitives (mémoire) et d’une inaptitude à mobiliser efficacement les capacités de réflexion restantes. • Autre symptôme caractéristique : la peur d’être laissé seul • Véritable phobie car anxiété disproportionnée par rapport à tout danger réel • Dès que conjoint ou autre aidant va dans autre pièce du domicile • Requêtes répétées de ne pas être laissé seul • Agrippement ⇒ problème relationnel majeur • Autres phobies possibles : agoraphobie, circuler en voiture, voyager, rencontrer des amis, obscurité, peur d’activités courantes (bain)

27. L’apathie • Trouble de la motivation qui ne peut être attribué à un trouble de conscience, à un déficit intellectuel ou à un stress émotionnel. • 3 composantes : ⇘ de l’initiation motrice + de l’initiation cognitive + du ressenti affectif • Symptômes : • Manque d’intérêt pour les AVQ, pour les soins personnels • Diminution de l’interaction en société, de l’expressivité du visage • Voix plus monotone • Diminution de la réactivité émotionnelle (indifférence) • Perte d’initiative • apathie ≠ dépression : manque de motivation sans dysphorie (instabilité de l’humeur, avec malaise, anxiété et  réactions coléreuses) ni symptômes végétatifs ⇒ traitement différent • Source de détresse pour aidants : incompréhension

28. L’errance • Un des pb comportementaux les + perturbateurs (fardeau) • Désigne plusieurs types de comportement : • Vérification (où se trouve l’aidant?) • Poursuite incessante (forme extrême de vérification) • Travailloter • Déambulation sans but apparent ou dans un but inapproprié • Activité excessive • Déambulation nocturne • Errance, nécessité d’être reconduit au domicile • Tentatives de quitter le domicile

29. L’agitation • Activité verbale, vocale ou motrice, inappropriée par sa fréquence ou sa survenue inadaptée au contexte social, et qui n’est pas considérée par un observateur externe comme résultant directement d’un besoin ou d’un état de confusion • 4 sous- types (Cohen-Mansfield Agitation Inventory) : • Comportement physique non agressif : agitation générale, gestes répétitifs, allées et venues, tentatives de se rendre dans un autre lieu, mauvaise manipulation d’objets, dissimulation d’objets, porter des vêtements inappropriés ou se dévêtir • Comportement physique agressif : donner des coups, bousculer, griffer, saisir des objets, empoigner des gens, donner des coups de pied et mordre

30. L’agitation • Comportement verbal non agressif : attitude négative, ne rien aimer, recherche constante d’attention, donner des ordres, plaintes ou doléances geignardes, interruptions pertinentes, interruptions sans pertinence répétition de phrases • Comportement verbal agressif : hurler, jurer, accès de colère, émettre des sons étranges

31. Les « réactions catastrophes » • Réaction affective ou comportement physique brusques et excessifs • Parfois définies comme une instabilité de l’humeur ou une irritabilité • FDR : troubles cognitifs graves, âge avancé, personnalité prémorbide prédisposante • Comprennent : brusques accès de colère, violences verbales (cris), menaces d’agression physique, agressions physiques • Pas de lien entre accès de colère et état dépressif, apathie ou anxiété

32. Les « réactions catastrophes » • Peuvent être précipitées par : troubles de la perception, hallucinations, délires, douleurs occultes, infection, certains médicaments • Mécanismes pathogènes : • variables organiques : lésion cérébrale, dysfonctionnement des neurotransmetteurs • variables psychologiques : être placé dans un nouvel environnement, prendre conscience de ses pertes de mémoire ou de sa maladie, voir diminuer sa capacité de communiquer, exprimer une détresse psychotique, accentuation de traits prémorbides de la personnalité, relations difficiles avec l’aidant dans le passé • variables environnementales : bruits non identifiés, éclairage inadéquat, déménagement dans un endroit inconnu, prise en charge basée sur la confrontation

33. La désinhibition • Comportement impulsif et inapproprié • Facilement distraits, instabilité émotionnelle, capacité de discernement et de jugement déficitaire, incapables de conserver le type de comportement social qu’ils avaient auparavant • Symptômes associés : euphorie, désinhibition verbale ou sexuelle, agitation motrice, errance, comportements envahissants, impulsivité, pleurs, violence verbale, violence physique dirigée vers autrui ou vers des objets, comportements autodestructeurs

34. Les comportements envahissants • Gestes de réclamation, d’impatience, de cramponnement ou de bousculade destinés à pousser l’aidant à faire quelque chose contre son gré • Patients s’imposent alors que leur présence n’est pas désirée ou empiètent sur les possessions ou sources d’agrément de leur entourage

35. Les attitudes négatives • Refus de la part du patient de tout ce qu’on lui demande de faire, parfois parce qu’il ne comprend pas, mais parfois aussi parce qu’il exige que tout soit fait à sa manière • Peut entraîner un comportement réfractaire et une résistance aux soins • Attitude difficile à surmonter • Le plus souvent aux stades tardifs • Établir une « routine quotidienne » peut s’avérer utile pour surmonter la résistance du patient à recevoir des soins

