Diabetes insuline

1. Diabetes insuline

2. Indeling: • Quiz • Hoe insuline behandeling regelen in praktijk? • Wanneer insuline behandeling starten? • Hoe insuline behandeling starten? • Welke insulines, hoe instellen? • Bijzondere situaties

3. Quizzzzzzzzzzzz

4. Welke van onderstaande personen is/was GEEN diabeet • Elvis Presley • Charles de Gaulle • Salvador Dali • Michael Gorbatsjov • Edison

5. Oh jee, een open vraag • Wat is de letterlijke vertaling van “Diabetes Mellitus” ?

6. En nog één • Waar komt de term insuline vandaan?

7. Juist/onjuist • Koorts en infectie geeft eerder een hyper dan een hypo?

8. Veruit de meeste insuline gebruikende patiënten moeten meerdere keren per dag insuline spuiten om hun glucosespiegels goed in te stellen.

9. De beslissing om met insuline te starten wordt genomen op basis van meerdere nuchtere glucose waardenjuist/onjuist

10. Patiënten die bij de diagnose een nuchtere bloedglucose van >15 mmol/l hebben is het beter direct met insuline te beginnen

11. Van een hyperglycaemie is sprake bij een bloedglucose >9mmol/l

12. Een gemiddelde tot grote huisartsenpost heeft ongeveer 4000 insuline gebruikers binnen zijn verzorgingsgebied?

13. Aanpassen van de gestarte insuline dosis gebeurt o.b.v. 4-punts pre-prandiale dagcurves

14. De benaderingsvraag • In welk jaar werd er voor het eerst een patiënt succesvol behandeld met insuline

15. Casus Mevrouw Schmidt, 62 jaar • Geen comorbiditeit • Maximale orale medicatie Bij controle: - geen klachten - voorlaatste nuchtere glucosewaarde 8,4 mol/l - huidige nuchtere glucosewaarde 9,3 mmol/l Indicatie voor insulinetherapie?

16. Vervolg casus • Géén goede glycemische instelling • Maximale orale medicatie • Goede levensverwachting  waarschijnlijk indicatie insulinetherapie  HbA1c-bepaling

17. Vervolg casus • HbA1c-percentage 72 • Nuchtere glucosewaarde 9,6 mmol/l  indicatie voor insulinetherapie

18. Dhr Dirks… • Dhr Dirks, 64 jr sinds 4 jaar DM2 • orale medicatie: • 3 dd 1000 mg metformine • 1 dd 6 mg glimepiride • simvastatine • Nuchtere glucose: 10 mmol/l • HbA1c: 67 • LDL 2.8 mmol/l • RR 135/90 mmHg

19. Welke consequenties heeft het starten van insuline voor de orale bloedglucoseverlagende medicatie van meneer Dirks?

20. Met welke soort insuline, welke dosering(en) en op welk tijdstip(pen) zou je bij meneer Dirks beginnen?

21. Wat moet altijd gecontroleerd worden voordat insulinetherapie gestart kan worden?

22. Stappen plan NHG standaard

23. Indicatie voor insuline therapie • streefwaarden voor de glykemische waarden niet gehaald worden. • Tijdelijk bij gebruik van corticosteroïden of tijdens een infectie.

24. Randvoorwaarden insuline therapie • Protocol aanwezig • Sluitend registratie- en afsprakensysteem • Afspraken met praktijkassistente / POH • Samenwerken met: • (eventueel) diabetesverpleegkundige • internist • diëtist • oogarts (artsenlaboratorium) • podotherapeut

25. Voorbereiding insuline therapie • Mogelijkheid insulinetherapie tijdig bespreken • Uitgebreide educatie vooraf essentieel, dus: • Verwijzing naar POH of diabetesverpleegkundige voor: • zelfcontrole • injectietechniek • handelen bij hypo’s • Verwijzing naar diëtist • Controle oogarts

26. Insuline therapie: hoe start je ermee?

27. Zelf glucose meten • Wat leg je uit • Wie durft??

28. Spuit instructies

29. Insuline therapie: wanneer welke? novorapid novomix actrapid mixtard levemir lantus

30. Insuline therapie: wanneer welke?

31. Starten combinatie therapie • orale antidiabetica continueren (behalve thiazolidinedionen) • 10 E NPH-insuline vóór ’t slapen • dagelijks controle glucosewaarde • per 2-3 dagen dosering aanpassen met 2-4 E

32. Instellen combinatietherapie Streefwaarden: • nuchtere glucosewaarden 4 – 7 mmol/l • postprandiale waarden < 10 mmol/l Indien glykemische instelling onvoldoende blijft:  door met metformine, stop thiazolidinedionen, stop/ verminder andere orale middelen én  start 2 dd NPH- of mix-insuline

