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Diagnostic précoce et schémas thérapeutiques

Diagnostic précoce et schémas thérapeutiques. Pr Albert FAYE Hôpital Robert Debré, Paris 8 e rencontres Nord-Sud 2013. Infection à VIH/SIDA dans le monde. ~712 nouvelles infections par jour = - 52% /2001 ~575 décès par jour = - 50% /2001. Déterminants de la baisse de la mortalité ?.

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Diagnostic précoce et schémas thérapeutiques

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  1. Diagnostic précoce et schémas thérapeutiques Pr Albert FAYE Hôpital Robert Debré, Paris 8e rencontres Nord-Sud 2013

  2. Infection à VIH/SIDA dans le monde ~712 nouvelles infections par jour = - 52% /2001 ~575 décès par jour = - 50% /2001

  3. Déterminants de la baisse de la mortalité ? Amélioration du dépistage précoce ? Impact des traitements et/ou stratégies Thérapeutiques ?

  4. Diagnostic précoce progrès et difficultés

  5. Des progrès techniques dans le diagnostic précoce • Test virologique <18 mois • Se > 95%, Sp > 98% • Apport du DBS +++ dans les tests virologiques • ARN, ADN, AgP24 US • Facilité de prélèvement, stockage • => accès possible des zones rurales au diagnostic précoce

  6. MEDIANE : 19 % IQR (6-39) Données 2012

  7. MEDIANE : 24 % IQR (7-40) Données 2012

  8. Recrutement Essai ANRS MONOD ANRS 12206 Accès au dépistage précoce à Ouagadougou en 2011 • En 2011, 71% d’opportunités manquées de dépistage précoce des enfants nés de mères infectées par le VIH • Parmi les 159 enfants infectés attendus en théorie, seuls 40/159 (25,2%) ont été identifiés, dont 83% ont été référencés pour une prise en charge via l’essai MONOD • Problèmes de délais de rendu des résultats aux familles, fréquemment supérieurs à plusieurs mois. Coulibaly, M. ADELF Bordeaux, Octobre 2013, PlosOne in press.

  9. Facilités de prélèvement et stockage du DBS Mais difficultés d’organisation logistique =>Délais dans le rendu des résultats +++ > 2 mois !

  10. Etude rétrospective de l’impact d’un « HUB Network system » Sur la rapidité du rendu et le cout de 876 DBS dans 616 centres

  11. Hub network system • Hub = structure de santé coordonant la collection des prélèvements dans un rayon de 40 km ( ̴ 30-40 centres de prélèvements) • Couverture du territoire du Hub par une moto • Tour des centres du Hub en une semaine (collection des DBS + retour des résultats)

  12. Gains du « Hub network » dans le délai du rendu des résultats

  13. Mais aussi… • Augmentation de la couverture du diagnostic précoce 36 à 51% • Diminution du cout de transport de 62% • Diminution du délai de rendu de 46% encore amélioré de 46% par des imprimantes SMS !

  14. Cascade du diagnostic précoce de l’infection VIH chez les nourrissons Enfants nés de mères VIH+ (n=1587) Tejiokem et al. Plos One, 2011 Non retour à la 1ère visite N=156 10% 0,5% Vus à la 1ère visite 1431 (89,7%) Test non fait N=8 Test VIH réalisé 1423 5% Résultat test VIH non retiré N=72 1,5% Retrait des résultats 1351 Retrait résultat > 6 mois N=20 Processus complet de dépistage 1331 (84 %) Processus incomplet de dépistage 256 (16 %)

  15. Facteurs associés au processus incomplet de diagnostic précoce • Site clinique • Niveau d’études de la mère • Communication du statut VIH entre partenaires • Existence d’un réfrigérateur fonctionnel • Nombre de visite prénatale • Terme de la grossesse • Poids de l’enfant à la naissance • Etat clinique de l’enfant la naissance

  16. Le « chemin critique » du dépistage TME ~2% D’après Kellerman and Essajee, PLos Med, 2010

  17. Ne pas oublier les nourrissons de « statuts inconnus »

  18. Proposition de tests VIH aux nourrissons de 6 à 26 semaines et à leurs mères (N ̴ 3000) dans 3 centres post-nataux ANRS 12165

  19. Acceptation du test pour le nourrisson Seulement 2% de pères venus faire le test RR d’acceptation = 6 chez mère VIH+ / statut VIH prénatal - ou inconnu

  20. En résumé • Acceptation modérée du test pour l’enfant => proposition de dépistage de tous les nourrissons peu efficace • Faible implication des pères • Nécessité de privilégier le dépistage prénatal en impliquant plus les pères dans les pays à prévalence faible du VIH

  21. Impact des stratégies thérapeutiques

  22. Diminution de 75% de la mortalité dans le bras traitement précoce

  23. 300 enfants Thaïlande et Cambodge CD4 15-24% • Age médian 6,4 ans - 26% âge < 3 ans • CD4 médian 19% • Randomisation TARV immédiat vs différé (CD4 < 15%)

  24. Survie sans SIDA (A) et délai de survenue d’un évenementou décès (B) Peu d’évenements SIDA Pas de différence entre les 2 groupes Problème de puissance…

  25. Evolution de la taille (A) et des CD4 (B) p=0,003 p<0,0001 Taille et CD4 significativement plus élevé dans le groupe traitement précoce

  26. Lopinavir/rtv > névirapine aussi chez les NON exposés à la NVP Violari et al,

  27. Nouvelles recommandations OMS en avance sur « l’evidence based medecine » Un choc de simplification !

  28. Un traitement doit être initié (1) • Chez tous les enfants < 5 ans quelque soit le stade clinique et les CD4 • Nourrissons diagnostiqués < 1 an • Recommandation forte, niveau de preuve modérée • Enfants âgés de 1-5 ans • Recommandation conditionnelle, très faible niveau de preuve !

  29. Un traitement doit être initié (2) • Chez tous les enfants ≥ 5 ans ayant des CD4 ≤ 500 quelque soit le stade clinique • CD4 ≤ 350 • Recommandation forte, niveau de preuve modérée • CD4 350-500 • Recommandation conditionnelle, très faible niveau de preuve !

  30. Un traitement doit être initié (3) • Chez tous les enfants OMS 3 ou 4 quelque soit le nombre de CD4 • Recommandation forte - niveau de preuve modérée • Chez tous les enfants ≤ 18 mois avec un diagnostic présomptif d’infection • Recommandation forte – faible niveau de preuve

  31. Justifications de la simplification … • Avantage programmatique et opérationnel • Amélioration de la couverture antirétrovirale des enfants • Amélioration du niveau de rétention • Harmonisation avec les critères adultes • Intérêt du critère âge uniquement si absence d’accès aux CD4

  32. Faisabilité du traitement précoce dans Pediacam TARV différé associé à : Enfants non suivis depuis la naissance – site clinique - délai entre l’annonce diagnostique et le bilan préthérapeutique Pas d’association avec : Les conditions socio-économiques

  33. Taux insuffisant de couverture ARV chez l’enfant en 2011 Une lueur d’espoir + 21% (34%) en 2012 mais toujours la moitié de la couverture adulte

  34. Conclusion • Grandes avancées sur le diagnostic précoce et les stratégies thérapeutiques • Mais persistance de difficultés majeures de passage à l’échelle • Importance de la recherche opérationnelle sur les aspects logistiques du diagnostic précoce et les freins à la diffusion des ARV chez l’enfant

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