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Bipolarité et Toxicomanie

Bipolarité et Toxicomanie. « Toxicomanie et Psychiatrie », le 19/11/2009 Dr N. Werner Service de psychiatrie - CHU de Nancy. Plan. Définitions Quelques chiffres Quels liens entre trouble bipolaire (TBP) et toxicomanie ? Comment dépister le trouble bipolaire chez un patient toxicomane?

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Bipolarité et Toxicomanie

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Presentation Transcript

  1. Bipolarité et Toxicomanie « Toxicomanie et Psychiatrie », le 19/11/2009 Dr N. Werner Service de psychiatrie - CHU de Nancy

  2. Plan • Définitions • Quelques chiffres • Quels liens entre trouble bipolaire (TBP) et toxicomanie ? • Comment dépister le trouble bipolaire chez un patient toxicomane? • Comment traiter cette commorbidité? • Conclusion

  3. Définitions • Comorbidité: association, dans un temps donné, d’au moins deux troubles distincts • Toxicomanie, dépendance, abus • Trouble bipolaire : dépression, manie, euthymie

  4. Quelques chiffres (1) • Prévalence à vie du TBP: 1% à 2% • Prévalence des drogues

  5. Quelques chiffres (2) • Forte prévalence de la toxicomanie dans les TBP • Plus forte association du TBP à la dépendance qu’à l’abus de substance (sévérité de la toxicomanie associée au TBP)

  6. Quelques chiffres (3) • TBP: pathologie psychiatrique la plus fortement associée aux troubles liés aux substances (TBP I > TBP II, dépression unipolaire) (NESARC)

  7. Liens entre trouble bipolaire et toxicomanie (1)

  8. Liens entre trouble bipolaire et toxicomanie (2)

  9. Liens entre trouble bipolaire et toxicomanie (3)

  10. TBP primaire / addiction secondaire (1) • Un peu moins de la moitié des cas • TBP plus précoce que TBP isolé (13,5 ans versus 23 ans) • Evolution du TBP plus sévère

  11. TBP primaire / addiction secondaire (3) Hypothèse neurobiologique • Neurotoxicité des épisodes thymiques sur les structures limbiques (amygdale, hippocampe) - taille des ventricules cérébraux (Strakowski, 2002) - taille des structures limbiques adjacentes (Gorwood, 2005) Hypothèse: atteinte fonctionnelle des structures limbiques entrainant une vulnérabilité aux addictions

  12. TBP primaire / addiction secondaire (2)Hypothèse clinique:Automédication/Autorégulation • Cocaïne et stimulants - effet antidépresseur: élévation de l’humeur, lutte contre le RPM (Freud, 1884) - prolongation et renforcement des symptômes maniaques (Weiss et coll, 1984) (dimension hédonique: toute puissance, énergie décuplée, rapidité intélectuelle) • Opiacés et dépresseurs du SNC - lutte contre les éléments dysphoriques, irritabilité, anxiété liés à l’(hypo)manie (Weiss et coll, 1984) - interaction système de récompense et axe hypothalamo hypophysaire • Weiss et coll. (2004): 45 patients bipolaires déclarant avoir commencé leur consommation à cause des symptôme thymiques (dépression (78%), tachypsychie (58%)): 67% évoque une amélioration d’au moins un symptôme suite à leur consommation Toxicomanie régulatrice de l’humeur

  13. TBP primaire / addiction secondaire (3) Hypothèse psychodynamique • Miroir brisé d’Olivenstein: théorie narcissique de la toxicomanie • TBP: - 6ième cause de handicap (OMS) - un épisode thymique tous les deux ans (durée 4 à 12 mois) (De Zélicourt, 2003) - divorces (44,8 % versus 18,4 %) (Coryell et coll, 1993) - chômage (51 %) (Romans et coll, 1992) désocialisation, difficultés identitaires (manie, dépression, euthymie?), destructuration, autodévalorisation toxicomanie réparatrice

  14. Liens entre trouble bipolaire et toxicomanie (4)

  15. Addiction primaire / TBP secondaire (1) • Un peu plus de la moitié des cas • Début du TBP plus tardif (27 ans versus 23 ans) (Strakowski, 1998) • TBP moins sévère (Strakowski, 2005)