33. Instellen combinatietherapie vervolg Start 2 dd NPH- of mix-insuline: • dosering 80% van eerdere avonddosering • 2/3 vóór ontbijt en 1/3 vóór avondeten • ochtenddosering aanpassen per 2-3 dagen met 2-4 E • streefwaarden nuchter 4-7 en postprandiaal < 10 mmol/l

34. Als stabiele situatie dan… • Nuchtere glucose 1x per 2 weken • Streef naar evenwicht en niet direct naar een scherpe regulatie • Gun de patiënt en jezelf de tijd

35. Bijwerkingen insulinetherapie: • Hypoglykemie • gewichtstoename

36. Belemmeringen: patiënt factoren • angst voor injecties, hypo’s, opname • angst voor verlies van controle • angst voor gevolgen in de beroepssfeer • gebrek aan motivatie • angst dat de ziekte in een ernstig stadium is beland

37. Belemmeringen: huisartsfactoren • gebrek aan motivatie • onvoldoende kennis en ervaring • onvoldoende overtuiging goede instelling haalbaar zonder insuline • angst voor hypoglykemie • onvoldoende ondersteuning • deel van de zorg door anderen geleverd

38. Terug naar meneer Dirks… • Welke instructies geef je meneer Dirks nu over zelfcontrole en wanneer spreek je hem weer? • Nuchtere glucose waarden: 8 mmol/l; 8,9 mmol/l; 8,2 mmol/l. Wat adviseer je?

39. Een week later… • Nuchtere glucosewaarden: 6.0-7.2 mmol/l • Wel onrustige nachten, veel transpireren, ‘s ochtends hoofdpijn. • Wat is hier aan de hand? • Hoe ga je dit in kaart brengen? • Wat adviseer je?

40. Enkele jaren later… • Meneer Diks gebruikt: • Metformine 3 dd 1000mg • Glimepiride 1 dd 6 mg • Glargine 1 dd 40 E • Hb1Ac > 53 • Wat nu? Wat kies je?

41. Als met een 4dd insulineregime een stabiele fase met een HbA1c < 53 (oud: 7%) bereikt is kan de regulatie gecontroleerd worden met eens per 3-6 maanden een HbA1c en eens per 2-4 weken een 4-puntsdagcurve. Juist/onjuist

42. Enkele maanden later… • Meneer Dirks is goed ingesteld met een 4dd regiem. Hij belt: hij is misselijk, heeft geen eetlust, 38,8 ºC rectaal, diarree en spierpijn. Hij wil advies over zijn insulineregime: moet hij de doseringen en/of spuittijden veranderen? • Wat vraag je hem?

43. In de situatie van meneer Dirks dreigt dehydratie door vochtverlies via de darmen (diarree), extra transpireren (door de koorts) en mogelijk via de nieren (bij een eventuele hyperglycemie). Juist/onjuist

44. Welke adviezen geef je nu aan meneer Dirks? Schrijf je hem iets voor, zo ja, wat? • Voedingsadviezen • Insuline adviezen: 2-4-6 regel • Direct contact opnemen

45. Direct contact opnemen indien: • Hij braakt • Hij hoge koorts (> 40ºC) krijgt • De diarree heftig wordt • Glucose niet onder controle te krijgen is (d.w.z. de glucose blijft < 4 of > 15 mmol/l) • Hij niet in staat is te drinken. • Hij of zijn vrouw onzeker zijn over hoe te handelen

46. Ontregelingen van glucose

47. Een schijnbare ontregeling van de glucose door een verkeerde meting, wat moet je checken? Verkeerde strips (serienummer klopt niet met de meter) Verlopen strips Meter staat op mg/dl i.p.v. op mmol/l Te weinig bloed op de strip Vuile meter Niet geijkte meter (de meter moet jaarlijks geijkt worden) Ongewassen handen onjuiste toediening van insuline: Kapotte insulinepen Verkeerde bediening van de insulinepen Insuline is niet goed geschud bij middellangwerkende NPH-insuline & mix-insuline Onregelmatige absorptie door lipodystrofie of spuitinfiltraten

49. Mogelijke oorzaken hypoglycemie • Te veel insuline • Onvoldoende of te laat eten, of tussendoortje vergeten • (Onvoorziene) extra lichaamsbeweging • Gebruik van alcohol (versterkt werking van insuline & remt glucose afgifte door de lever) • Te veel glucose verlagende tabletten • Geneesmiddelengebruik (o.a. aspirine)

50. Wat te doen bij hypoglycemie • Meet –zo mogelijk- de glucose • Bij glucose < 3,5 mmol/l of als de glucose niet te meten is: eet 15-20g koolhydraten, bv. 6 dextro’s of 4 suikerklontjes, evt. opgelost in water • Als er na 15-20 min nog hypoverschijnselen zijn: nog 3 dextro’s of 2 suikerklontjes nemen • Als de patiënt in het uur voor de hypo niet gegeten heeft: eet een belegde boterham of een paar biscuits (langzame koolhydraten) of (bij sufheid) vla of yoghurt. • De oorzaak (proberen te) achterhalen