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FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES

FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES. Dr. O. Guzmán Ruiz Medicina Interna Febrero 2013. Generalidades. Relación entre los niveles de lípidos y el riesgo de Cardiopatía Coronaria (CC) Los pacientes con CC claramente se benefician de tratamiento hipolipemiante (estatinas)

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FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES

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  1. FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES Dr. O. Guzmán Ruiz Medicina Interna Febrero 2013

  2. Generalidades • Relación entre los niveles de lípidos y el riesgo de Cardiopatía Coronaria (CC) • Los pacientes con CC claramente se benefician de tratamiento hipolipemiante (estatinas) • En los pacientes sin CC el tratamiento depende del riesgo de enfermedad coronaria

  3. Otros factores de riesgo para CC • Tabaco • Hipertensión Arterial • Obesidad • Diabetes

  4. Etiología e impacto del tratamiento • Causas: • Estilo de vida: falta de ejercicio, exceso de Ac. Grasos saturados en la dieta • Defecto genético del metabolismo de las lipoproteínas • Ambos • Impacto del tratamiento • Cambios de estilo de vida y fármacos disminuyen un 30-40% la mortalidad • Produce regresión de la placa de ateroma • Toma INDEFINIDA

  5. Fármacos disponibles • Inhibidores de la HMG-CoA Reductasa (ESTATINAS) • Atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pitavastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina • Fibratos • Gemfibrozilo, Fenofibrato • Ácido Nicotínico/Laropiprant • Inhibidores de la absorción de colesterol: • Ezetimiba • Secuestradores de los ácidos biliares • Colesevelam, colestipol, colesteramina • Ácidos grasos Omega 3 • Ácidos docosahexaenoico y eicosapentaenoico

  6. Fisiopatología • En plasma se componen principalmente de lipoproteínas (lípidos+apolipoproteína) • Por orden de aterogenicidad: • LDL>VLDL>Quilomicrones>HDL • El riesgo de CC se relaciona con: • Niveles de colesterol total y LDL • Los niveles de HDL son PROTECTORES • Objetivo: disminución de niveles de LDL

  7. Opciones de tratamiento para la hipercolesterolemia • Cambio de estilo de vida: • Vida activa, ejercicio, disminución de peso • Pequeño descenso de LDL y aumento de HDL • Niveles LDL>160 mg/dL +2 FRCV:HTA, Diabetes, Tabaquismo o Antecedentes familiares de CC precoz • Tratamiento farmacológico • Objetivo LDL <100 mg/dL o en casos seleccionados <70 mg/dL

  8. Objetivos control hipercolesterolemia

  9. Objetivos de tratamiento para la hipertrigliceridemia • Tienen asociación independiente con mayor riesgo de CC • Dieta y ejercicio • Tratamiento farmacológico: Ácido Nicotínico y fibratos

  10. Inhibidores de la HMG-CoA reductasa (ESTATINAS) • Reducen los niveles de LDL • Reduccion demostrada de eventos coronarios y muertes por CC • Pacientes afectos de CC con o SIN hiperlipidemia • Varones con hiperlipidemia y SIN CC conocida • Pacientes con niveles medios de Colesterol total y LDL y SIN CC conocida • De primera elección y más eficaces • Inhiben el primer paso enzimático de la síntesis del colesterol • Efectos biológicos: • Estabilizan las placas de ateroma • Mejoría funcional del endotelio • Inhiben la formación de trombos plaquetarios • Acción aintiinflamatoria • Posología: un comprimido al día (distintos tipos y presentaciones)

  11. Estatinas: fármacos y potencia • Análogos de HMG • Rosuvastatina: • Atorvastatina: • Pitavastatina • Simvastatina: Lactona → Hidrólisis • Pravastatina: Activa • Lovastatina: Lactona → Hidrólisis • Fluvastatina: Activa

  12. Estatinas: Mecanismo de acción

  13. Estatinas: Usos terapéuticos • Todo tipo de hiperlipidemias • Los homocigotos para hipercolesterolemia familiar carecen de receptores de LDL Eficacia reducida • Un 25% de pacientes tratados sufren eventos coronarios. • Usar en combiación con: • Dieta • Ejercicio • Fármacos adicionales