36. Les troubles du sommeil • Différents types : • Fragmentation du sommeil par des éveils multiples et un réveil matinal précoce (accentuation des tr. obs. dans le vieillissement normal) • Parasomnies : troubles du comportement liés au sommeil paradoxal où les rêves sont mis en actes (plus fréquentes que chez le sujet sain) • États d’hyperactivité avec anxiété vespérale rendant l’endormissement difficile : phénomène du coucher de soleil ou « sundowning » • Inversion du cycle veille-sommeil, surtout dans les stades évolués ⇒ motif de placement en institution

37. Les troubles des conduites alimentaires • ≠ amaigrissement lié à la démence elle-même (oubli de se nourrir de façon régulière, négligence de la bonne conservation des aliments, refus de prendre un repas en institution car conscients de leur déclin et veulent le cacher) • Perte de l’appétit ou appétit augmenté • Comportement alimentaire inadéquat (trop de nourriture dans sa bouche en une seule fois) • Comportement alimentaire particulier et ritualisé (manger tous les jours la même chose, manger les aliments toujours dans le même ordre)

38. Les troubles des conduites alimentaires • Type de nourriture modifié (changement brusque des goûts) • Abus de sucreries ou d’autres sortes de nourriture de façon inhabituelle • En fonction d’autres SCPD : • Idées paranoïaques et délirantes au sujet des aliments et des boissons • Perte de l’initiative de manger (apathie) • Projection du repas ou de la boisson à la figure de l’aidant ou par terre (agressivité)

39. Quelques outils d’évaluation et de mesure • Échelle de Cornell (Alexopoulos et al., 1988) : humeur des patients déments • BEHAVE-AD (Reisberg et al., 1987) : sympt. psycho.+ cptaux • CERAD (Tariot et al., 1995) : sympt. psycho.+ cptaux • NPI (Cummings et al., 1994) : évalue séparément les différents aspects du comportement ➾ score récapitulatif ➾ quantification des SCPD. Traduction française par Robert et al. en 1998, un des outils les plus utilisés en France. Symptômes recherchés : idées délirantes, hallucinations, agitation/agressivité, dépression/dysphorie, anxiété, exaltation de l’humeur/euphorie, apathie/indifférence, désinhibition, irritabilité/instabilité de l’humeur, comportement moteur aberrant, sommeil et appétit

40. Quelques outils d’évaluation et de mesure • Questionnaire de dyscontrôle comportemental (Lébert et al., 1996) : dépistage des SCPD Symptômes recherchés : grignotage sucré, hypersomnie, hallucinations, troubles de la perception, délires interprétatifs, « sundowning », irritabilité, tasikinésie, désinhibition, négligence, tristesse, hyperémotivité, exaltation, apathie et anxiété. • CMAI (Cohen-Mansfield et al., 1989) : agitation • ADAS-NON COG : mesure des symptômes neurologiques et évaluation des SCPD

41. Symptômes Neuropsychiatriques dans maladie d'Alzheimer % avec scores NPI (Mega et al, Neurology 1996; 46: 130-135)

42. Symptômes neuropsychiatriques dans la maladie d'Alzheimer %

43. Symptômes neuropsychiatriques dans la maladie d'Alzheimer %

44. Une fois les symptômes comportementaux présents, ils se reproduisent % de patients Patients réexaminés 5 fois en un an (Levy et al, Am J Psychiatry 1996; 153: 1438-1443)

45. Modifications du comportement % avec 0,1,2,3 symptômes (Psychose, Agitation, Dépression) (Levy et al, Am J Psychiatry, 1996)

46. Apparition des troubles psychologiques et comportementaux dans la MA • Souvent avant l’établissement du diagnostic = signal d’alerte • Les plus précoces : repli social, dépression, paranoïa, anxiété Fréquence des symptômes en fonction de l’évolution de la maladie

47. Perte des fonctions motrices Perte d'autonomie Détérioration Déficit cognitif Troubles ducomportement Troubles del'humeur Évolution de la maladie MANIFESTATIONS CLINIQUES Évolution et détérioration de la maladie

48. TRAITEMENT des SCPD • Permet de soulager la souffrance des patients, d’alléger le fardeau des aidants et de diminuer les dépenses de la collectivité • Si non traités correctement : • Peuvent ⇒ placement prématuré en institution • Dépenses de santé importantes • Diminution de la qualité de vie du patient et des aidants • Niveau élevé de stress pour les aidants • Incapacité supplémentaire (tâches quotidiennes plus difficiles à réaliser et détresse supplémentaire)

49. Traitement non pharmacologique • Fondamental et non suffisamment utilisé • Peut être efficace à lui seul mais si insuffisant reste toujours complémentaire du traitement pharmacologique • Comprend : • Adaptation de l’environnement • Approches comportementales • Approches psychologiques : • Psychothérapie individuelle • Psychothérapie familiale • Psychothérapie de groupe • Aide aux aidants

50. Traitement non pharmacologique • Adaptation de l’environnement : • Adaptation du milieu physique : protection des lieux où circule le patient, éclairage diffus, couleurs apaisantes, musique douce, éviter changements • Adaptation du cadre temporel : emploi du temps régulier, pas de changements brusque, régularité dans les horaires de coucher et de prise de repas • Aide à l’alimentation : éviter les oublis, apaiser les troubles tels que l’agressivité et les idées délirantes, stimuler en cas d’apathie