现场流行病学调查思路

1. 现场流行病学调查思路 卫生部疾控局现场流行病学 案例与分析编委会 20061212

2. 内容介绍 • 对象： • 有现场流行病学基础的专业人员 • 时间： • 2小时 • 内容： • 概念：现场流行病学、不明原因疾病：病因；暴发 • 不明原因疾病暴发调查处理原则 • 目的 • 进一步体会现场流行病学调查思路

3. 什么是现场流行病学？ • 流行病学+现场？ • 流行病学+疾病控制？ • 流行病学中与现场工作有关的方法学？ • 新学科？ • 过去我们的工作属于现场流行病学吗？ • 流行病学内部包括现场吗？

4. 何谓现场流行病学？ • 现场流行病学 • 流行病学应用于疾病预防控制实践 • 同时汲取其他相关学科理论和方法 • 而逐渐形成和发展起来的交叉学科 • 现场流行病学研究内容 • 疾病暴发等突发公共卫生事件的发现、报告、现场调查和控制工作全过程 • 涉及到描述、分析和实验流行病学、逻辑学、社会学、危机管理等方面

5. 现场流行病学（狭义） • 主要针对疾病流行、暴发等突发公共卫生事件的应对——监测、预测与调查控制 • 以突发公共卫生事件应急为主要目的 • 采用现代流行病学和其他学科的理论和方法 • 及时做出科学的调查结论，并采取有效的控制措施

6. 现场流行病学研究对象 • 突发：要解决的问题具有突发性，出乎预料 • 应急：必须尽快对问题做出正确反应 • 现场：必须亲赴现场解决问题 • 限制：调查深度可能受限（必须及时地采取措施） 群体性不明原因疾病 《现场流行病学》

7. 现场流行病学调查 • ——针对疾病（多见为传染病）的暴发或流行等突发性公共卫生事件展开的调查 • 根本目的： • 及时控制疫情蔓延或疾病发展 • 确定病因（包括传染源、传播途径、高危人群以及危险因素），以便及时采取针对性措施减轻危害、控制发展 调查论文或学术报告，更重要的是疾病控制的效果和防治对策建议 《流行病学词典》

8. 什么是病因？ • 病因——引起疾病的原因 • 病因是为控制疾病服务的 • 流行病学病因 • 病因概念 • 病因推断 • 病原学病因

9. 流行病学病因定义 • 美国约翰.霍普金斯大学流行病学教授Lilienfeld • 那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降 • 哈佛大学MacMahon: • 流行病学的实际目的是发现能够预防控制疾病的联系，因而因果关联可以定义为：事件或特征类别之间的一种关联，改变某一类别（X）的频率或特性，就会引起另一类别（Y）的频率或特性的改变，这样X就是Y的原因。 • 危险因素：使疾病发生的概率即危险升高的因素 • 概率论因果观

10. 直接导致机体疾病的致病因子 生物的 细菌 病毒 寄生虫 阮毒体 等 化学的 物理的 气象、地理、水质、大气污染、电离辐射、噪音、振动 社会心理的 社会/人口、经济、家庭、习惯、兴趣、教育文化、医疗保健、职业、政治、宗教、风俗等 病原学病因

11. 寻找病因的指南 • 宿主病因 • 先天的基因、染色体、性别差异 • 后天的年龄、发育、营养状态、体格、行为类型、心理特征、获得性免疫、既往史 • 环境因素 • 生物的：病原体、感染动物、媒介昆虫、动植物 • 化学的：营养素、化学药品、微量元素、重金属 • 物理的：气象、地理、水质、大气污染、电离辐射、噪音、振动 • 社会的：社会/人口、经济、家庭、习惯、兴趣、教育文化、医疗保健、职业、政治、宗教、风俗等

12. 什么叫“不明原因疾病” • 不明原因疾病，是指短时间或者最初开始调查处理时原因不明的疾病 • 由于原因不明，诊断不清，往往以其主要症状表现或者综合征，称为 • 不明原因发热 • 不明原因腹泻 • 不明原因肺炎 • 不明原因脑炎 • 不明原因肾炎等

13. 不明原因疾病 • 不明原因 • 致病的病原体不明 • 病毒 • 细菌 • …… • 引起疾病发生、流行的因素不明 • 群体性、社会性、公众性 • 疾病或健康相关事件，也是社会事件

14. 不明原因 • 肺炎： • 不明原因肺炎； • 原因待查肺炎； • 发热肺炎查因病例 • 腹泻： • 不明原因食物中毒； • 感染性腹泻（肠道传染病）； • 食源性疾病