  14. Estatinas: Farmacocinética • Pravastatina y fluvastatina: • Absorción oral 100% aprox. • Activas per se • Lovastatina y simvastatina: • Absorción oral 30-50% • Precisan hidrólisis para ser activadas • Acción primaria en el hígado • Excreción biliar, heces y parcialmente por orina • Vida media: 1,5 y 2 horas

  15. Características de estatinas

  16. Estatinas: Efectos adversos • HIGADO • Alteración bioquímica de la función hepática • Normalización tras la suspensión del fármaco • TEJIDO MUSCULAR • Elevación de la CPK • Raro: miopatía y rabdomiolisis • Favorece: I. Renal, ciclosporina, itraconazol, eritromicina, gemfibrozilo o Ác. Nicotínico • INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS • Warfarina • CONTRAINDICACIONES • Embarazadas o mujeres en lactancia • Niños o adolescentes

  17. Ácido Nicotínico • Puede reducir entre un 10-20% los niveles de LDL • La sustancia MÁS eficaz para elevar el HDL • Puede usarse en combinación con las estatinas • Presentaciones y posología: • Ácido nicotínico comp. 100 mg cada 8 horas • Ácido nicotínico+Laropiprant 1 comp al día y en 4 semanas progresar a 2 comprimidos juntos

  18. Ác. Nicotínico: Mecanismo de acción • Inhibición de la lipolisis en el tejido adiposo • Reducción de la síntesis hepática de TGL, necesario para la producción de VLDL • Se reducen los niveles de LDL • Elevación de HDL • Puede contribuir a contrarrestar algunas disfunciones endoteliales

  19. Ác. Nicotínico: Usos terapéuticos • Reducción de Colesterol y TGL • Útil en hiperlipemias familiares • Hipercolesterolemias graves (tratamiento combinado) • El principio activo más eficaz para la elevación de HDL (indicación más habitual) • Administración oral • Conversión a nicotinamida que se incorpora al cofactor dinucleótido nicotinamida adenina (NAD+) • Excreción urinaria Ác. Nicotínico: Farmacocinética

  20. Ác. Nicotínico. Efectos adversos • Intensa rubefacción cutánea y acaloramiento desagradable • La administración de AAS disminuye el efecto • Lapiroprant y formulaciones de acción prolongada • Náuseas y dolor abdominal • Inhibición de secreción tubular de ácido úrico • Contraindicado: • Disfunción hepática importante • Ulcera péptica activa

  21. Fibratos: Gemfibrozilo y fenofibrato • Derivados del ácido fíbrico • TGL y HDL • Fenofibrato: eficacia mayor • Posología: • Fenofibrato: 145-250 mg al día con comidas • Gemfibrozilo: • 600 mg cada 12 horas tomados antes del desayuno y cena • 900 mg antes de la cena • Máximo 1500 mg/día

  22. Fibratos: Mecanismo de acción

  23. Fibratos: Usos terapéuticos • Principalmente en hipertrigliceridemias • Muy útiles en hiperlipemia tipo III (disbetalipoproteinemia, acumulación de IDLs) • Usar en no respondedores a tratamiento en: • Hipertrigliceridemia tipo IV (VLDL) • Hipertrigliceridemia tipo V (VLDL y Quilomicrones) • Absorción completa tras administración oral • Amplia distribución (unidos a Albúmina) • Extensa biotrasformación y excreción por la orina Fibratos: Farmacocinética

  24. Fibratos: Efectos secundarios • DIGESTIVOS • Ligeros, disminuyen al continuar el tratamiento • LITIASIS BILIAR • Por aumento de excreción de colesterol por la bilis • TEJIDO MUSCULAR • Miositis • Más riesgo en I. Renal • Miopatía importante si combinación con estatina (lovastatina) • INTERACCIONES • Acción anticoagulante transitoria • Niveles de sulfoniulreas transitorio • CONTRAINDICACIONES • Seguridad desconocida en embarazadas o lactantes • No en patología grave hepática ni renal

