HEMORRAGIES DE LA DELIVRANCE

1. HEMORRAGIES DE LA DELIVRANCE Dr. Roland DESPRATS H�pital Paule de Viguier TOULOUSE Abrac PAU le 24 novembre 2006

2. DEFINITION Morts Maternelles : jusqu�� 42 jours apr�s Naissance En France : 8/100 000 Naissances Derri�re le Portugal et les Pays Nordiques�

3. HEMORRAGIES OBSTETRICALES Cause n�1 de mortalit� maternelle 24.5 % 71% mortalit� �vitable (enqu�te anglo-saxonne) 87 % mortalit� �vitable (enqu�te Mortalit� maternelle en France) Pronostic fonction de la qualit� de la prise en charge RESPONSABILITE MEDICALE +++

4. Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom Les morts maternelles en France 1990-92, Rapport du Comit� National d�Experts sur la Mortalit� Maternelle

5. PHYSIOLOGIE Pertes sanguines: Accouchement : <500mL C�sarienne : 500-1000mL H�morragie sur voie basse : 500-1000mL H�morragie sur C�sarienne : >1000mL H�morragie grave : >1500mL

7. Les 3 �tiologies les plus fr�quentes d�HPP 

8. HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE Atonie Ut�rine : 80% Multiparit�, HU �lev�e Placenta Praevia Globe V�sical Travail trop long ou trop rapide Chorioamniotite Halog�n�s, �-mim�tiques, MgSO4

9. HPP : �tiologies moins fr�quentes mais importantes Rupture ut�rine : � 1% sur ut�rus cicatriciel 1� sur ut�rus non cicatriciel (souvent plus s�v�re) Inversion ut�rine : tr�s rare (1 sur 5.000-10.000) souvent associ� � un �tat de choc disproportionn� �Embolie� amniotique : extr�mement rare, mais mortalit� �lev�e d�faillance cardiorespiratoire + coagulopathie + atonie ut�rine Placenta. praevia / accreta : incidence croissante circonstance la plus pr�dictive d�HPP grave 1�re cause d�hyst�rectomie d�h�mostase

10. HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE Pb de R�tention Ut�rine : 10% R�tention placentaire R�tention de caillots Placenta accreta Fibrome ut�rin, Ut�rus malform� Anomalies du tissu conjonctif

11. HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE Reste que 10% : Plaies des parties molles Thrombus Vaginal Inversion Ut�rine Troubles de Coagulation (HRP, Emb. Amniotique, mort F�tale IU)

12. HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE 30-50% des cas sans facteur de risque �vident (penser � une embolie amniotique) Tol�rance H�modynamique satisfaisante jusqu�� 1500 mL Une coagulopathie existe d�j� dans plus de 50% des cas

13. HEMORRAGIE DE LA DELIVRANCE TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX

15. LES OCYTOCIQUES ? Le mieux tol�r� : SYNTOCINON : > � 50 unit�s risque de r�tention hydrosod�e : effet ADH ? Le plus efficace : PROSTAGLANDINES : NALADOR Reste-t-il une place pour le METHERGIN ? Faut-il continuer � l�utiliser en raison des risques vasculaires ?

16. SYNTOCINON

17. SYNTOCINON : effets secondaires Digestif : Naus�es, vomissements, intoxication H2O Cardiovasculaires : trouble du rythme, hypotension art�rielle, tachycardie r�flexe. Si injection trop rapide possibilit� HTA. Neurologique : h�morragie sous arachno�dienne Urinaire : hypertonie ur�trale.

19. METHERGIN

20. METHERGIN : effets secondaires Cardiovasculaire : hypertension, bradycardie, douleurs angineuses, vasospasme p�riph�rique, augmentation de la PVC, accidents vasculaires c�r�braux. Respiratoire : dyspn�e, HTAP, Neurologique : vertiges, c�phal�es, convulsions Digestif : diarrh�es, vomissements, naus�es. D�collement de r�tine.

21. LES PROSTAGLANDINES CYTOTEC : 400 � 600 mg par voies rectale ou vaginale. Pas d�AMM car pharmacocin�tique mal connue NALADOR : respecter strictement les doses : - 3 � 8 ?/kg/mn au maximum 500 ? la premi�re heure, puis 500 ? les 4 heures suivantes en perfusion continue.

22. Misoprostol par voie rectale

23.  6028 accouchements (sur 2 ans)

24.  18.000 accouchements (sur 3 ans)

26. EFFETS SECONDAIRES Naus�es, vomissements, diarrh�e, spasmes abdominaux Bronchospasme, habituellement r�gressif sous traitement Convulsions d�crites apr�s utilisation de PGF en intra amniotique ou de sulprostone chez les �pileptiques Embolie amniotique Accidents cardio-vasculaire : collapsus, �d�me pulmonaire, troubles du rythme, spasmes coronariens, hypertension pulmonaire Rupture ut�rine Hyperthermie

27. Sulprostone (Nalador�) :mode d�administration 500 mg (1 ampoule) dans 50 ml : 1�re ampoule sur 1 h = 50 ml/h (8 mg/min) 2�me ampoule sur 5-6 h = 8-10 ml/h (1,5 mg/min) pas plus de 3 ampoules au total D�lai d��action < 5 min Maximum 10 min Dur�e d��action 45 min.

