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SEPSIS EN EL EMBARAZO Jorge Antonio Huatuco Hernández.

SEPSIS EN EL EMBARAZO Jorge Antonio Huatuco Hernández. Ginecoobstetra. Hospital Regional Docente de Trujillo. Complicaciones maternas y durante la sepsis severa y shock séptico. Ingreso a la UCI. Edema pulmonar Síndrome de dificultad respiratoria del adulto Insuficiencia renal aguda

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SEPSIS EN EL EMBARAZO Jorge Antonio Huatuco Hernández.

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  1. SEPSIS EN EL EMBARAZO Jorge Antonio Huatuco Hernández. Ginecoobstetra. Hospital Regional Docente de Trujillo

  2. Complicaciones maternas y durante la sepsis severa y shock séptico • Ingreso a la UCI. • Edema pulmonar • Síndrome de dificultad respiratoria del adulto • Insuficiencia renal aguda • Hígado de choque • Émbolos sépticos a otros órganos • Isquemia miocárdica,Cerebral • Coagulación intravascular diseminada • Muerte

  3. Complicaciones perinatales durante la sepsis severa y shock séptico • Parto prematuro • Sepsis neonatal • Hipoxia perinatal o acidosis • Muerte fetal o neonatal

  4. Nivel de evidencia 3. Grado de recomendación D

  5. SOSPECHA DE LA SEPSIS • Fundamentalmente clínica. • Observaciones regulares de todos los signos vitales debe ser registrada y correlacionada con una lista de cotejo. • Todo el personal debe recibir capacitación anual en el uso de la lista de cotejo.

  6. SOSPECHA DE LA SEPSIS: signos clínicos • Fiebre o escalofríos • Diarrea o vómitos - puede indicar la producción de exotoxina (shock tóxico temprano) • Erupción cutánea (infección estreptocócica) • Dolor abdominal / dolor pélvico. • Flujo vaginal mal oliente (anaerobios); serosanguinolento (estreptocócica) • Tos productiva • Síntomas urinarios

  7. ETIOPATOGENIA: OBSTETRICO. NO OBSTETRICO 0

  8. ETIOPATOGENIA: Origen Obstétrico • Corioamnionitis • Endometritis posparto (más frecuente después de la cesárea) • Aborto séptico • Tromboflebitis pélvica séptica • Infección de herida de cesárea • Infecciones de episiotomía

  9. ETIOPATOGENIA: Origen No Obstétrico • Apendicitis Aguda • Colecistitis Aguda • Infarto intestinal • Pancreatitis necrotizante • Pielonefritis (absceso , cálculos renales) • Neumonía : viral, bacteriana • VIH • Malaria

  10. ETIOPATOGENIA: Otros • Procedimientos invasivos • Fascitis necrotizante • Cerclaje infectados • Pos toma de muestra de biopsia de vellosidades corionicas / amniocentesis (aborto séptico) • Misceláneo • Síndrome de shock tóxico

  11. DEFINICIONES. • Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica. Presencia de dos o más de los siguientes: - Temperatura: Mayor de 38 o menor de 36º C. - Taquicardia materna: FC mayor de 90 x min. - Taquipnea: FR mayor de 20 x min. - Fórmula leucocitaria: mayor de 12,000 o menor de 4,000 ó desviación izquierda ( abastonados mayor de 10%).

  12. DEFINICIONES. • Sepsis (DEFINICION 1): Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociado a foco infeccioso conocido o sospechado • Sepsis (DEFINICION 2): presencia (probable o documentada) de infección junto con manifestaciones sistémicas de infección.

  13. CRITERIOS DIAGNOSTICO DE SEPSIS EN EL EMBARAZO. MODIFICADO DE LEVY ET AL(2003) • Variables: • Generales. • Inflamatorias. • Hemodinámicas. • Perfusión tisular • Disfunción orgánica INFECCION DIAGNOSTICADA O SOSPECHADA. +

  14. DEFINICIONES. • Sepsis severa: sepsis más disfunción de órgano o tejido o hipoperfusión inducida por sepsis . Sepsis más cualquiera de los siguientes criterios:

  15. Criterios diagnósticos de sepsis severa: • Sepsis inducida por hipotensión • Lactato por encima de los límites superiores normales de laboratorio • Excreta de orina <0,5 ml/kg/h durante más de 2 horas a pesar una adecuada resucitación con fluidos • Lesión pulmonar aguda con PaO2/FiO2 <250en ausencia de neumonía como fuente de infección.

  16. Criterios diagnósticos de sepsis severa (continuación): • Lesión pulmonar aguda con PaO2/FiO2 <200 en presencia de neumonía como fuente de infección • Creatinina >2,0 mg/dl (176,8 mmol/L) • Bilirrubina >2 mg/dl (34,2 mmol/L) • Recuento de plaquetas <100.000 mm3 • Coagulopatía (cociente internacional • normalizado INR >1,5

  17. DEFINICIONES. • Shock séptico: hipotensión asociado a una sepsis a pesar de una adecuada reposición de fluidos. Con fines prácticos presión arterial sistólica menor de 90 mmHg a pesar de la administración a goteo rápido de 2,000 ml de solución salina o de 1,000 ml de coloide.