15. 载体 ？ 宿主？ 院感 控制 果子狸？ 传染源 灭鼠 啮齿类？ 医院 野味 市场 传播途径? (干燥粪便?) 饲养 人类 飞沫传染（近距离） 人类 销售 运输 屠宰 制作烹调 四早：早发现 早报告 早隔离 早治疗 ？ 交叉感染 基因重组 交叉感染 基因重组 严 格 管 理 野 生 动 物 疫苗等 隐性感染人群传播？ 环境污染、宿主扩散？

16. 病因判断的标准 • 关联的时间顺序 • 关联的强度 • OR或RR • 剂量-反应关系 • 暴露与疾病的分布一致性 • 关联的可重复性 • 关联的合理性 • 终止效应 • 关联的“特异性” • 关联的时间顺序 • 关联的强度 • 关联的可重复性 • 关联的合理性 • 终止效应

17. 如何判断病原？ • Henle-Koch原则 • 在相应疾病患者中总能检出该病原体（必要病因） • 在其他疾病的患者中不能检出该病原体（充分病因） • 能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病 • 能从患该病动物中分离到相同病原体

18. 如何判断病原？ • 实际工作中，要确定一起突发事件的致病原： • 从一定量的病人中分离到该种病原体 • 大多数病人感染发病后能产生针对该病原的抗体 • 用该病原作为病因能较好的解释该病的临床学、流行病学特点（合理性），可以解释大部分病例 • 分析检测结果： • 综合 • 临床、流行病、检验 • 对照 • 比较

19. 实验室检测的作用 在突发事件调查处理中 快速准确的实验室检测 参考 确诊 进一步分析

20. SARS的病因是什么？ • 流行病学病因？ • 病原学病因？ • 感染性肺炎的致病原： • 包括细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、军团菌等）、支原体、衣原体、病毒（流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等）、真菌 • 早期，及时排除了肺鼠疫、肺炭疽、钩端螺旋体病、汉坦病毒肺综合征、流感或禽流感等 • 病因假设：禽流感、衣原体、副粘病毒、冠状病毒等 • 2003年4月16日，WHO的实验室网络研究结果表明SARS-CoV符合Henle-Koch条件

21. 不明原因传染病病原检测思路 • 排除法 • 直接查找 • 常用的病原学检测方法 • 细菌涂片镜检 • 电镜直接观察病原形态、鉴定 • 病毒、细菌分离培养鉴定 • 抗原检测，如免疫荧光、PCR • 血清学抗体检测

22. 病原学假设思路 • 先常规 • 再少见 • 然后——新发

23. 病原学病因与流行病学病因 • 都重要 • 但流行病学病因更重要。对于突发事件、不明原因疾病流行，即使暂时不清楚其病原，弄清流行病学病因也能有效控制 • 控制疾病发展 • 预防疾病再次发生 • 弄清不明原因疾病的病原需要时间 • 在清楚霍乱的病原体是霍乱弧菌前很久，已经知道病人粪便污染水源、食物，可导致霍乱流行，已可以采取有效措施控制该病 • 退伍军人病流行后1年多才确定军团菌是其病原 • 发现艾滋病病人后2年多才发现HIV是其病原

24. 什么是群体性不明原因疾病？ ？？

25. 事件A • 2005年7月11日 • 四川省资阳市某区CDC接到资阳市第三人民医院报告： • 收治1例疑似流行性出血热病人，流行病学不支持，请调查、核实 • 区CDC当日至医院调查采集血样，7月12日送血样至四川省CDC检测 • 7月12日下午 • 区CDC接到资阳市第三人民医院报告： • 再次收治1例疑似流行性出血热病人，病危 • 实施调查过程中，第2例病人死亡

26. 事件A • 医院回顾调查显示： • 近半月来，市三院共收治4例类似病例，其中2例死亡，1例不详（自动离院），1例在治疗中 • 病例均有进食或接触不明原因死亡病死猪、羊肉史 • 症状体征： • 首发症状为高热、乏力等流感样症状，伴恶心、呕吐 • 进而出现低血压、晕厥、休克症状，伴面部、上臂、胸部淤斑； • 临床检验：白细胞进行性增加、血小板进行性减少、尿蛋白增高

27. 问题？ • 这是一起传染病暴发？ • 是否需要作进一步调查？ • 如何调查？

28. 事件A • 2005年，四川的“猪链球菌病”（至8月20日） • 截止8月4日12时，四川 • 累计204例，死亡38例 • 资阳、内江、成都等12个市，37个县(市、区) • 131个乡镇(街道)，195个村(居委会) • 平均每个乡镇有1.6个病例，平均每个村1个病例。 • 6月下旬开始，7月16日起增多，22日高峰 • 7月28日下降，8月4日以后，无新发 • 至8月20日，已治愈出院146例，现住院病例20例，病情稳定，无新发 • 累计病死生猪647头 • 发生在资阳、内江、成都、绵阳、自贡、泸州、 南充、德阳等8个地市、21个县市区 • 88个乡镇、149个村 • 8月7日至8月20日，己连续13天无生猪新发病例。