  25. Resinas de fijación de ác. Biliares: mecanismo de acción

  26. Resinas: Usos terapéuticos • Colestiramina, Colestipol, Cosevelam • De elección para tratar Hiperlipemias tipo IIa y Iib • Efecto escaso para homocigotos IIa por carencia de receptores LDL funcionales • Colestiramina: alivia prurito por acumulación de ácidos biliares en pacientes con obstrucción biliar. • Tratamiento de la diarrea • Administración oral • Por su insolubilidad NO se absorben: Excreción 100% fecal • Posología • Colestiramina: 4 g 1-2 veces al día • Colestipol: 5g 1-2 veces al día Resinas: Farmacocinética

  27. Resinas: Efectos adversos • DIGESTIVOS • Estreñimiento, náuseas y flatulencia • TRASTORNOS DE LA ABSORCIÓN • absorción de vitaminas liposolubles a altas dosis (no cosevelam) • INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS • Interferencia en la absorción intestinal de tetraciclina, fenobarbital, digoxina, warfarina, pravastatina, fluvastatina, AAS y diuréticos tiazídicos • Tomar estos fármacos 1 ó 2h anteso 4 a 6 h después que la resina

  28. Inhibidores de la absorción de colesterol: Ezetimiba • Inhibición selectiva de la absorción intestinal de colesterol alimienticio y biliar • Disminuye los depósitos hepáticos de colesterol y aumenta la eliminación de la sangre • 17% los niveles de LDL, 7% de TGL y  HDL en un 1,3%. • Metabolismo principal en I. Delgado e hígado (glucoronoconjugación), posterior excreción biliar y renal • Semivida 22h • Escasa repercusión en la absorción de vitaminas liposolubles • Contraindicación en I. Hepática moderada o grave

  29. Tratamiento combinado • Necesidad frecuente • Hiperlipidemia tipo II: • Ác. Nicotínico y resina (colestiramina) • Reducción de LDL: • Estatina y resina • Estatina dosis baja + ezetimiba

  30. Resumen de características

  31. Hiperlipidemia Aspectos clínicos: Recomendaciones ATP III Manejo de efectos secundarios de las estatinas

  32. ATP III: Una Guía de Práctica Clínica • GPC: AdultTreatment Panel III, NationalCholesterolEducationPromgram • Basada en las observaciones epidemiológicas que muestran la relación entre los niveles de colesterol y el riesgo coronario • Un metanálisis de 38 estudios mostró que una reducción del colesterol del 10% supone: • Mortalidad por enfermedad cardíaca: ⬇15% • Mortalidad global: ⬇11% • Las recomendaciones se basan en el nivel de LDL y la coexistencia de CC y el número añadido de Factores de Riesgo Vascular (FRCV)

  33. Paso 1: diagnosticar

  34. Paso 2: Identificar CC o equivalentes • Diabetes Mellitus • Enfermedad de arteria carótida sintomática • Enfermedad arterial periférica • Aneurisma de aorta abdominal • I. Renal (creatinina >1,5 mg/dL ó CCr <60 ml/min Varios FRCV confieren un riesgo de CC >20%

  35. Paso 3: Identificar FRCV • Tabaquismo • Hipertensión arterial • Colesterol HDL bajo (<40 mg/dL) • Historia familiar de CC prematura (parentesco primer grado varones <55 años, mujeres <65) • Edad: varones >45 años, mujeres >55 años HDL>60 mg/dL cuenta como FRCV “negativo”

  36. Paso 4: Cálculo del riesgo vascular • Si ≥2 FRCV distintos de LDL en paciente sin CC o equivalente: • Calcular riesgo de CC a 10 años (calculadora/tabla) • hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp?usertype=prof • 0 ó 1 FRCV se asume riesgo <10%

  37. Paso 5: Determinar el objetivo de LDL

  38. Caso clínico 1 Varón de 35 años con dislipemia, sin otros factores de riesgo vascular

  39. SIMVASTATINA 10 mg/ día

  40. Sin tratamiento

  41. Caso clínico 2 Varón de 40 años con dislipemia, sin otros factores de riesgo vascular

  42. Simvastatina10 mg/día

  43. Simvastatina10 mg/día

  44. Simvastatina10 mg/día

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