  18. EXAMENES DIAGNOSTICOS EN SOSPECHA DE LA SEPSIS • Los hemocultivos antes de la administración de antibióticos. • Antibiótico debe iniciarse sin esperar los resultados de microbiología. • Lactato sérico en las seis horas de la sospecha de sepsis grave. El lactato sérico ≥ 4 mmol / l es indicativo de hipoperfusión tisular. • Estudios de imagen.

  19. MEDIDAS URGENTES: seis horas de identificada la sepsis • Los exámenes referidos. • En caso de hipotensión y / o un lactato sérico> 4 mmol / l administrar 20ml/kg de cristaloides:reanimación inicial. • Aplicar vasopresores para la hipotensión que no responde a la reanimación inicial con cristaloides para mantener la presión arterial media (MAP)> 65mmHg • En caso de hipotensión o lactato> 4 mmol / l persistentes a pesar de la reanimación con líquidos :(shock séptico)

  20. MEDIDAS URGENTES: seis horas de identificada la sepsis • Shock séptico: objetivos: -Presión venosa central (PVC) de ≥ 8 mmHg -Saturación de oxígeno venoso central (ScvO2) ≥ 70% o la saturación de oxígeno venoso mixto (ScvO2) ≥ 65%.

  21. EQUIPO DE MANEJO DE SEPSIS • Monitoreo continuo con frecuencia según la severidad. Se recomienda el uso de una lista de cotejo. • Referencia a UCI en sepsis severa o rápido deterioro. • Obstetra experimentado: consultor. • Microbiólogo experimentado o infectólogo en sepsis severa.

  22. INDICACIONES PARA TRANSFERIR PACIENTE A UCI

  23. MICROORGANISMOS AISLADOS • Los más comunes son Streptococcus beta-hemolìtico del grupo A y E.Coli. • Infecciones mixtas con Gram-positivos y Gram-negativos son comunes especialmente en corioamnionitis. • Coliformes están asociados con sepsis urinaria, rotura prematura de membranas y cerclaje. • Anaerobios más comunes son Peptostreptococcus and Bacteroides . El Clostridium perfringens (gangrena gaseosa) es muy raro.

  24. ANTIMICROBIANOS • Administracion de antibioticos intravenosos de amplio espectro es recommendada en el lapso de una hora de sospecha de la sepsis severa con o sin sospecha de shock septico. • Si sepsis del tracto genital es sospechada se debe iniciar una combinación de ATB con alta dosis y de amplio espectro.

  25. ELECCION DE ANTIBIOTICOS

  26. MONITOREO FETAL • En caso crítico el nacimiento debe ser considerado si esto beneficia a la madre o al feto. El momento y la vía del parto debe ser realizada por un obstetra experimentado y discutido con la madre. • Si parto pretérmino es previsto se debe administrar corticoides para maduración pulmonar. • Intraparto se debe realizar MEFI continuo.

  27. MONITOREO FETAL (continuación) • Cambios en la cardiotocografía en la línea de base, variabilidad o desaceleraciones podría asociarse a hipotensión, hipoxia y acidemia. • Anestesia epidural/espinal debería ser evitada en paciente con sepsis se debe utilizar anestesia general.

  28. Potenciales indicaciones maternas para el nacimiento • Infección intrauterina • Coagulación Intravascular Diseminada • Falla hepática o renal • Función cardiopulmonar comprometida por el tamaño uterino o líquido peritoneal, o ambos • Síndrome compartamental • Polihidramnios Embarazo Múltiple • Distress Respiratorio Severo del Adulto • Barotrauma • Arresto Cardiopulmonar

  29. Potenciales indicaciones fetales para el nacimiento • Muerte Fetal Intrauterina • Edad Gestacional asociada con una morbi-mortalidad neonatal baja • Flujo ausente o reverso de la arteria umbilical y del ducto venoso

  30. Conducta obstétrica • Verificar indicación de terminación del embarazo. • En parto vaginal: asistir el periodo expulsivo. • Si cesárea: se debe proceder con anestesia general.

  31. PROFILAXIS • Cuando una madre tiene Estreptococo del grupo A en el periparto, el neonatólogo debe ser informado para la profilaxis al bebe. • Contactos domiciliarios de la paciente con este patógenos deben recibir vigilancia médica. • Trabajadores de salud que han sido expuestos a secreciones respiratorias deben recibir antibióticoprofilaxis.

  32. Indicadores de pronóstico de mala evolución en el shock séptico • Retraso en el diagnóstico inicial • Proceso pre-existente de enfermedad debilitante • Mala respuesta a la resucitación masiva de líquidos intravenosos • Gasto cardíaco bajo • Reducción de la extracción de oxígeno • Lactato sérico alto (superior a 4 mmol/L) • Síndrome de disfunción orgánica múltiple

  33. Gracias por su atención Jorgehuatuco1@hotmail.com

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