29. 事件B • YL县 • 某省著名风景区所在地，NX族聚居地 • 2005年11月1日9:19 时，YL县CDC接到YL县人民医院报告 • YL县人民医院收治的一例住院肺炎病人发生死亡，因该病例病情进展很快，病因不明，请求调查

30. 事件B • 如果当时是您接到该报告，您觉得这是一件“大事”？

31. 两个事件的共同点(1) • 突发 • 面对的问题具有突发性，什么时候都可能发生，难以预测，不可“琢磨” • 群体性 • 涉及不是特定个体，而是不特定人群，具有公共性 • 未知数多 • 来龙去脉不清楚 • 危害程度和社会后果心中无数 • 没有现成的应对措施 • 未知容易引起公众恐惧 • 未知涉及技术层面，社会方面，政治层面

32. 两个事件的共同点(2) • 危害 • 已经或可能对健康、生命、社会造成很大危害 • 不小心可能造成星火燎原，铸成大错 • 轻者 • 中毒、患病 • 对健康的长期影响 • 死亡 • 重者 • 公众不安和焦虑情绪 • 诉讼和赔偿 • 对经济的打击 • 社会稳定 • 国家安全

33. 事件的共同点(3) • 应急 • 必须尽快对事件做出正确反应 • 在信息不完整的情况下 • 必须亲自或派得力人员赴现场解决问题 • 卫生部门、政府及其他部门 • 政府重视、媒体关注、公众关心

34. 什么是群体性不明原因疾病？ 上面两个故事中的事件 就是 群体性不明原因疾病暴发

35. 群体性不明原因疾病的特征 • 突发 要解决的问题出乎预料 • 应急 必须立即作出正确反应 • 现场 必须亲赴现场解决问题 • 限制 调查深度可能受限

36. 不明原因疾病暴发的特征 • 暴发初期： • 临床医师不熟悉，不清楚诊断治疗方法 • 预防医生不熟悉，预防控制措施不精确 • 行政官员不熟悉，预防控制策略不正确 • 公众得不到可靠的信息支持，容易造成恐慌

37. 群体性不明原因疾病？ • 短时间内 • 某个相对集中的区域内 • 同时或相继出现具有相同临床表现的多位患者，呈现一定的聚集性 • 暂时原因不清楚的疾病 • 新发传染病、中毒、恐怖事件， • 或由已（未）知因素引起的用常规手段难以诊断，用现有知识暂无法解释的健康事件

38. 群体性不明原因疾病＝暴发 • 某一个地区在特定人群中某一时期内出现比预期数量多的不明原因的病例 或 • 两个或更多的相互联系的同样的不明原因疾病的病例

39. 群体性不明原因疾病＝突发公共卫生事件 不同寻常的事件 新问题 监测不力 控制不力 突发公共卫生事件

40. 群体性不明原因疾病应急技术

41. 突发公共卫生事件流行过程 首例 发病 首例 就诊 流行病学确认 开始 应急 报告 检测 采样 控制机会

42. 首例 发病 首例 就诊 流行病学预警/确认 开始 应对 检测 结果 采样 潜在的病例预防 流行病学预警和确认在应对中的作用

43. 现场流行病学调查目的 • 通过现场调查，及时找到并采取有效的措施，以防止事件发展 • 控制疾病进一步蔓延 • 预防类似疾病暴发 • 探索病因，获得更多关于疾病的信息 • 加强或建立疾病监测系统 • 提供现场流行病学培训机会

44. 现场流行病学调查原则 • 控制优先原则 • 实事求是原则 • 现场调查与实验室结合的原则

45. 暴发调查处理 不唯上 不唯书 不尚经验 不怕说错话

46. 暴发调查的步骤——8步 • 核实暴发和诊断 • 病例定义 • 核实并确定病例 • 描述性资料的收集 • 建立假设 • 开展专题研究，分析、检验并验证假设 • 执行控制措施 • 交流，包括暴发调查报告

47. 简单的流行病学方法 描述 假设 分析 临床与实验室检验 复杂的不明原因疾病 易感人群 危险因素和暴露因素 传播方式 环境决定因素 致病因子 基本思路

48. 现场实际与科学性 • 最大限度的科学性 • 调查目的、设计、结论和建议 • 现场限制条件、社会压力和工作责任 • 协调各种利益冲突 • 能力和认识的局限性

49. 建立假设并验证假设 • 假设包括 • 危险因素来源、传播的方式和载体、引起疾病的特殊暴露因素、高危人群 • 假设特征 • 合理性、被调查中的事实所支持、能够解释大多数的病例 • 现场的观察、开放的思维、请教相关领域的专家

50. Who? When? Where? What? 描述流行病学 Why? 分析流行病学 How to react? 流行病学－实践 面对突如其来的公共卫生事件最需要的是及时准确的信息！