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Etudes sur la prise en charge des LAL de l’adulte à l’echelle nationale: Historique

RESULTATS THERAPEUTIQUES DU PROTOCOLE DES LEUCEMIES AIGUES LYMPHOBLASTIQUES DE L’ADULTE INSPIRE DU « GRALL» A PROPOS DE 20 CAS Sondes Hadiji, Moez Mdhaffar, Olfa Kassar, Amel Lakhal*, Hatem Bellaaj, Tarek Ben Othmen*, Moez Elloumi Service Hématologie, CHU Hédi Chaker Sfax *CNGMO Tunis.

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Etudes sur la prise en charge des LAL de l’adulte à l’echelle nationale: Historique

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Presentation Transcript

  1. RESULTATS THERAPEUTIQUES DU PROTOCOLE DES LEUCEMIES AIGUES LYMPHOBLASTIQUES DE L’ADULTE INSPIRE DU « GRALL» A PROPOS DE 20 CAS Sondes Hadiji, Moez Mdhaffar, Olfa Kassar, Amel Lakhal*, Hatem Bellaaj, Tarek Ben Othmen*, Moez Elloumi Service Hématologie, CHU Hédi Chaker Sfax *CNGMO Tunis

  2. Etudes sur la prise en charge des LAL de l’adulte à l’echelle nationale:Historique

  3. Congrès de la STH, Sousse AVRIL 2003 EVALUATION DES RESULTATS THERAPEUTIQUES ET PROPOSITION D’UN PROTOCOLE NATIONAL DE TRAITEMENT DES LAL DE L’ADULTE S. Hadiji, L. Torjemane ,H. Ben Abid, A. Laâtiri

  4. données recueillies en Avril 2003 • 4 services Hématologie: Service Hématologie, Hôpital Aziza Othmana, Tunis Centre national de greffe de moelle osseuse, Tunis Service Hématologie, Hôpital Farhat Hached, Sousse Service Hématologie, Hôpital Hédi Chaker, Sfax • Janvier 1997 – Décembre 2001: 84 patients âgés 17-55 ans • 32 patients EORTC (versions 58881 et 58951) • 52 patients LALA94

  5. Résultats EORTC • 32 patients: âge médian 19 ans 40% B, 53% T, 7% inclassable PH+: 9%, SNC+:3% • Taux RC: 90% • Taux Échec: 3% • Taux décès toxique induction: 7% • Décès toxique post RC: 2/22 du groupe RTE • SG (suivi médian de 33 mois): 62% • SSM: 63%, meilleure dans le groupe RM2 (71%)

  6. Résultats LALA94 • 52 patients:Age médian 33 ans 47% T et 47% B et 4% indifférenciée PH1: 16%, t(4,11): 3%, SNC+:5% • Taux RC: 77% • Taux Échec: 13% • Taux décès toxique: 9% • SG (suivi médian de 40 mois): 20% • SG: groupe CT 12,9% vs 44% groupe allo GMO (p:0,04)

  7. Résultats EORTC vs LALA94 (17-25 ans)

  8. Consensus de traitement des LAL adulte Établi en Avril 2003 LAL sujet 18-25 ans LAL sujet 25-55 ans

  9. Consensus: LAL du sujet 18 – 25 ans • Protocole pédiatrique EORTC meilleur DFS et SG de façon significative • Groupe RTE  Mortalité toxique  • Traitement selon RM2 semble donner les meilleurs résultats 18-20 ans  EORTC adapté selon groupe de risque 20-25 ans  EORTC groupe RM2 minimum et RTE

  10. Consensus: Traitement LAL adulte 25 – 55 ans (Inspiré du GRALL 2003)

  11. Induction commune • Préphase: J1 J8 • Dexaméthasone: J1 J14 ,J21  J28 • Oncovin: J8, J15, J22, J28 • DNR 45 mg/m²: J8,J9 et J15, J16 • Aspa 6000 U/m²: 6 jours à partir de J11 • 4 IT • GCSF à partir J17

  12. Consensus: adulte 25 – 55 ans Modèle pronostique et traitement (Avril 2003) • Risque Standard : - Aucun facteur de mauvais pronostic - Traitement schéma BFM like sans alloGMO en RC1 • Risque élevé : - Un seul facteur • LALB,GB> 30 000/mm3 • LALT,GB> 100 000/mm3 • LAL proB (BI), B commune (BII) • LAL T immature (TI ,II) • t (4,11) ou anomalie 11q23 • t (1,19), Hypo diploïdie, près triploïdie, Complexe ≥ 5 anomalies • Atteinte neuro-méningée • Corticorésistance (J8) • Chimiorésistance (Myéloramme J15 induction) • Absence de RC à J28 J35 - Consolidation selon des blocs intensifs et rotatifs, alloGMO en RC1 si âge < 40- 45ans et donneur génoidentique • Groupe PH+: - t(9,22) et/ou bcr-abl ( à partir de 2005) -Consolidation précoce Arac DI + Novantrône avant les blocs - Glivec en consolidation à partir de 2005-2006