28. PROSTAGLANDINES

29. Isch�mie myocardique et HPP 55 patientes; h�pital Lariboisi�re; HPP > 1000 ml. Quasiment toutes les patientes avaient �t� trait�es par sulprostone. A l�admission: �tat de choc et malgr� les transfusions (44/55), taux d�h�moglobine moyen = 6,7 g/dl (5,5-7,7). Isch�mie myocardique chez: 28/55 (51%) taux �lev� de troponine cardiaque I 17/55 (31%) signes ECG ind�pendante de la quantit� totale de syntocinon ou de sulprostone utilis�es

30. CONTRE-INDICATIONS Asthme, Hypertension art�rielle s�v�re, Insuffisance cardiaque, Troubles du rythme,angor, Glaucome

31. Pr�server une oxyg�nation effective : ? apport d�O2 nasal ? intubation & ventilation d�s que n�cessaire Remplissage : cristallo�des et/ou collo�des (HEA) sans exc�s d�h�modilution Cat�cholamines � ? Limiter le remplissage vasculaire en attente d�une transfusion ; objectif PAM : 60-70 mmHg ? Contrecarrer les effets d�l�t�res des techniques d�anesth�sie et de la ventilation m�canique ? Id�alement : vasopresseurs que si remplissage ad�quat Antibioprophylaxie (24h)

32. HEMODYNAMIQUE ? VOLEMIE MACROMOLECULES HEA ALBUMINE seule macromol�cule utilisable chez la femme enceinte et peut �tre utilis�e aussi lorsqu�on d�passe 1 � 1,5 L de HEA apr�s la naissance. SANG PLASMA CRISTALLOIDES

35. An�mie CGR : maintenir Hb entre 7 et 10 g/dl si saignement actif pr�vention de l�hypothermie & de l�hypocalc�mie Troubles de l�h�mostase (CIVD/fibrinolyse): ? PFC : TP > 30% ? 10-15 ml/kg au d�part - d�lai d�cong�lation ? fibrinog�ne : controvers� (> 0,8 - 1,0 g/l) ? plaquettes (> 50,000) : 0,5 � 0,7 1011 / 7 kg quand disponible� Aprotinine ? (risque d�anaphylaxie) Antithrombine : non recommand�e (actuellement) H�parine : NON !! rFVIIa (NovoSeven�) : la nouvelle arme magique ?�

36. Bilan d�h�mostase Bilan d�h�mostase : si perturbation minimum � heure (1h10 en moyenne en pratique) Groupage : 45 mn RAI : 1 heure Produits sanguins : banque de sang +++ Acheminement : d�lais variables. En extr�me urgence groupe et ph�notype

37. HPP : organisation

38. REANIMATION Antithrombine III Aprotinine (Trasylol�) : 500000 U quand Temps de lyse des euglobulines < 30min Novo seven (FVII exog�ne)

39. Evaluation Quantit�s de PFC, fibrinog�ne non pr�cis�es Taux AT > 70% R�sultats Am�lioration clinique et biologique (plaquettes et TP) significative d�s le 1er jour Mais effectifs tr�s faibles Mortalit� nulle dans les 2 groupes CIVD: traitements sp�cifiques Antithrombine dans la CIVD h�morragiqueau cours de l�accouchement

40. CIVD: traitement par AT III

41. Successful Treatment of LifeThreatening Postpartum Hemorrhage With Recombinant Activated Factor VIIBouwmeester FW et al, Obstet Gynecol 2003;101:1174-6 Patiente nullipare de 30 ans Accouchement voie basse avec atonie ut�rine et lac�rations vaginales Choc h�morragique, CIVD Traitements usuels inefficaces incluant ut�rotoniques, ligatures des hypogastriques, hyst�rectomie subtotale, et transfusion massive Arr�t du saignement en 10 min apr�s administration de 60 �g.kg-1 de Novoseven� Aucun effet ind�sirable

43. HEMORRAGIES OBSTETRICALES TRAVAIL D�EQUIPE L�anesth�siste r�animateur stabilise temporairement l�h�modynamique et l�h�mostase, administre les ocytociques. La gu�rison d�finitive d�pend de : la rapidit� et la qualit� de la prise de d�cision obst�tricale.

44. ROLE DE L�OBSTETRICIEN Dans les 30 premi�res minutes, il doit avoir v�rifi� la vacuit� ut�rine (DA-RU) V�rifi� les parties molles (valves) V�rifi� l��tanch�it� de l��pisiotomie Evalu� la qualit� de la r�traction ut�rine (massage ut�rin) Mis en place une poche pour recueil de sang

48. HPP : 3�me �tape

49. EMBOLISATION Atonie Efficace � 95% En cas d��chec des ut�ro-toniques En l�absence de r�tention placentaire

50. EMBOLISATION Possible aussi pour les h�morragies : Apr�s c�sarienne Apr�s suture sur la fili�re vaginale. M�me si coagulopathie

52. HPP : organisation Action simultan�e, coordonn�e & multidisciplinaire : Obst�triciens & Anesth�sistes Radiologues Techniciens entra�n�s � la BDS & aux laboratoires �Manpower� N� de t�l�phone (liste sp�cifique) Protocoles th�rapeutiques �crits : ? pour gagner du temps ? pour �viter des omissions ? pour �viter les discordes

53. Conclusion

55. CONCLUSION Le pronostic vital est fonction de la rapidit� de la prise de d�cision et de la qualit� des gestes. L�anesth�siste doit �tre appel� d�s que le diagnostic est pos� et en m�me temps que l�obst�tricien. Il pourra alors pr�voir et organiser la r�animation. La majorit� des d�c�s sont imputables � un retard de la prise en charge.