  16. Addiction primaire / TBP secondaire (2) Facteurs environnementaux Vulnérabilité génétique (polygénique) Manifestation clinique du TBP • TBP: maladie à hérédité complexe

  17. Addiction primaire / TBP secondaire (3)Toxicomanie: stress environnemental • Importance de la régularité des rythmes sociaux pour la stabilité du TBP (sommeil,repas,activitésquotidiennes) - évènements de vie stressants perturbant les rythmes sociaux déclencheurs d’épisodes thymiques (Malkoff-Schwartz, 2000) - une nuit d’insomnie potentiel déclencheur d’une phase maniaque (Wehr, 1992) vulnérabilité liée aux rythmes anarchiques induits par la toxicomanie (anorexie, troubles du sommeil, perte des activités)

  18. Addiction primaire / TBP secondaire (4) Toxicomanie: stress environnemental • Activation du système de stress - effets directs des drogues - les situations de craving - les situations de sevrage . des neuromédiateurs excitateurs du SNC (glutamate, activité des canaux calciques) (Myrick, 2004) . des neuromédiateurs inhibiteurs du SNC (GABA) (Cowen et Nutt, 1982) instabilité de l’humeur, anxiété, troubles du sommeil

  19. Addiction primaire / TBP secondaire (5) Toxicomanie: stress environnemental • Neurotoxicité du cortisol: lésions hippocampique(Gorwood, 2005)

  20. Addiction primaire / TBP secondaireImpact de la toxicomanie sur le TBP • Cycles rapides plus fréquents (kindling, hypersensibilité aux drogues) (Schneck et coll, 2004) • Augmentation du risque de virage maniaque sous antidépresseur • Suicide et actes criminels augmentés (impulsivité augmentée) (Harris et coll, 1997; Cameron et Quanbeck, 2004) • Mauvaise observance médicamenteuse - insight défaillant (Keck et coll, 1997) - rythmes sociaux anarchiques - effets secondaires physiques liés à l’interaction drogue/médicament

  21. Liens entre trouble bipolaire et toxicomanie (5)

  22. Vulnérabilités communes (1) Comorbidités communes: troubles anxieux, personnalité borderline, Tempérament cyclothymique Vulnérabilités communes Dimensions communes: Impulsivité, réactivité émotionnelle

  23. Vulnérabilités communes (2):Impulsivité • Impulsivité-trait (BIS) (Swann et coll, 2001, 2004 ; Moeller et coll, 2001) TBP (euthymie) + Toxicomanie TBP Euthymie Toxicomanie Pop Gale

  24. Vulnérabilités communes (3): Tempérament cyclothymique (Perugi et Akiskal, 2002)

  25. Vulnérabilités communes (4): Hyperréactivité émotionnelle (Henry, 2003) • Réactivité émotionnelle: capacité à ressentir les émotions • Echelle de mesure: MAThyS • Etude de l’intensité de l’humeur (variable quantitative) plutôt que sa tonalité (variable qualitative) • Hyperréactivité émotionnelle dans les TBP (manie, certaines dépressions, euthymie) • Corrélation avec les troubles anxieux et les prises de toxiques hyperréactivité émotionnelle instabilité émotionnelle / tempérament cyclothymique TBP grave / comorbidités

  26. Comment dépister un TBP chez un toxicomane? • Critères DSMIV • Difficile: - symptômes superposables - pas de période sans prise de substance - patient euthymique: biais de remémoration - pas d’outils spécifiques - outils en cours d’évaluation pour l’alcool Symptômes du TBP précédent l’intoxication Symptômes de TBP durent > 4 semaines après intoxication ou sevrage Sévérité des symptômes disproportionnée par rapport à l’intoxication Recherche d’antécédents personnels ou familiaux de TBP

  27. Traitement • Prise en charge intégrée • Traitement médicamenteux - peu d’études - drogues: lithium, alcool: divalproate (Singh et zarate, 2006) - selon les autres comorbidités • Psychoéducation

  28. Conclusion • Comorbidité fréquente • Interaction à double sens entre les deux troubles • Penser à rechercher la comorbidité • Bénéfice d’une prise en charge intégrée

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