  13. Congrès de la STH, Tozeur 2008 PRISE EN CHARGE DES LEUCEMIES AIGUES LYMPHOBLASTIQUES DE L’ADULTE EN TUNISIE: EVALUATION D’UN CONSENSUS DE TRAITEMENT ETABLI EN AVRIL 2003 S. Hadiji 1, H. Ben Abid2, T Ben Othmen3 Service Hématologie, Hôpital Hédi Chaker, Sfax Service Hématologie, Hôpital Aziza Othmana, Tunis Centre national de greffe de moelle osseuse, Tunis

  14. Protocole EORTC

  15. 28 patients :16 HAO, 12 HHC • Age: médian 21 ans, moyen 21ans, ext 18-28 ans • Taux GB: moyen 75 000/mm3, ext500- 400 000 • Phénotype: B 46% et T 54% • Caryotype: PH+: 1 patient (3,6%) t(4,11): 2 patients (7,1%) Normal: 14 patients (50%) Échec: 3 patients (10,7%) Autres: 6 patients (21,4%) • bcr-abl: fait 9 cas et négatif • Atteinte du SNC: 14,3% • Corticosensiblité: 68%

  16. Protocole EORTC • Résultats satisfaisants:SSE à 4 ans 56% SSM à 4 ans 67% • Groupe RM2: meilleurs résultats de façon significative en SSE et SSM Elargir ce protocole aux pts jusqu’à 30 ans

  17. Protocole adulte LAL PH+ incluses

  18. Protocole adulte (LAL PH+ incluses) • 45 patients:29 HAO, 16 HHC • Age: moyen 37 ans, médian 33 ans, ext 21-53 ans 27 pts âge < 40 ans (61%) • Comorbidité: 11 pts soit 24% Diabète 4 pts, HTA 2 pts, Hépatopathie 3 pts (2 hépatite B, 1 CBP)

  19. GB moyen: 78 000/mm3, ext 1200- 300 000 • Phénotype: B 60% T 37,8% Échec 2,2% • Maturité (EGIL):

  20. Corticosensibilité: 67% des patients • Chimiosensibilité (faite chez 35 patients): 48% • Groupes de risque:

  21. Résultats • Taux de RC après 1 cure: 64% après 2 cures: 69% • Échec: 9% • Décès toxique en induction: 27% • Décès toxique post RC: 2 patients 4% • Décès toxique: 31% • Décès toxique selon groupe de risque: PH+ 67% RE et RS 22% p=0,04 • Décès toxique selon phénotype: LAL B non PH+ 33% LAL T 11% p=0,26 • Rechutes: 29%, délai moyen 11,2 mois (1-31mois)

  22. Survies protocole adulte • SSE: - Résultats peu satisfaisants (SSE à 4 ans: 15%) - Morbidité et mortalité induction: surtout LAL PH+ - Résultats meilleurs de façon significative et indépendante dans les LAL T (SSE à 4 ans: 34%) et allogreffe (SSE à 3ans: 49%) • SSM: - Résultats satisfaisants (SSM à 4 ans 35%) - Meilleure de façon significative dans groupe corticosensible et allogreffe

  23. Proposition en nov 2008(inspiré du GRALL2003-2005) • Patients de 30 à 55 ans • Même stratification pronostique: RS (LAL T+++) sans aucun autre facteur RE PH+ • LAL non PH+: - Même schéma inspiré du GRALL 2003-2005 Bons résultats (Nicolas Boissel, congrès de la STH, Tozeur Nov 2008) - Allogreffe pour les patients RE avec âge jusqu’à 50 ans • Groupe PH+: - Décès toxiques en induction+++ - Disponibilité du Glivec: Changer: inspiré du GRAAPH 2005 - Induction allégée en CT: Dexa Oncovin Glivec - Consolidation: scéma HyperCVAD Glivec

  24. Résultats thérapeutiques des LAL PH- traités selon le protocole adulte inspiré du GRALL service d’hématologie de Sfax

  25. LAL adulte 30 – 55 ans Modèle pronostique • Risque Standard : - Aucun facteur de mauvais pronostic - Traitement schéma BFM like sans alloGMO en RC1 • Risque élevé : - Un seul facteur • LALB • LALT,GB> 100 000/mm3 • LAL T immature (TI ,II) • t (4,11) ou anomalie 11q23 • t (1,19), Hypo diploïdie, près triploïdie, Complexe ≥ 5 anomalies • Atteinte neuro-méningée • Corticorésistance (J8) • Chimiorésistance (Myéloramme J15 induction) • Absence de RC à J28 J35 • Groupe PH+: - t(9,22) et/ou bcr-abl +

