Vyšetřovací metody v nefrologii

1. Vyšetřovací metody v nefrologii Eva Jančová

2. Vyšetřovací metody v nefrologii • I. Anamnéza a fyzikální vyšetření • II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami (biochemickými a mikroskopickými) • III. Zobrazovací metody • IV. Renální biopsie

3. Vyšetřovací metody v nefrologii • I. Anamnéza a fyzikální vyšetření • II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami (biochemickými a mikroskopickými) • III. Zobrazovací metody • IV. Renální biopsie

4. I. Anamnéza a fyzikální vyšetření • Anamnéza • Systémová onemocnění: • Arteriální hypertenze • Diabetes mellitus • Systémová onemocnění pojiva • Onemocnění ledvin: • hereditární nefropatie • analgetická nefropatie

5. I. Anamnéza a fyzikální vyšetření • Subjektivní stesky nemocného: • horečka s bolestmi v zádech (ak. pyelonefritida,..) • otoky (NS, artetiální hypertenze,...) • krev v moči (ak. GN, IgA nefropatie, sy tenkých basálních membrán,…) • bolesti v průběhu močových cest (litiasa, odloučení nekrotické papily u alanlgetické nefropatie,...) • změna objemu moči (polyurie či enuresis nocturna u dětí s DM,...) • poruchy vizu (arteriální hypertenze,Alportův syndrom) • intolerance slunečního záření (SLE) • ….

6. I. Anamnéza a fyzikální vyšetření • Fyzikální vyšetření • otoky • arteriální hypertenze • citlivost bederní krajiny a bolestivost v ureterálních bodech • foetor ex ore • šelest v epigastriu, perikardiální třecí šelest • zvětšení ledvin (jater) • vzhled kůže a tvar kloubů • bledost

7. Vyšetřovací metody v nefrologii • I. Anamnéza a fyzikální vyšetření • II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami (biochemickými a mikroskopickými) • III. Zobrazovací metody • IV. Renální biopsie

8. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Ledviny plní řadu funkcí: • glomerulární filtraci • reabsorbpci a sekreci v tubulech • koncentraci a diluci moče • acidifikaci moče • produkci hormonů

9. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Funkční vyšetření ledvin • glomerulární filtrace • koncentrační schopnost ledvin • renální vylučování iontů (Na, K, Ca,P, kyseliny močové, šťavelové, cystinu..) • renální vylučování všech osmoticky aktivních látek • acidifikační činnost ledvin

10. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Mezi všemi těmito funkcemi se jako nejdůležitější parametr fungujících ledvin jeví glomerulární filtrace. Ta představuje exkreční kapacitu ledvin, která koresponduje s funkční ledvinovou masou.

11. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • U chronických renálních onemocnění vyšetření ledvin umožňuje GF posoudit • k jak velkému zániku funkčního parenchymu došlo • při opakovaných funkčních vyšetřeních ve vhodných intervalech umožňuje posoudit rychlost progrese renálního onemocnění

12. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Glomerulární filtrace (GF) • její měření je založena na clearancové metodě • clearance: objem plazmy, který je za jednotku času očištěn • renální clearance: virtuální objem plazmy, který je v určitém časové jednotce ledvinami od sledované látky zcela očištěn

13. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Glomerulární filtrace (GF) • se může stanovit měřením vylučování a plazmatické koncentrace látky, která je: • volně filtrovatelná, tj. není vázána na plazmatické proteiny ani není zachycována ultrafiltračním sítem • není reabsorbována ani secernována tubulu • není metabolizována • není deponována v ledvinách • není toxická • neovlivňuje GF • pokud možno její stanovení v plazmě a moči je snadné

14. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Glomerulární filtrace-měření • za pomocí clearance inulinu nebo polyfruktosanu • za pomocí clearance kreatininu • izotopové metody • Glomerulární filtrace-odhad dle vzorců • pro dospělé (muž/žena) • pro děti

15. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Glomeruální filtrace-měření za pomocí clearance inulinu nebo polyfruktosanu • provedení: • jednorázová intravenózní aplikace (50mg/kg) PFS • odběr vzorku venózní krve obvykle v 30.,60. a 90.minutě • pokles plazmatických koncentrací probíhá v exponenciální závislosti na čase (po nanesení hodnot na semilogarimický papír dostáváme křivku) • podle sklonu křivky určíme obvykle graficky t1/2 • není nutný sběr moče!

16. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Měření GF pomocí PFS

17. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami Měření GF pomocí PFS

18. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • provedení: • hodnotu GF vypočítáme podle vzorce • D-množství podané látky, P0-hodnota virtuální plazmatické koncentrace v době, kdy byla látka podána-jde o extrapolovanou hodnotu přímky, pokles k času t=0

19. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Glomerulární filtrace (GF) se v praxi běžně stanovuje pomocí renální clearance kreatininu • Výhody: • s výjimkou nadměrného přívodu masa je hladina kreatininu v séru nezávislá na stravě a koreluje s GF • běžně stanovovaná látka v séru i moči

20. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Nevýhody: • kreatinin je vylučován i tubulární sekrecí. Množství kreatininu secernovaného tubuly roste s tíží renální insuficience • hodnoty kreatininu stoupají výrazněji nad horní hranici normy až při snížení GF o více jak 50%! • nutnost sběru moče

21. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Hodnotu GF (renální clearance) vypočítáme podle vzorce • U-močová koncentrace sledované látky (kreatininu), P- plazmatická koncentrace,V objem moči vytvořené za jednotku času (obvykle ml/24hod), T-doba sběru moče v sekundách (20x60x60=86 400s) • c ave: koncentrace ve stejných jednotkách!

22. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Hodnotu GF (renální clearance) vypočítáme podle vzorce • Příklad: • Objem moče:1,6l, čas sběru moče 24hod, kreatinin v séru 91mmol/l, kreatinin v moči 4,4mmol/l

23. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Glomerulární filtrace-měření za pomocí izotopových metod • Dynamická scintigrafie ledvin • princip:podání látky rychle se vylučující ledvinami, snímání sekvence obrazů jednotlivých fází koncentrace a vylučování radioindikátoru ledvinami • s 99mTc DTPA-dietylentriaminpentaoctová kyslina nebo s 123I OIH-ortojodhippuran • tvorba nefrografické křivky s možným odečtem • globální funkce ledvin • separovaná funkce ledvin vpravo, vlevo) • tranzitní funkce • časů a rychlostí vylučování

24. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Dynamická scintigrafie ledvin • premedikace ACE • detekce vasorenální příčiny hypertenzee (změny na nefrografické křivce :oploštění, opoždění vrcholu) • výhody: • nemocný nemusí spolupracovat (pediatrie, nespolupracující nemocný) • není potřeba sbírat moč

25. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Glomerulární filtrace odhad za pomocí vzorců • Pro dospělé: • u žen násobit koeficientem 0,8

26. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Glomerulární filtrace odhad za pomocí vzorců • Pro dospělé: • u žen násobit koeficientem 0,8 • Příklad: žena, výška 1,56m, váha 56kg, hladina kreatininu v séru 91umol/l, věk: 68let

27. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Pro děti: (Schwarc)

28. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Funkční vyšetření ledvin koncentrační schopnost ledvin • hlavní a nejčastější příčinou poruchy koncentrační schopnosti ledvin jsou tubulointersticiální patologické procesy, zvláště při jejich lokalizaci ve dřeni • tvorba moči o vysoké osmolalitě může být porušena i v pokud je GF ještě v mezích normy

29. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Klasický pokus: na dobu 36hodin je třeba zastavit příjem tekutin a potravin obsahujících hodně vody. Moč je sbíraná ve 4 hodinových intervalech. Zdraví jedinci • 15-30let: osmolalita moče>1000m0sm/kg H20 • 30-50 let osmolalita moče>900m0sm/kg H20 • 51-70let osmolalita moče>800m0sm/kg H20

30. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Adiuretinový test: noc bez příjmu tekutin, ráno je aplikováno intranasálně 10 mg Adiuretinu (analog vasopresinu). Moč je sbíraná ve 4 hodinových intervalech. • Zdraví jedinci • 15-50 let osmolalita moče>900m0sm/kg H20 • 51-80let osmolalita moče>750m0sm/kg H20

31. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Vyšetření moče • inspekce:zbarvení • jantarová moč s vysokou osmolalitou a vysokou specifickou hmotností-hypertonická moč (žíznění) • světlá moč s nízkou osmolalitou a nízkou specifickou hmotností-hypotonická moč (po zátěži vodou) • světlá moč s vysokou osmolalitou při glykosurii (polyurie při DM) • reakce moče (pH 4,8-7,6) • kyselá moč (acidosa, strava bohatá na maso) • alkalická moč (infekce moč.cest, vegetariánská dieta, dlouhé stání moče)

32. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Vyšetření moče Proteinurie (>150mgbílkoviny /24hod) • Mikroalbuminurie (vylučování albuminu 30-300mg/24hod nebo 20-200mg/l). Indikátor velmi časných změn glomerulární permeability (arteriální hypertenze, DM) • Stanovení proteinurie • tetstačnímiproužky (stanovují téměř vždy jen albumin!) • laboratorními metodami za použití biuretu a kysliny trichloroctové • elektrolytická analýza proteinurie (dle molekulární hmotnosti proteinu při elektroforéze) • glomerulární proteinurie • tubulární proteinurie • smíšená proteinurie • prerenální proteinurie • posterenální proteinurie

33. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • glomerulární (vysokomolekulární)proteinurie • selektivní (převážné vylučování albuminu a transferinu • neselektivní (vylučování IgG, albuminu,..) • tubulární proteinurie (b2mikroglobulin) • smíšená proteinurie • prerenální proteinurie (překročení kapacity filtrovatelných nízkomolekulárních bílkovin) • Bence-Jonesova proteinurie • myoglobinurie • hemoglobinurie • posterenální proteinurie

34. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Vyšetření moče glykosurie • nutno odlišit přítomnost jiných cukrů něž glukózy (idiopatická pentózurie-vylučování L-xylulózy, esenciální fruktozurie) • normální renální (minimální) práh pro glukózu je (8,9-10,0mmol/l) • glykosurie při překročení renálního prahu (tj při hyperglykemii při DM) • glykosurie při normoglykémii - „renální glykosurie“(u některých tubulárních poruch ledvin s poruchou resorpce glukózy v proximálním tubulu) • přechodná (intoxikace) • trvalá (součást složitějších tubulárních poruch-Fanconiho syndrom-nebo familiární AR renální izolovaná glykosurie)

35. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Vyšetření moče • Idiopatická pentózurie, dědičnost AR • nalezena jen u Židů, jejichž předkové pocházejí z východní Evropy.Častost výskytu u této skupiiny se odhaduje na 1:5 000. Onemocnění je způsobeno defektem L-xylulozodehydrogenázy. Vede k vylučování L-xylulózy v množstvá několika g/den. Glykémie i glykemická křivka jsou normální. Význam této odchylky spočívá hlavně v tom, abychom nesprávně nediagnostikovali DM

36. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Vyšetření moče • Esenciální fruktozurie, dědičnost AR • relativně neškodná metabolická porucha s výskytem 1:130 000. Enzymový defekt fruktokinázy. Protože fruktóza nefosforyluje, nemůže bát v játrech metabolizována . Po orálním přijetí fruktózy se proto zvýší hladina fruktózy na hodnoty 4-5x vyšší než u zdravých jedinců (až 5mmol/l). Značná část fruktózy se vyloučí močí a část se zužitkuje (pravděpodobně v tukové tkáni).

37. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Vyšetření moče • močového sedimentu • ve světelném mikroskopu (leukocyty, erytrocyty válce, epirtelie, krystaly, bakterie)- kvantitativní hodnocení dle Hamburgera, Addise • metodou fázového kontrastu (glomerulární x neglomerulární erytrocyturie)

38. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Kvantitativní hodnocení dle Addise: (12 nebo 24hod sběr moče) • 1-2mil ery/24hod • 1-4mil leuko/24hod • 100 000 válců/24hod • Kvantitativní hodnocení dle Hamburgera: (3hod sběr moče) • do 2000 ery/min • do 4000 leuko/min • 60-70 válců/min

39. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Hematurie • Vyšetření močového sedimentu fázovým kontrastem • glomerulární • neglomerulární • renální • z močových cest

40. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami A-dysmorfní erytrocty B-isomorfní erytrocyty C-akantocyty D-polymorfonukleáry E-lymfocyty F-eosinofil (šipka), mononukleáry

41. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Válce • jsou jediné elementy močového sedimentu, o kterých s jistotou víme, že pocházejí z ledvin-jde o odlitky tubulů • Hyalinní • Granulované (zrnité) • Erytrocytární • Leukocytární • Tukové

42. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami A-hyalinní válec B-jemně granulovaný válec C- voskový D- epitelový válec

43. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Krystaly • kalciumoxalátové • urátové • fosfátové • cystinové • ….

44. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami A-urátový krystal B-Ca-oxalátový (monohydrát) krystal C-Ca-oxalát (dihydrát) k. D-Ca-fosfát (deska) E-hranol Ca-fosfátu F-hranoly Ca-fosfátu různé velikosti G-cystinové krystaly H-cholesterol

45. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Bakterie • bakteriurie: k vyšetření se používá střední proud moče po očištění periuretrální oblasti • z infekce močových cest (IMC)je podezdřelý 2x po sobě zjištěný průkaz >105mikrobů/ml moče • nevýhoda: časté kontaminace • výhoda:screeningový test, jednoznačný výsledek u negativního nálezu

46. II.Vyšetření krve a moče laboratorními metodami A-bakterie-tyče B-bakterie-koky C-kandida (šipky: typické pupeny) D- Trichomonas vaginalis

47. II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami • Vyšetření krve • stanovení kreatininu, urey, iontů, KM, osmoticky aktivních látek, paraproteinu,... v séru • serologická vyšetření (HIV, HBV, HCV, lues) • imunologická vyšetření • ASLO (ak. GN) • dsDNA, ENA, C (SLE) • ANCA (WG, MPA, sy CH-S) • kryoglobulin

48. Vyšetřovací metody v nefrologii • I. Anamnéza a fyzikální vyšetření • II. Vyšetření krve a moče laboratorními metodami (biochemickými a mikroskopickými) • III. Zobrazovací metody • IV. Renální biopsie

49. III. Zobrazovací metody • Sonografické metody • Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní látky) • Scintigrafické metody • Nukleární magnetická rezonance

50. III. Zobrazovací metody • Sonografické metody • Rtg metody (s nebo bez použití kontrastní látky) • Scintigrafické metody • Nukleární magnetická rezonance