TROUBLES DE L’HUMEUR

1. TROUBLES DE L’HUMEUR Symptomatologie Approches thérapeutiques O. Chatillon, Hôpital Sainte Anne

2. L’HUMEUR Généralités

3. L’HUMEUR « L’humeur est cette disposition affective fondamentale, riche de toutes les instances émotionnelles et instinctives, qui donne à chacun de nos états d’âme une tonalité agréable ou désagréable, oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur. » Jean Delay

4. L’HUMEUR • État dynamique, dont les variations sont physiologiques • Syn: moral, thymie, affects

5. TROUBLES DE L’HUMEUR • Fixation de l’humeur dans un état extrême : • Tristesse et douleur morale : dépression • Euphorie : manie • Aigu ou chronique

6. DOMAINES LIES À L’HUMEUR • Sthénie (état de forme) • Contenu des pensées • Psychomotricité • Conduites instinctuelles (sommeil, appétit, libido) • Anxiété • Dynamique émotionnelle

7. LA DEPRESSION Généralités

8. QUELQUES CHIFFRES • 1ère pathologie psychiatrique • 121 M de personnes dans le monde • 3 M en France • 1ère cause de handicap dans le monde • Rapport OMS 2004 • 2 femmes pour 1 homme • 5 à 25% de prévalence vie entière • Pathologie universelle

9. Définition • Trouble de l’humeur dominé par la tristesse et un ralentissement global de la psychomotricité. • Met en jeu le pronostic vital, principalement en raison du risque suicidaire.

10. Les causes? • Dépressions primaires / secondaires • Dépressions endogènes / psychogènes

11. Dépressions primaires • Hypothèses psychodynamiques • Psychanalytique • Cognitiviste • Hypothèses biologiques • Neurotransmission monoaminergique • Déséquilibre endocrinien • Prédisposition génétique • Hypothèses sociologiques • Facteurs prédisposants • Facteurs précipitants

12. Dépressions « primaires » Multiples hypothèses « Psychologiques » -Approche analytique -Approche cognitive « Biologiques » -Neurobiologie -Endocrinologie -Génétique « Sociologiques » Facteurs favorisants et facteurs précipitants e e e Multifactoriel

13. Dépressions « secondaires » • À un trouble psychiatrique +++ • À une pathologie organique • Maladies dépressogènes • Maladies déprimantes • À une prise de médicament ou de toxique

14. Dépressions secondaires à un autre trouble psychiatrique • Troubles anxieux (TAG, phobies…) • Psychoses (Schizophrénie…) • Troubles du sommeil • Troubles des conduites alimentaires (anorexie, boulimie…)

15. « Vraies » causes organiques de dépression • Maladies « dépressogènes » • Altèrent le fonctionnement cérébral et provoquent la dépression • Exemples: • Neuro: Parkinson, démences, SEP, tumeurs, AVC • Endocrino: hypothyroïdie, hypercorticismes • Certains cancers • Infectio: VIH, tuberculose…

16. « Fausses » causes organiques de dépression • Maladies « déprimantes » • Soit par le handicap chronique qu’elles imposent: • Cancers • Maladies cardiovasculaires • Handicaps verbaux et moteurs • Soit par leur caractère traumatisant: • Infarctus • Traumatismes…

17. « Vraies » et « fausses » dépressions organiques • « Vraies » dépressions organiques > le traitement de la dépression passe avant tout par le traitement de l’affection causale • « Fausses » dépressions organiques » > le traitement de l’affection causale ne suffit pas toujours

18. Causes toxiques de dépression • Anti-hypertenseurs +++ • Corticostéroïdes • L-Dopa

19. Endogène ou psychogène? ? PSYCHOGÈNE ENDOGÈNE

20. LE SYNDROME DEPRESSIF

21. Généralités • Humeur dépressive • Asthénie • Modification du contenu des pensées • Ralentissement psychomoteur • Troubles des conduites instinctuelles • Symptômes anxieux • ± Délire

22. Humeur dépressive • Tristesse intense, qualitativement singulière • envahit tous les champs de la vie mentale • peu accessible au raisonnement, au réconfort • entraîne une importante impotence fonctionnelle • Anhédonie : perte de la sensation de plaisir • Aboulie: perte d’initiative, absence d’envie • Au maximum, perte de l’élan vital (athymhormie) • Ennui, anesthésie affective, le patient étant hyporéactif aux stimuli agréables • ou au contraire, irritabilité, labilité émotionnelle, hyperthymie douloureuse (ou douleur morale) avec crises de larmes parfois inexplicables par le patient, et anxiogènes.

23. Asthénie • Fatigue et fatigabilité • Symptôme quasi-constant ++ • Caractéristiques dans la dépression : • Prédominance matinale • Amélioration vespérale

24. Modification du contenu de la pensée • Le passé : • reconstruction négative du passé • Le présent : • culpabilité exagérée, avec vécu d’indignité • autodépréciation  • L’avenir : • pessimisme, sensation d’avenir bouché • incurabilité :sentiment de ne pouvoir être guéri

25. Idées suicidaires • Facteur de gravité • Pas forcément synonymes de risque suicidaire • Intensité • Intentionnalité • Moyens • Projet

26. Ralentissement psychomoteur • Ralentissement psychique (Bradypsychie) • Troubles de l'attention et de la concentration, troubles mnésiques, menant à une indécision et une perplexité • Ruminations (piétinement de la pensée) • Bradyphémie : lenteur du discours • Prosodie monocorde : perte des intonations • Ralentissement moteur • Pauvreté gestuelle et mimique (hypomimie voire amimie) • Apragmatisme : perte d’initiative • Au final, diminutions des conduites élémentaires d’hygiène et d’alimentation (incurie), avec confinement au lit (clinophilie) • À l'extrême: Mutisme et Stupeur