  26. Traitement LAL adulte 30 – 55 ans Induction commune LAL PH- • Préphase: J1 J8 • Dexaméthasone: J1 J14 ,J21  J28 • Oncovin: J8, J15, J22, J28 • DNR 45 mg/m²: J8,J9 et J15, J16 • Endoxan 500mg/m2 J8 et J15 • Aspa 6000 U/m²: 6 jours à partir de J11 • 4 IT • GCSF à partir J17

  27. LAL adulte 30 – 55 ansConsolidation Induction IB B1(Arac-HD, Dexa,Aspa) B2 (MTX-HD, Oncovin, Aspa, 6MP) B3 (Endoxan, VP16, MTX-FD) Allo GMO B2 B3 Réinduction IIa, IIb,B1B2B3 RT (18 Gy) Entretien RS RE (6MP, End, Ara, 2IT) (MTX-HD, 6MP, 4IT) Intermédiaire IIA IIB RT Entretien (Dexa, Adria, Oncovin, Aspa 1IT) 30-45 ans et donneur B1 (6MP, End, Ara, 1IT) (18 Gy) (6MP, MTX-PO Oncovin, Dexa) • Groupe PH1: • - Induction: Déxa, Oncovin, Glivec ou Hyper CVAD Glivec • Consolidation: Hyper CVAD + Glivec • Allogreffe

  28. Résultats

  29. Sep 2003- Sep 2012 (9ans): 20 patients (au même temps 5 pts LAL PH+ non inclus dans cette étude) • Age: moyen 38 ans, médian 40 ans, ext 27-56 ans 15 pts âge < 40 ans • Comorbidité: 4 pts soit 20% Diabète 2 pts, HTA 1 pts, Hépatopathie 2 pts (1 hépatite B chronique, 1 indeterminée)

  30. GB moyen: 50 000/mm3, ext 560 et 335 000 • Phénotype:B 35% T 60% Échec 5% • Maturité (EGIL):

  31. Syndrome tumoral: 60% des patients • Atteinte méningée: 3 patients soit 15% • Caryotype:

  32. Corticosensibilité: 95% • Chimiosensibilité (faite chez 19 patients): 70% • Groupes de risque:

  33. Traitement d’induction • Dose asparaginase complète: 1 patient 45% des patients ont reçu ≤ 3 injections/6 • Toxicité majeure induction: 9 pts soit 45% EDC septique, infection à germe résistant: 4 pts Diabète: 7 pts Hépatopathie: 1 pts Thrombophlébite cérébrale: 1 pts Septicémie à Candida: 1 pt Pancréatite 1 pt

  34. Résultats thérapeutiques • Taux de RC: 85% • Échec: 10% • Décès toxique en induction: 5% • Typage HLA: 12 pts, donneur chez 8/12 • Allogreffe: 5/8 en RC1 ( 1 échec de RC, 1 rechute méningée et 1 allogreffe en RC2 groupe RS) • Décès toxique post RC: 2 patients 10% (1 gpe RS durant ttt entretien par aplasie fébrile et 1 cirrhose post hepatite C 5 ans après allo) • Décès toxique: 15% • Rechutes: 9 patients parmi 17 en RC soit 59%, délai moyen 11,2 mois (1-31mois)

  35. Date de point 31 Janvier 2013, recul moyen 4 ans 8 mois (ext de 5 à 109 mois) • 6 pts vivants: -2 encours de ttt - 4 en RC depuis plus 2 ans de la fin de ttt : 3 allogreffés: GVH, ostéonécrose 1 non allgreffé gpe RS • Analyse des survies: SG et SSE: 20 patients SSM: 17 pts en RC

  36. SSE à 5 ans 14% SG à 5 ans 14%

  37. SSM à 5 ans 40%

  38. Facteurs pronostiques • SSE: allogreffe p=0,014 • SG: allogreffe p= 0,012

  39. Facteurs pronostiques • SSM: Allogreffe avec p= 0,052

  40. Commentaires • Petite série: 20 pts • SSE et SG: Résultats non satisfaisants par rapport GRALL à cause échecs ( 15% ) et décès toxiques (15%) F Huguet, JCO 2009: 225 pts GRALL 2003 SSE et SG à 42 mois à 55% et 60% Mais: Age médian des pts 31 ans (notre série 40 ans) Résultats SSE et DFS nettement meilleurs pour les patients de moins de 45 ans • SSM satisfaisante à 40% Estimée 59% 42 mois GRALL2003 (F Huguet, JCO 2009) • Allogreffe améliore le pronostic mais toxicité

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