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1. La eficacia a largo plazo del tratamiento de los portadores del VIH puede ser superior a la observada en los ensayos clínicos Sterne JA, Hernán MA, Ledergerber B, Tilling K, Weber R, Sendi P, et al. Long-term effectiveness of potent antiretroviral therapy in preventing AIDS and death: a prospective cohort study. Lancet 2005; 366: 378-384.  AP al día[ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=114]

2. Antecedentes • El tratamiento estándar de los pacientes portadores del VIH se conoce como tratamiento antirretroviral altamente activo (highly active antirretroviral therapy-HAART). • Consiste en la combinación de dos inhibidores de la transcriptasa inversa y un inhibidor de la proteasa o un análogo no nucleótido. • Este tratamiento se adoptó después de la publicación de varios ensayos clínicos: • no fueron controlados con placebo (por motivos éticos) • de duraciones habitualmente inferiores a un año, cuando el tratamiento se está aplicando de por vida • utilizaron como criterios de evaluación principales algunas variables secundarias: recuentos de linfocitos CD4 y la carga viral.

3. Objetivos • Estimar la eficacia del HAART a largo plazo.

4. Diseño (1) • Estudio de cohortes (Swiss HIV Cohort Study). • Se incluyen continuamente los pacientes infectados por el VIH: • ≥ 16 años • examinados después de 1996, año en el que el HAART se introdujo en Suiza. • Criterios de exclusión: • Pacientes que murieron antes de 1996, • tenían un SIDA establecido, • estaban tomando un HAART previamente o • tratamiento previo incierto.

5. Diseño (2) • En función del tratamiento que recibían los pacientes se clasificaban como: • HAART, • tratamiento dual o • monoterapia.  • Variable principal de evaluación: muerte o progresión a SIDA (estadio C de los criterios del CDC de 1993).

6. Resultados (1) • Comparaciones: • HAART y ausencia de tratamiento: 2.161 personas • HAART y tratamiento dual (1.276 personas) • 192 pacientes aportaron datos para las dos comparaciones. • Mediana de seguimiento: 54 meses. • 400 (12%) murieron o progresaron a SIDA.

7. Resultados (2) • Factores asociados a una mayor tendencia a que se iniciase el HAART: • no ser UDVP, • contajes de linfocitos CD4 más bajos • carga viral elevada. • La eficacia del tratamiento fue: • 86% en comparación con la ausencia del tratamiento • casi el 50% en comparación con el tratamiento dual.

8. Resultados (3) Hazard ratios (HR) y ajustadas de muerte o progresión a SIDA global y en función de algunas variables.

9. Resultados (4) Hazard ratios (HR) y ajustadas de muerte o progresión a SIDA global y en función de algunas variables.

10. Conclusiones • El tratamiento HAART es eficaz. • Los resultados del estudio son consistentes con la reducción en los nuevos casos de SIDA que se dan en los países desarrollados.

11. Comentario (1) • El tratamiento estándar de los portadores del VIH es con 3 fármacos. • Esta pauta se adoptó después de la publicación de varios ensayos clínicos en los que se demostró que el tratamiento con 3 fármacos era superior al tratamiento con dos. • Sin embargo, se trataba de ensayos clínicos: • a corto plazo • con puntos finales secundarios, como la reducción de la carga viral y el aumento de los linfocitos CD4.

12. Comentario (2) • En metaanálisis posteriores se comprobó que este tratamiento también reducía la incidencia de eventos clínicos más importantes como la mortalidad o la progresión a SIDA. • Sin embargo, muchos de los estudios eran de duración no demasiado prolongada. • Este estudio ha permitido comprobar que los resultados del tratamiento triple mejoran a medida que se prolonga. • La eficacia observada en los ensayos clínicos puede ser una infraestimación de la real.

13. Comentario (3) • El único grupo en el que la eficacia es menor es el de los UDVP. Se desconocen los motivos: • peor adherencia al tratamiento? • mayor mortalidad por otras causas (sobredosis, muertes violentas, etc.)? • Sin embargo, es un estudio observacional: la asignación a los diferentes tratamientos puede haber estado influida por características de los pacientes que hayan podido influir en los resultados.