27. Conduites instinctuelles • Appétit : anorexie (90%) ou hyperphagie (10%) • Sommeil : insomnie, typiquement à réveil précoce (90%) ou hypersomnie (10%) • Libido : baisse du désir sexuel

28. Symptômes anxieux • Très fréquents • Problèmes diagnostique entre : • Trouble anxieux déprimé • Dépression anxieuse

29. Délire • Pensée en contradiction avec le réel • Congruence à l’humeur • Ruine • Indignité • Culpabilité

30. Rappel • Humeur dépressive • Asthénie • Modification du contenu des pensées • Ralentissement psychomoteur • Troubles des conduites instinctuelles • Symptômes anxieux • ± Délire Aucun symptôme spécifique +++

31. Complications de la dépression • Conduites suicidaires • Addictions • Stupéfiants • Anxiolytiques ++ • Retentissement social et professionnel • Récidive • Évolution vers un trouble chronique de l’humeur

32. NOSOGRAPHIE

33. L’Episode Dépressif Majeur (EDM) • Rupture avec l’état antérieur, avec au moins 5 des symptômes suivants pendant au moins 2 semaines : • Humeur dépressive • Anhédonie • Altération du poids ou de l’appétit • Altération quotidienne du sommeil • Agitation / Ralentissement psychomoteur • Asthénie • Dévalorisation / Culpabilité • Troubles de concentration / Indécision • Idées / Projet / Tentative de Suicide

34. L’Episode Dépressif Majeur (EDM) • Cf prec. • Ne répondant pas aux critères de l’épisode mixte • Altération du fonctionnement social et / ou professionnel • Absence de cause toxique ou organique • En l’absence de deuil DSM IV-TR

35. L’Episode Dépressif Majeur (EDM) • Ne veut pas dire sévère, mais « dépression caractérisée » • Sévérité évaluées en fonction du nombre de symptômes et du retentissement: • Léger • Moyen • Sévère • Caractéristiques psychotiques

36. Nosographie de l’EDM • EDM isolé • Trouble dépressif récurrent • Trouble bipolaire • EDM survenant dans le cadre d’une maladie psychiatrique autre

37. Mélancolie • EDM très sévère, dont l’ensemble des symptômes sont exacerbés. • Risque suicidaire majeur • Caractéristiques remarquables « endogènes » • Au moins 1 des éléments suivants • Anhédonie généralisée • Aréactivité aux stimuli agréables • Et au moins 3 des éléments suivants • Humeur dépressive marquée • Prédominance matinale • Réveil matinal précoce • Anorexie ou perte de poids • Culpabilité excessive ou inappropriée • Réponse favorable au traitement médicamenteux.

38. Mélancolie: contexte • « Typus melancholicus » • Antécédents familiaux +++ • Très lié à la bipolarité, mais pas exclusivement

39. Mélancolie • Mélancolie stuporeuse • Mélancolie anxieuse • Mélancolie délirante URGENCE THÉRAPEUTIQUE

40. Syndrome de Cotard • Négation d’organe voire du corps • Damnation • Thème d’immortalité Jules Cotard (1840-1889)

41. Formes « mineures » de dépression • Episode dépressif mineur (< 15 jours) • Trouble dysthymique • Symptômes thymiques prédominants +++ • Durée longue > 2 ans • Dépressions récurrentes brêves

42. TRAITEMENTS (Principes)

43. Pronostic • EDM = 4 à 8 mois • Évolue le + svt vers la résolution spontanée. • Risques en l’absence de traitement • Conduites suicidaires +++ • Addictions (stupéfiants, mais surtout médicaments anxiolytiques) • Retentissement socioprofessionnel • Récidive • Évolution vers un trouble chronique de l’humeur

44. Pourquoi traiter? • Réduire la souffrance et l’incapacité • Diminuer le risque suicidaire • Réduire la durée de l’épisode • Objectif thérapeutique = GUÉRISON

45. Psychothérapies • Toujours indiquées • En fonction des caractéristiques de la dépression: • TCC • Analytique • Soutien • Seules: dépression légères à modérées

46. Antidépresseurs • Dans les dépressions modérées à sévères • ISRS (Prozac®, Floxyfral®, Seropram®) en 1ère intention. • IRSNA ou Tricycliques (Effexor®, Anafranil®) en 2de intention, ou dans les dépressions très sévères. • Après bilan, sous surveillanceTolérance des AD

47. Sismothérapie • Traitement d’urgence des mélancolies délirantes et stuporeuses • En 3ème ligne dans les dépressions sévères résistantes • Traitement le plus efficace (90%)

48. Photothérapie • Dans les dépressions à caractéristiques saisonnières.

49. Évolution sous traitement • Réponse: amélioration des symptômes à 50% • Rémission : disparition des symptômes à 95% • Guérison (rémission > 4 mois) • Rechute (avant la guérison) • Récidive (après la guérison) • 50% après un 1er épisode • 70% // 2ème épisode • 90% // 3ème épisode • Chronicité • Résistance • Virage

50. Quand hospitaliser? • Mélancolies • Dépressions sévères avec risque suicidaire élevé • Trouble somatiques associés • Mode de vie entretenant les troubles • Quand on sent que c’est mieux pour le patient +++